護理常規(guī)模板

1、肝性腦病護理常規(guī)概念：肝性腦病過去稱肝昏迷，是嚴重肝病引起的，以代謝紊亂 為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合癥，其主要表現(xiàn)是意識障礙、 行為失常和昏迷。護理項目護理內(nèi)容評估要點1 .疾病誘發(fā)因素：上消化道出血、感染、高蛋白飲食、便秘等2 .性格、神志、精神狀態(tài)后無異常。3 .體征：撲翼樣震顫、皮膚黏膜有無黃染、出血點、腹壁靜脈曲張等4 .患者和家屬對有關(guān)肝性腦病知識的掌握。環(huán)境要求安置于搶救室，保持室內(nèi)安靜，謝絕探視，保持患者休息；室內(nèi)通風(fēng)1-2次/日，紫外線消毒2次/周。臥位護理舒適體位，昏睡昏迷期：平臥位頭偏向一側(cè) ，保持呼吸道通暢。飲食護理肝性腦病期間禁食蛋白質(zhì)飲食，應(yīng)配以高熱量、高維生

2、素的飲食；神志轉(zhuǎn)清后，逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)飲食，以植物蛋白為主；每天20克，每35天增加10克?；A(chǔ)護理按護理級別實施基礎(chǔ)護理項目，做到二短（頭發(fā)、胡 須、指甲）、六潔（頭發(fā)、口腔、皮膚、指甲、會陰、 床單位）?；杳云陂g1-2小時翻身扣背一次，給予減 壓措施，防止壓瘡和肺部感染。專科護理1注意觀察口服乳果糖的效果，觀察排便次數(shù)（每日23次，可達到減少腸道氨吸收的效果）。2觀察生命體征、遵醫(yī)囑記錄 24小時出入量。3生理鹽水500ml加食醋50100ml灌腸，禁用肥皂 水灌腸。安全問題1加床擋、約束帶和腕帶。2留陪床一人，告知家屬嚴密陪護。出院指導(dǎo)1、避免精神緊張、過度疲勞，保持心情愉快、情緒 穩(wěn)定2

3、以植物蛋白為主如豆腐，減少動物蛋白質(zhì)的攝 入如肉類，戒煙酒。3生活起居有規(guī)律，不從事重體 力勞動和長時間活動。4保持大便通暢。5按醫(yī)囑正 確服藥、定期復(fù)查。胃炎病人的護理常規(guī)概念：胃炎是指不同病因所致的胃粘膜炎癥，常伴有上皮損傷和細胞再生，是最常見的消化道疾病之一，分為急性和慢性兩大類型。護理項目護理內(nèi)容評估要點1有無胃病史，有無服用對胃后刺激的藥物。2有無惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀。3嘔吐物及排泄物的顏色、性質(zhì)、量，必要 時留取標本送檢。4注意腹痛的性質(zhì)、程度。環(huán)境要求安靜整潔，無障礙物，保持患者休息，定時開窗通風(fēng)。陪護1人臥位護理舒適體位，嘔吐患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸。飲食護理飲食宜富營養(yǎng)

4、，易于消化，少量多餐，避免食用辛辣、 生冷、油膩等刺激性食物，忌暴飲暴食，戒煙戒酒。注 意飲食衛(wèi)生，糾止不良的飲食習(xí)慣。輕者進流質(zhì)飲食， 重者禁食，遵醫(yī)囑補液?；A(chǔ)護理按護理級別實施基礎(chǔ)護理項目。根據(jù)病人需要協(xié)助翻身、 拍背、進食、大小便、洗臉、梳頭、洗腳、擦浴、更換 衣物、口腔護理、會陰護理、皮膚護理等。?？谱o理1指導(dǎo)病人體位改變時動作要慢，以免發(fā)生直立性低血壓。2制酸劑應(yīng)在飯后半小時至2小時服用，保護胃粘膜的藥物應(yīng)在餐前1小時服用。3觀察嘔吐物的性質(zhì)、量及 嘔吐次數(shù)。必要時遵醫(yī)囑給予止吐藥物。4靜脈給藥病人， 根據(jù)病情、年齡等情況調(diào)節(jié)滴速，保證入量。安全問無題1、病床周圍無障礙物2、留陪護

5、1人出院指導(dǎo)1保持良好的心理狀態(tài)，生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。2避免刺激性食物及飲料如濃茶、咖啡等，嗜酒病人囑具戒酒。3加強飲食衛(wèi)生和飲食營養(yǎng)，養(yǎng)成有規(guī)律的飲食習(xí)慣。4按時服約，如有不適及時就診。消化性潰瘍病人的護理常規(guī)概念：消化性潰瘍是指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍， 即胃潰 瘍和十二指腸潰瘍。因潰瘍的形成與胃酸、胃蛋白酶的消化作用有關(guān) 而得名，秋季和冬春之交是本病好發(fā)季節(jié)。護理項目護理內(nèi)容評估要點1上腹部疼痛：胃潰瘍疼痛常在進餐后 0.5-1小時出 現(xiàn)，持續(xù)1-2小時后逐漸緩解；十二指腸潰瘍疼痛為 饑餓疼，空腹或夜間疼。2有無腹肌緊張，板狀腹， 壓疼或反跳疼。3有無嘔血和黑便4有無反酸、曖氣、

6、 惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。4 了解飲食、生活習(xí)慣， 既往啟無潰瘍病史。環(huán)境要求保持室內(nèi)安靜，保持患者休息；定時開窗通風(fēng)臥位護理舒適體位。飲食護理1少食多餐，定時進餐，進餐時注意細嚼慢咽。2進營養(yǎng)豐富，易消化飲食。以面食為主，不習(xí)慣面食者 可用軟米飯或粥代替。牛奶最好選用脫脂牛奶，但不 宜多飲。避免食用刺激性強的食物，如生、冷、硬、 含粗纖維多的蔬菜和水果以及酒類、咖啡、濃茶、辛 辣英食物?；A(chǔ)護理按護理級別實施基礎(chǔ)護理項目。根據(jù)病人需要協(xié)助翻 身、拍背、進食、大小便、洗臉、梳頭、洗腳、擦 浴、更換衣物、口腔護理、會陰護理、皮膚護理等。?？谱o理1活動性潰瘍大便隱血實驗陽性病人臥床 1-2周；2

7、制酸藥應(yīng)在餐后半小時至2小時服用；抗膽堿能藥應(yīng) 在餐前一小時及睡前服用；胃復(fù)安、嗎丁咻應(yīng)在餐前 服用，片劑應(yīng)嚼碎后開水送服。3注意觀察藥物不良 反應(yīng)。安全問題1、病床周圍無障礙物2、留陪護1人出院指導(dǎo)1指導(dǎo)病人定時進餐，不宜過飽，避免進食辛辣、濃茶等刺激性食物和飲料。戒煙戒酒。2生活宜身心放 松，胸懷寬廣，保持樂觀主義精神，促進潰瘍愈合。3生活有規(guī)律，在秋冬或冬春氣候變化明顯的季節(jié)要注意保暖。4不隨意停藥，避免復(fù)發(fā)。5定期復(fù)查 如有疼痛持續(xù)不緩解、規(guī)律性消失、排黑便應(yīng)立即到門診檢查。上消化道出血病人的護理常規(guī)概念：上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道， 包括食管、胃、 十二指腸、胰、膽道病變引

8、起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病 變出血。護理項目護理內(nèi)容評估要點1特征表現(xiàn)：嘔血與黑便。2體征：頭暈、之力、心 率加快、血壓偏低、口渴、出冷汗。3失血性周圍循 環(huán)衰竭嚴重者呈休克狀態(tài)。4皮膚顏色及肢端溫度變 化。5觀察后無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、 惡心、腹脹、腸鳴音活躍等環(huán)境要求安置于搶救室，保持室內(nèi)安靜，謝絕探視，保證患者休息。室內(nèi)通風(fēng)1-2次/日，紫外線消毒2次/周。臥位護理取平臥位并將下肢抬高，嘔吐時頭偏一側(cè)，保持呼吸 道通暢。飲食護理出血活動期應(yīng)禁食水。出血停止后，6小時可進溫涼、 清淡無刺激流食。以后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺 激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過度到正常

9、飲食。基礎(chǔ)護理1按護理級別實施基礎(chǔ)護理項目。嘔血時，隨時做好口腔護理，保持口腔清潔。2經(jīng)常更換體位，避免局 部長期受壓。保持床單位平整清潔、干燥，無皺褶。3氧氣濕化瓶和蒸儲水24小時更換一次，保持氣流通 暢。?？谱o理1嚴密監(jiān)測病人神志、心率、血壓及呼吸的變化，必要時安置心電監(jiān)護。2準確記錄出入量。應(yīng)保持尿量30ml/h ,如病人出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼提示微循環(huán)灌注不足。3記錄病人嘔吐物、大便的顏色、性質(zhì)及量。4三腔兩囊管護理安全問題1、病床周圍無障礙物，加床擋。2、留陪護1人。3 加強宣教和病房巡視，防止病人跌傷和墜床。出院指導(dǎo)1幫助患者找出誘因，生活要有規(guī)律。注意勞逸結(jié)合

10、， 避免過度緊張，保持良好精神狀態(tài)。2食用易消化食 物，不用食用刺激性食物，忌暴飲暴食。3指導(dǎo)患者 或家屬掌握有關(guān)疾病的預(yù)防知識，如發(fā)現(xiàn)黑便或其他 出血征象應(yīng)及時就診。肝硬化病人護理常規(guī)概念：肝硬化是指一種由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病，臨床主要表現(xiàn)為：肝功能損害和門靜脈高壓，可有多系統(tǒng)受累,晚期出現(xiàn)消化道出血，肝性腦病、感染等并發(fā)癥。護理項目護理內(nèi)容評估要點1疾病誘發(fā)因素：病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸 蟲病等2體征：有無面色灰暗、黝黑。有無出現(xiàn)肝掌、 蜘蛛痣、下肢踝部水腫、黃疸。3有無出血及貧血。4 有無腹水。5有無精神神經(jīng)癥狀。環(huán)境要求保持室內(nèi)安靜，保持患者休息；定時開窗通風(fēng)。紫外

11、線消毒2次/周。臥位護理舒適體位，腹水患者取半坐臥位.飲食護理給予高熱量、高蛋白、高維生素，易消化飲食，適當(dāng) 限制動物脂肪。戒煙、酒，忌食粗糙、刺激性食物。肝性腦病患者宜食低蛋白飲食，有腹水者應(yīng)嚴格限制 水鈉攝入，給予低鹽或無鈉飲食?；A(chǔ)護理1按護理級別實施基礎(chǔ)護理項目。根據(jù)病人需要協(xié)助 翻身、拍背、進食、大小便、洗臉、梳頭、洗腳、 擦浴、更換衣物、口腔護理、會陰護理、皮膚護理等。2吸氧，氧氣濕化瓶和蒸儲水24小時更換一次，保持氣流通暢。專科護理1保持皮膚清潔，定時翻身，愕部、外陰、下肢水腫 應(yīng)用棉墊氣圈保護，預(yù)防褥瘡發(fā)生。有黃疸時可有皮 膚瘙癢，應(yīng)注意沐浴時水溫不宜過高，避免使用有9U 激性

12、的皂類和沐浴液。囑病人勿用手搔抓。 2觀察出 血及黃疸，注意有無牙齦出血、鼻出血，皮膚粘膜有 無出血點，紫瘢，黃染及尿色變化。3腹水護理：準 確記錄出入量，定時測腹圍、體重。記錄抽出腹水的 顏色、性質(zhì)及量安全問題1、病床周圍無障礙物，加床擋。2、留陪護1人。3 加強宣教和病房巡視，防止病人跌傷和墜床。出院指導(dǎo)1保持心情舒暢、情緒穩(wěn)定，保持足夠的睡眠時間，避免過勞。2不要擅自增減藥量或停藥。3注意飲食 衛(wèi)生，肝炎后肝硬化患者，不與他人共有餐具、洗漱 用品等。4規(guī)律用餐，嚴格戒酒，少食多餐。注意避 免粗纖維食物。5定期復(fù)診，及時就醫(yī)。原發(fā)性肝癌病人護理常規(guī)概念：原發(fā)性肝癌是指肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)

13、生的癌，為我國常見惡性腫瘤之一。死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位， 僅低于胃癌和食管癌護理項目護理內(nèi)容評估要點1癥狀：肝區(qū)疼痛、食欲減退，乏力，消瘦，肝大等2體征：肝腫大、脾腫大、腹腔積液，皮膚有無黃疸。3有無門脈高壓所致的出血現(xiàn)象，如腸嗚音情況、有 無黑便、嘔血、便潛血。4皮膚的完整性和病人軀體 活動能力。環(huán)境要求保持室內(nèi)安靜，保持患者休息，減少探視，定時開窗通風(fēng)。紫外線消毒2次/周。臥位護理舒適體位，腹水患者取半坐臥位.飲食護理給以高蛋白，高熱量，高維生素飲食。選擇病人喜好 的食物種類，烹調(diào)方式，以促進食欲。若伴有腹水和 水腫，應(yīng)給予低鈉飲食?；A(chǔ)護理1按護理級別實施基礎(chǔ)護理項目。根據(jù)病

14、人需要協(xié)助翻身、拍背、進食、大小便、洗臉、梳頭、洗腳、擦浴、更換衣物、口腔護理、會陰護理、皮膚護理等。?？谱o理1評估病人疼痛的程度、性質(zhì)、部位及伴隨癥狀。及 時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。遵醫(yī)囑適當(dāng)給以止痛藥，但 必須讓病人知道藥物不是唯一控制疼痛的方法，鼓勵 病人自我控制。2化療藥物的護理：根據(jù)醫(yī)囑為病人使用化療藥物，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)，鼓勵 病人保持積極心態(tài)堅持完成化療。3腹腔積液護理： 記錄出入量，腹水量、性質(zhì)，每日飲水量小于1000ml。 4建立良好的護患關(guān)系，深入了解患者的內(nèi)心活動， 維護患者的獨立與尊嚴。了解病人對治療和護理的需 求，盡可能給以滿足。1、病床周圍無障礙物，加床擋。2

15、、留陪護1人。3 安全問題加強宣教和病房巡視，防止病人跌傷和墜床。1應(yīng)注意休息，避免過勞。應(yīng)嚴格戒煙，忌飲酒。應(yīng) 充分認識到保持一個愉悅的心情和良好的心態(tài)，避 免緊張和壓力對康復(fù)至關(guān)重要。2定時、定量、少 食多餐以減輕胃腸道的負擔(dān)，每日57餐。選擇低 脂肪、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)易消化食物，如瘦肉、雞蛋、酸 出院指導(dǎo) 奶、魚等，但如果有肝性腦病癥狀者應(yīng)限制蛋白質(zhì)食物的攝入。多吃富含維生素A、C、E和有抑癌 作用的食物，如一些綠色蔬菜和水果（芥藍、包心 菜、胡蘿卜、油菜、大蒜）等。3要保持大便通暢， 便秘病人應(yīng)吃些富含纖維素的食物。4定期復(fù)診。急性胰腺炎病人護理常規(guī)概念：急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰

16、腺自身組織、自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床主要表現(xiàn)為：急性上腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、血尿淀粉酶增高，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥，本病可見于 任何年齡，但以青壯年居多。護理項目護理內(nèi)容評估要點1患者有無腹痛癥狀，是否與飽餐和酗酒有關(guān)。 2有 無惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物常有膽汁。有無腹 脹。3有無發(fā)熱癥狀，多數(shù)中度發(fā)熱，一般 3-5天。4 有無水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。環(huán)境要求保持室內(nèi)安靜，保持患者休息，減少探視，定時開窗 通風(fēng)。臥位護理絕對臥床休息，取半臥位或屈膝側(cè)臥位。飲食護理禁飲禁食以減輕胰腺分泌，重危病人，除禁飲禁食外 需行胃腸減壓術(shù)，以吸出酸性胃液，不刺激胰腺分泌， 減輕腹脹。待消化

17、功能基本健全后方可終止胃腸減 壓，并給以半流質(zhì)飲食。禁食高脂食物和酒。基礎(chǔ)護理1按護理級別實施基礎(chǔ)護理項目。根據(jù)病人需要協(xié)助 翻身、拍背、進食、大小便、洗臉、梳頭、洗腳、 擦浴、更換衣物、口腔護理、會陰護理、皮膚護理等。?？谱o理1胃腸減壓的護理：保持胃腸減壓引流管的通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，準確記錄出入量。2密切觀察患者的神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓及尿量情況。3注意患者血、尿淀粉酶、血象及動脈血氣分析的變換。4發(fā)熱患者每日測4次體溫，高熱時用酒精擦浴等物理降溫方法或遵醫(yī)囑采用藥物降溫。5保持靜脈輸液通暢，維持水、電解質(zhì)平衡。記錄 24小 時出入量。安全問題1、病床周圍無障礙物，加床擋

18、。2、留陪護1人。3 保護患者安全，防止病人跌傷和墜床。1幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙酒酒、定時定出院指導(dǎo)量進餐。2指導(dǎo)患者合理選擇飲食，避免進食高脂及辛辣刺激性食物。3注意腹部保暖，避免受涼。4如有腹痛或不適，及時就醫(yī)。潰瘍性結(jié)腸炎病人的護理常規(guī)概念：潰瘍性結(jié)腸炎是指一種病因不明的直腸和結(jié)腸慢性非特異 性炎癥性疾病。病變主要位于大腸的粘膜與粘膜下層，主要有腹瀉、 粘液膿血便和腹痛。護理項目護理內(nèi)容評估要點1病人既往病史、身體狀況、家族史、飲食不潔史及最近情緒變化。2癥狀：腹瀉、粘液膿血便、腹痛、里急后重。排便次數(shù)。3腹痛癥狀：多為左下腹或下腹的陣發(fā)性痙攣性絞痛，可涉及全腹。4有無發(fā)熱癥狀。環(huán)境要求保持室內(nèi)安靜空氣清新，保持患者休息，控制人員探視，定時開窗通風(fēng)。紫外線消毒 2次/周。臥位護理舒適體位飲食護理軟質(zhì)、易消化、少纖維素又富含營養(yǎng)、有足夠熱量的 飲食。少量多餐，忌食冷、硬及刺激性食物，忌食牛 奶及乳制品。急性期禁食并給以足夠的靜脈營養(yǎng)?；A(chǔ)護理1按護理級別實施基礎(chǔ)護理項目。根據(jù)病人需要協(xié)助 翻身、拍背、進食、大小便、洗臉、梳頭、洗腳、 擦浴、更換衣物、口腔護理、會陰護理、皮膚護理等。?？谱o理1觀察病人腹痛的部