有患者病情評估與術(shù)前討論制度(共8頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上4.6.2.1 有患者病情評估與術(shù)前討論制度。 【C】 1.有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。 2.有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括： （1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍。 （2）手術(shù)風險評估。 （3）術(shù)前準備。 （4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風險與利弊。 （5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。 3.對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。 4.對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)。 【B】符合“C”，并 職能部門對制度落實情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。 【A】符合“B”，并 術(shù)前討論規(guī)范

2、，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進成效。 患者病情評估管理制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學的治療計劃，當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實際情況，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部聯(lián)合制定患者評估管理制度1、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實施。2、醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。3、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療

3、活動。4、醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，及時反饋，落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。5、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。重點加強手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。6、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風險，并簽署患者的名字。7、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出

4、正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。8、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。9、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。10、麻醉科手術(shù)室實行患者病情評估制度，對手術(shù)科室的病人進行風險判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。11、手術(shù)前實行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對病人按照手術(shù)風險評估表內(nèi)容逐項評估。12、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病

5、情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。13、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進行必要的登記并作記錄，隨時請心理學科醫(yī)生給予必要的心理支援。14、所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。15、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動醫(yī)院術(shù)前討論制度 1、根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī)定，二級以上手術(shù)均應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。2、 每周2、5為全科術(shù)前討論時間。術(shù)前討論由科主任或主（副主）任醫(yī)

6、師主持，對將要進行的二級以上手術(shù)、有嚴重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進行討論。3、 除提交全科討論的手術(shù)外，其他手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)或小組進行，由小組主治醫(yī)師主持。4、術(shù)前討論前填寫術(shù)前討論單，由術(shù)者簽字。5、 術(shù)前討論時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對術(shù)前討論患者準備必要、充足的材料，包括化驗、造影、ct等。有重點的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時檢索有關(guān)資料。6、 術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前準備、麻醉方式等。7、 各級醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。8、 科主任最后指導(dǎo)、完善制定出的治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應(yīng)進行多次討論

7、。9、 各級醫(yī)師必須遵守、落實科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。10、術(shù)前談話和簽署手術(shù)同意書依照病歷書寫基本規(guī)范要求進行。11、術(shù)前1天由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師填寫手術(shù)通知單并送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。手術(shù)通知單由專業(yè)組主治醫(yī)師或科主任簽署。住院病人病情評估表科室 床號 住院號 一般資料姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族 初步診斷 入院時間 入院方式：步行 輪椅 平車 背入 第 次入院病史采集、體檢：經(jīng)管醫(yī)師 值班醫(yī)師 進修醫(yī)師 聯(lián)絡(luò)人 電話 與患者關(guān)系 態(tài)度：關(guān)心 不關(guān)心 過于關(guān)心 無人照顧 基本情況評估病情簡介： 過敏藥物或食物：無 有： 手術(shù)外傷史：無 有： 個人特殊嗜好：無 有

8、： 家族遺傳及傳染病史：無 有： 大小便：正常 異常： 意識狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 .體格檢查：T   P   R    BP 體重 陽性體征：無 有： 重要的輔助檢查：無 有： 特殊的陰性體征：無 有： 風險因素評估心腦血管：無 有： 呼吸系統(tǒng)：無 有： 消化系統(tǒng)：無 有： 神經(jīng)系統(tǒng)：無 有： 其他：無 有： 其它不良后果及預(yù)后： 患者及家屬注意事項： 診療計劃:： 評估等級：   一般    病重   病危 處置結(jié)果：

9、  收治     轉(zhuǎn)院護理等級：  特級護理   一級 護理 二級 護理 三級護理收集資料時間 提供資料者簽名 評估醫(yī)師簽名 上級醫(yī)師簽名 醫(yī)院住院病人再評估表科室 床號 姓名 性別 年齡 住院號 02. 病情變化時評估由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：否 是 原因： 患者目前情況：意識狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 . 體格檢查：T   P   R    BP 體重 陽性體征：無 有： 重要的輔助

10、檢查：無 有： 特殊的陰性體征：無 有： 觀察病情：及時 不及時 原因 危急值處理：及時 不及時 原因 調(diào)整治療方案：正確 不正確 理由 上級醫(yī)師查看病人：及時 不及時 原因 執(zhí)行醫(yī)囑：及時 不及時 原因 輸血：及時 不及時 原因 醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：及時 不及時 原因 病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：良好 欠佳 沒有溝通 無法溝通 其它 對心理不穩(wěn)定患者進行心理干預(yù)：是 否 原因： 會診：否 是 會診科室（院內(nèi)、院外） 轉(zhuǎn)科：否 是 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院 評估等級：   一般    病重   病危護理等級：  特級護理   一級 護理 二級 護理 三級護理評估醫(yī)師簽名 上級醫(yī)師簽名 評估時間 出院前評估出院時患者情況：意識狀態(tài)：清楚 嗜睡 煩躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全癱 截癱 偏癱 其它 . 體格檢查：T   P