某某醫(yī)院基本醫(yī)療保障管理制度

1、某某醫(yī)院基本醫(yī)療保障管理制度某某醫(yī)院基本醫(yī)療保障管理制度一. 目的為進(jìn)一步認(rèn)真貫徹落實(shí)國務(wù)院發(fā)布尖于建立城鎮(zhèn) 職工 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（國發(fā)199844號）.尖于開展 城鎮(zhèn)居 民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見（國發(fā)xx20號）等文件精神，根 據(jù)曲靖市勞動和社會保障局發(fā)尖于市本級醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用實(shí)行總 量控制定額結(jié)算管理的管理的意見（200339號），曲靖市委發(fā)曲靖市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法（試 行）（xx41號）等文件要求，不斷深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，完善我院基本 的醫(yī)療保障管理體系，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障體系在我院健康可持續(xù)發(fā) 展，特制訂本制度。二. 適用范圍城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

2、.新 型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)醫(yī)療救助農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障均 在此范 圍內(nèi)。三職責(zé)（一）醫(yī)療保障管理領(lǐng)導(dǎo)小組成員認(rèn)真履行職責(zé)，積極做好 基本 醫(yī)療保障管理工作，監(jiān)督科室人員嚴(yán)格執(zhí)行云南省醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目 錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意 見的通知及云南省非營利性醫(yī)療服務(wù)基準(zhǔn)價(jià)格“三個(gè)目錄”， 做好科內(nèi)醫(yī)保管理工作，為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)服務(wù)。（二）基本醫(yī)療保障管理辦公室成員認(rèn)真履行工作職責(zé)，嚴(yán) 格 執(zhí)行醫(yī)保政策，并做好醫(yī)保政策及法規(guī)的宣傳工作。加強(qiáng)院內(nèi)日常審 核，定期到科室抽查并考核醫(yī)保管理工作情況，每季度以書面形式將 考核結(jié)果及獎(jiǎng)懲情況在全院通報(bào)。（三）各臨床科室積極向患者介紹

3、基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患 者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療基本藥物和適宜技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行“三個(gè)目錄”，對基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目應(yīng)事先征 得參 ?；颊叩闹橥?，并簽定同意書，其費(fèi)用完全由患者自付。四管理規(guī)定（一）嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不準(zhǔn)分解收費(fèi)重復(fù)收費(fèi)，杜 絕錯(cuò)收漏收費(fèi)。（二）凡是采用不正當(dāng)手段（分解住院人次冒名頂替掛名住 院等）套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，一旦被審核抽查考核時(shí)發(fā)現(xiàn)所 扣的款 項(xiàng)全部由患者所在科室承擔(dān)，同時(shí)醫(yī)院對科室進(jìn)行相應(yīng)款項(xiàng)50%的處 罰并全院通報(bào)，情節(jié)惡劣的給予行政處罰。（三）按醫(yī)保屮心服務(wù)協(xié)議要求：住院參?；颊叱鲈汉笥捎谕?一疾病在15日內(nèi)重復(fù)住院的，其住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保屮心不

4、予結(jié)算，請 相尖科室嚴(yán)格把尖，如有特殊情況及時(shí)與醫(yī)保工作人員聯(lián)系，并向患 者做好解釋工作。（四）嚴(yán)禁出院帶藥及檢查治療費(fèi)，若患者要求帶藥和各種檢 查治療費(fèi)，請患者門診交費(fèi)，全額自負(fù)。（五）離休干部的住院診療，根據(jù)曲政發(fā)C2001J44號市人 民政府尖于印發(fā)曲靖市離休干部醫(yī)療保障實(shí)施辦法（試行）的通 知，實(shí)行在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)實(shí)報(bào)實(shí)銷。并請各科室嚴(yán)格按照“三 個(gè)目錄”合理檢查合理施治合理用藥。（六）醫(yī)保收費(fèi)結(jié)算人員必須認(rèn)真審查住院參保人員的有效證 件，以保證住院參保人員身份的真實(shí)性，杜絕冒名住院。做好醫(yī)保自 付與墊付費(fèi)用結(jié)算，及時(shí)收繳自付費(fèi)用，若出現(xiàn)錯(cuò)收漏收.所發(fā)生金 額由結(jié)算當(dāng)事人承擔(dān)?？剖?/p>

5、主管醫(yī)生及住院結(jié)算處必須督促患者在入 院7天內(nèi)到醫(yī)保屮心開具墊付證，如未認(rèn)真履行職責(zé)，造成后果的， 由相尖科室當(dāng)事人承擔(dān)。（七）信息管理部門要確保參保人員醫(yī)療費(fèi)用準(zhǔn)確及時(shí)的傳輸 到醫(yī)保屮心，及時(shí)解決網(wǎng)絡(luò)傳輸過程屮發(fā)生故障和技術(shù)問題。五管理辦法（一）對于各級醫(yī)保屮心對我院醫(yī)?；颊哔M(fèi)用審核考核督查發(fā) 現(xiàn)的違規(guī)扣款，被扣款項(xiàng)由相應(yīng)科室承擔(dān)。（二）院內(nèi)考核由財(cái)務(wù)處辦公室人員每月一次深入各科室進(jìn) 行 抽查與督導(dǎo)，考核結(jié)果納入績效考核評分。（三）對于年終各醫(yī)保屮心結(jié)算后的超總量費(fèi)用，醫(yī)院根據(jù) 每 年對各科室核定的人均費(fèi)用，由科室按一定比例承擔(dān)超總量被扣款（四）后附曲靖市第一人民醫(yī)院醫(yī)保管理考核細(xì)則。附件1

6、醫(yī)院基本醫(yī)療保障管理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)一.認(rèn)真貫徹全國有尖基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面的法律法規(guī)及規(guī)章希！! 度，制定本院加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的規(guī)章制度。二根據(jù)與我院發(fā)生業(yè)務(wù)往來的醫(yī)保屮心的管理細(xì)則，擬定下發(fā) 我院相尖的運(yùn)行流程及操作要求。三研究并確定醫(yī)院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作計(jì)劃和工作重點(diǎn),并負(fù)責(zé)組織實(shí)施和督導(dǎo)。四研究并確定醫(yī)院執(zhí)行市級醫(yī)?！翱偭靠刂贫~管理動態(tài) 管理超支分擔(dān)節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”方面的運(yùn)行方案及操作細(xì)則。五建立會議制度，定期研究協(xié)調(diào)和解決有矢基本醫(yī)療保險(xiǎn)方 面的問題。六.制定并實(shí)施醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的獎(jiǎng)懲制度。定期檢查督 促.指導(dǎo)各科室執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章及物價(jià)收費(fèi)行為，對違規(guī)行為按醫(yī) 院規(guī)定，進(jìn)行通報(bào)和獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。七.其他有矢基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面的重要事宜。附件2醫(yī)院基本醫(yī)療保障管理辦公室職責(zé) 一.在醫(yī)院基本醫(yī)療保障管理領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，在財(cái)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)下，保證醫(yī)院在基本醫(yī)療保保障管理工作屮準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)政策規(guī)定。二根據(jù)市醫(yī)保相尖部門的政策法規(guī)要求，制訂我院醫(yī)療保險(xiǎn) 管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度。按新政策要求，隨時(shí)調(diào)整相尖規(guī)定。三認(rèn)真貫徹執(zhí)上級主管部門下發(fā)的各項(xiàng)政策和管理規(guī)定。有 計(jì)劃有針對性的組織好各層次人員的培訓(xùn)工作。四.結(jié)合醫(yī)院總量控制，指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用 的 監(jiān)督審核管理。定期檢查相尖政策的落實(shí)和執(zhí)行情況。