慢性阻塞性肺部疾病全球倡議及新

1、慢性阻塞性肺部疾病全球倡議及新的治療方法1、簡(jiǎn)介、簡(jiǎn)介慢性阻塞性肺部疾?。宰枞苑尾考膊。╟hronic obstructive pulmon-ary disease，COPD）是全球性引為關(guān)注的一種慢性）是全球性引為關(guān)注的一種慢性呼吸系疾病，是危害公眾健康的主要病種之一。呼吸系疾病，是危害公眾健康的主要病種之一。 COPD的命名是由美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（的命名是由美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（American Thoracic Society）概括的，是指由于慢性支氣管炎）概括的，是指由于慢性支氣管炎或肺氣腫導(dǎo)致氣流阻塞為特征的一類疾病。或肺氣腫導(dǎo)致氣流阻塞為特征的一類疾病。 氣流阻塞常常進(jìn)行性發(fā)展，可能伴隨氣

2、道高反應(yīng)氣流阻塞常常進(jìn)行性發(fā)展，可能伴隨氣道高反應(yīng)性，也可能存在部分可逆性性，也可能存在部分可逆性1。 并非所有的慢性支氣管炎和肺氣腫均為并非所有的慢性支氣管炎和肺氣腫均為COPD，只有，只有當(dāng)該兩種疾病存在氣流阻塞這個(gè)共同的病理生理特征當(dāng)該兩種疾病存在氣流阻塞這個(gè)共同的病理生理特征時(shí)，才可稱為時(shí)，才可稱為COPD。 支氣管哮喘氣流阻塞具有很大的可逆性，目前認(rèn)為不支氣管哮喘氣流阻塞具有很大的可逆性，目前認(rèn)為不屬于屬于COPD。 某些慢性哮喘患者在疾病發(fā)展過(guò)程中，因氣道慢性非某些慢性哮喘患者在疾病發(fā)展過(guò)程中，因氣道慢性非特異性炎癥導(dǎo)致氣道重建，也可發(fā)展為不可逆性氣流特異性炎癥導(dǎo)致氣道重建，也可發(fā)

3、展為不可逆性氣流阻塞，或當(dāng)慢性支氣管炎與哮喘重疊存在時(shí)，亦可視阻塞，或當(dāng)慢性支氣管炎與哮喘重疊存在時(shí)，亦可視為為COPD。 COPD是一種小氣道疾病。是一種小氣道疾病。463215肺氣腫COPD支氣管哮喘慢性支氣管炎內(nèi)為氣流阻塞COPDCOPD內(nèi)涵示意圖內(nèi)涵示意圖包括：1）具有氣流阻塞的慢性支氣管炎；2）具有氣流阻塞的肺氣腫；3）具有氣流阻塞的慢支合并肺氣腫；4）氣流阻塞為不可逆的支氣管哮喘：包括支氣管哮喘合并慢支；支氣管哮喘合并肺氣腫；支氣管哮喘合并慢支和肺氣腫。COPD是一全球性的疾??；是一全球性的疾??；極高的發(fā)病率和病死率；極高的發(fā)病率和病死率；病程遷延，反復(fù)發(fā)作急性加重；病程遷延，反復(fù)

4、發(fā)作急性加重；最終演變成呼吸殘疾；最終演變成呼吸殘疾；嚴(yán)重危害人們的健康，給社會(huì)生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)帶嚴(yán)重危害人們的健康，給社會(huì)生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)巨大損失。來(lái)巨大損失。近年來(lái)它是引起死亡的第5大病因；估計(jì)到2020年，它將上升到第3位；并將會(huì)成為全球第五位的疾病負(fù)擔(dān)。最主要的危險(xiǎn)因素是吸煙，估計(jì)最主要的危險(xiǎn)因素是吸煙，估計(jì)80-90%的的COPD病人有吸煙史。病人有吸煙史。其它危險(xiǎn)因素包括：被動(dòng)吸煙、有害粉其它危險(xiǎn)因素包括：被動(dòng)吸煙、有害粉塵污染、感染、塵污染、感染、a a1 1抗胰蛋白酶的缺乏、抗胰蛋白酶的缺乏、職業(yè)因素、性別、種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)職業(yè)因素、性別、種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等。等。 表、表、COPD

5、嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí)級(jí)別級(jí)別0：危險(xiǎn)期：危險(xiǎn)期 I：輕度：輕度COPD II：中度：中度COPD III：重度：重度COPD特點(diǎn)特點(diǎn)l l 肺功能正常肺功能正常l l 慢性癥狀（咳嗽、咳痰）慢性癥狀（咳嗽、咳痰）l l FEV1/FVC70%l l FEV180%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值l l 伴或不伴慢性咳嗽（咳嗽、咳痰）伴或不伴慢性咳嗽（咳嗽、咳痰） l l FEV1/FVC70%l l 30%FEV180%的預(yù)計(jì)值（的預(yù)計(jì)值（IIA：50%FEV1 80%的預(yù)計(jì)值）（的預(yù)計(jì)值）（IIB：30%FEV1 50%的預(yù)計(jì)值的預(yù)計(jì)值l l 伴或不伴慢性癥狀伴或不伴慢性癥狀 （咳嗽、咳痰、呼吸困難）（咳嗽

6、、咳痰、呼吸困難）l l FEV1/FVC70%l l FEV1 30%的預(yù)計(jì)值、或的預(yù)計(jì)值、或FEV1 50%的預(yù)計(jì)值加上的預(yù)計(jì)值加上有呼吸衰竭或有右心衰竭的臨床征象有呼吸衰竭或有右心衰竭的臨床征象COPD和哮喘的發(fā)病機(jī)制有明顯的不同，但均存在累及氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管的慢性炎癥。炎癥的病理特征炎癥的病理特征（1）黏膜慢性充血水腫，黏液腺增生肥大、）黏膜慢性充血水腫，黏液腺增生肥大、導(dǎo)管擴(kuò)張，黏液分泌增多；導(dǎo)管擴(kuò)張，黏液分泌增多；（2）杯狀細(xì)胞增多，并出現(xiàn)在小氣道；）杯狀細(xì)胞增多，并出現(xiàn)在小氣道；（3）黏膜下各種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，包括巨噬細(xì)）黏膜下各種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，包括巨噬細(xì)胞、胞、T淋巴細(xì)胞（主

7、要是淋巴細(xì)胞（主要是CD8+）、中性粒細(xì)）、中性粒細(xì)胞以及部分嗜酸細(xì)胞；胞以及部分嗜酸細(xì)胞； （4）氣道壁炎性損害，遠(yuǎn)端終末細(xì)支氣管肺）氣道壁炎性損害，遠(yuǎn)端終末細(xì)支氣管肺組織破壞導(dǎo)致肺氣腫的發(fā)生。組織破壞導(dǎo)致肺氣腫的發(fā)生。慢性炎癥慢性炎癥氣道壁的反復(fù)損傷和修復(fù)氣道壁的反復(fù)損傷和修復(fù)導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)的重塑（伴有膠原導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)的重塑（伴有膠原蛋白含量增加以及瘢痕組織的形成）蛋白含量增加以及瘢痕組織的形成） 管腔狹窄和固定性的氣道阻塞。管腔狹窄和固定性的氣道阻塞。COPD的發(fā)病特征：的發(fā)病特征： 累及氣道、肺實(shí)質(zhì)以及肺累及氣道、肺實(shí)質(zhì)以及肺血管的慢性炎癥。血管的慢性炎癥。 巨噬細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋

8、巴細(xì)胞（淋巴細(xì)胞（CD8+細(xì)胞）和嗜中細(xì)胞）和嗜中 性粒細(xì)胞在肺的不同部位浸潤(rùn)增加；性粒細(xì)胞在肺的不同部位浸潤(rùn)增加；活化的炎癥細(xì)胞釋放各種炎性介質(zhì)，包括白活化的炎癥細(xì)胞釋放各種炎性介質(zhì)，包括白三烯三烯B4（LTB4）、白介素）、白介素8（IL8）、腫瘤壞）、腫瘤壞死因子死因子（TNF-）以及其他可引起肺組織損）以及其他可引起肺組織損傷和傷和/或維持中性粒細(xì)胞炎癥的細(xì)胞因子；或維持中性粒細(xì)胞炎癥的細(xì)胞因子；肺蛋白酶和抗蛋白酶的失衡；肺蛋白酶和抗蛋白酶的失衡；氧化應(yīng)急氧化應(yīng)急吸入有害顆粒和氣體可引起肺的吸入有害顆粒和氣體可引起肺的炎癥炎癥吸煙可導(dǎo)致炎癥和直接損害肺組吸煙可導(dǎo)致炎癥和直接損害肺組織織

9、因此，因此，COPD可能是多種炎癥和非炎癥細(xì)可能是多種炎癥和非炎癥細(xì)胞綜合作用及多種變化過(guò)程的結(jié)果。胞綜合作用及多種變化過(guò)程的結(jié)果。這些相關(guān)的細(xì)胞和作用通路在不同的病這些相關(guān)的細(xì)胞和作用通路在不同的病人，以及疾病的不同階段是不同的。人，以及疾病的不同階段是不同的。 因此，可能需要多種途徑治療因此，可能需要多種途徑治療COPD。與支氣管哮喘相比，有關(guān)與支氣管哮喘相比，有關(guān)COPD的臨床的臨床前期和臨床研究非常少。前期和臨床研究非常少。原因之一可能是原因之一可能是COPD一直被認(rèn)為是吸一直被認(rèn)為是吸煙者的疾病，而非煙者的疾病，而非“全球全球”性疾病。性疾病。然而近幾年來(lái)，對(duì)然而近幾年來(lái)，對(duì)COPD

10、疾病本身以及疾病本身以及其潛在性治療方法的研究已有明顯的提其潛在性治療方法的研究已有明顯的提高。高。2、現(xiàn)行的治療方法、現(xiàn)行的治療方法（current therapies）減少危險(xiǎn)因素（減少危險(xiǎn)因素（GOLD）： 戒煙是降低發(fā)生戒煙是降低發(fā)生COPD的危險(xiǎn)和阻止疾病進(jìn)的危險(xiǎn)和阻止疾病進(jìn)展的獨(dú)立的、最有效的、成本展的獨(dú)立的、最有效的、成本-效益最好的干效益最好的干預(yù)措施。預(yù)措施。 減少個(gè)人對(duì)吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、減少個(gè)人對(duì)吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、以及戶外空氣污染的總接觸是預(yù)防以及戶外空氣污染的總接觸是預(yù)防COPD發(fā)生發(fā)生和發(fā)展的重要目標(biāo)。和發(fā)展的重要目標(biāo)。 簡(jiǎn)短的煙草依賴性治療是有效的

11、。至少每個(gè)簡(jiǎn)短的煙草依賴性治療是有效的。至少每個(gè)吸煙者每次到保健中心就診時(shí)，均應(yīng)給予該吸煙者每次到保健中心就診時(shí)，均應(yīng)給予該項(xiàng)治療。項(xiàng)治療。 三種形式的勸導(dǎo)特別有效：實(shí)踐性指導(dǎo)、作三種形式的勸導(dǎo)特別有效：實(shí)踐性指導(dǎo)、作為治療組成部分的社會(huì)支持和治療外的社會(huì)支為治療組成部分的社會(huì)支持和治療外的社會(huì)支持。持。 對(duì)煙草依賴有幾種有效的藥物治療法，如需對(duì)煙草依賴有幾種有效的藥物治療法，如需要且無(wú)禁忌癥時(shí)，應(yīng)在勸導(dǎo)的同時(shí)至少加上其要且無(wú)禁忌癥時(shí)，應(yīng)在勸導(dǎo)的同時(shí)至少加上其中一種藥物。中一種藥物。 許多職業(yè)性呼吸系統(tǒng)疾病的進(jìn)展，可通過(guò)多許多職業(yè)性呼吸系統(tǒng)疾病的進(jìn)展，可通過(guò)多種旨在減少吸入顆粒和氣體的對(duì)策而得

12、到減輕種旨在減少吸入顆粒和氣體的對(duì)策而得到減輕或控制?；蚩刂啤?GOLD幫助戒煙幫助戒煙5A：Ask（詢問(wèn)）；（詢問(wèn)）；Advise（忠告）；（忠告）；Assess（評(píng)價(jià)）；（評(píng)價(jià)）；Assist（幫助）；（幫助）；Arrange（安排）（安排） 穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD的治療的治療（GOLD）穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD治療總體方案的特點(diǎn)：治療總體方案的特點(diǎn)：根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)治療根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)治療COPD的分級(jí)治療分級(jí)特點(diǎn)推薦治療所有病人避免危險(xiǎn)因素；流感疫苗0級(jí)：危險(xiǎn)期慢性咳嗽（咳、痰）接觸危險(xiǎn)因素肺功能正常級(jí)：輕度COPDFEV1/FVC70%FEV180%預(yù)計(jì)值有或沒(méi)有癥狀按

13、需使用短效支氣管舒張劑級(jí)：中度COPDA：FEV1/FVC70%50%FEV180%預(yù)計(jì)值有或沒(méi)有癥狀規(guī)律使用一種或多種支氣管舒張劑康復(fù)治療若吸入糖皮質(zhì)激素后癥狀和肺功能有明顯改善，則可吸入B：FEV1/FVC70%30%FEV150%預(yù)計(jì)值有或沒(méi)有癥狀規(guī)律使用一種或多種支氣管舒張劑康復(fù)治療若吸入糖皮質(zhì)激素后癥狀和肺功能有明顯改善者，或病情反復(fù)加重著，則可吸入級(jí)：嚴(yán)重COPDFEV1/FVC70%FEV1短效）。短效）。缺點(diǎn)：耐受性；缺點(diǎn)：耐受性； 反跳性支氣管收縮；反跳性支氣管收縮； 心血管副作用大；心血管副作用大； 增加支氣管對(duì)組胺的敏感趨勢(shì)增加支氣管對(duì)組胺的敏感趨勢(shì) -藥物治療（藥物治療

14、（GOLD）M受體阻滯劑受體阻滯劑：優(yōu)點(diǎn)：支氣管舒張作用最強(qiáng)；優(yōu)點(diǎn)：支氣管舒張作用最強(qiáng)； 維持時(shí)間長(zhǎng)；維持時(shí)間長(zhǎng)； 安全性高，對(duì)心血管影響小。安全性高，對(duì)心血管影響小。 缺點(diǎn)：起效慢。缺點(diǎn)：起效慢。 -藥物治療（藥物治療（GOLD）茶堿：茶堿：優(yōu)點(diǎn)：與優(yōu)點(diǎn)：與M受體阻滯劑在受體阻滯劑在COPD中中 有協(xié)同作用。有協(xié)同作用。缺點(diǎn)：舒張支氣管作用弱。缺點(diǎn)：舒張支氣管作用弱。 -藥物治療（藥物治療（GOLD）穩(wěn)定期COPD中的支氣管舒張劑應(yīng)用支氣管舒張劑在COPD癥狀治療中起主要作用；首選吸入療法；選擇2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿或合用取決于藥物的供應(yīng)和個(gè)人對(duì)治療的反應(yīng)（癥狀和副作用）支氣管舒張

15、劑可以按需給藥以預(yù)防或減輕癥狀；長(zhǎng)效支氣管舒張劑使用更方便；與單獨(dú)增加一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合用藥可提高療效和降低副作用規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素僅用于：規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素僅用于：有癥狀且經(jīng)肺功能測(cè)定證實(shí)對(duì)糖皮質(zhì)有癥狀且經(jīng)肺功能測(cè)定證實(shí)對(duì)糖皮質(zhì) 激素治療有反應(yīng)的激素治療有反應(yīng)的COPD患者；患者；FEV150%預(yù)計(jì)值且病情反復(fù)發(fā)作預(yù)計(jì)值且病情反復(fù)發(fā)作需要使用抗生素和需要使用抗生素和/或口服糖皮質(zhì)激或口服糖皮質(zhì)激素者；素者； -藥物治療（藥物治療（GOLD）應(yīng)避免長(zhǎng)期全身性的糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)避免長(zhǎng)期全身性的糖皮質(zhì)激素治療 因?yàn)楸状笥诶驗(yàn)楸状笥诶?-藥物治療（藥物治療（GOLD）對(duì)于

16、對(duì)于COPD患者患者健康教育健康教育能改善其應(yīng)付疾病的能力和技巧；能改善其應(yīng)付疾病的能力和技巧；改善健康狀態(tài)；改善健康狀態(tài)；有助于實(shí)現(xiàn)某些（包括戒煙等）目標(biāo)。有助于實(shí)現(xiàn)某些（包括戒煙等）目標(biāo)。 -健康教育（健康教育（GOLD）教育形式：教育形式：醫(yī)務(wù)人員咨詢；醫(yī)務(wù)人員咨詢；家庭護(hù)理或擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目；家庭護(hù)理或擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目；綜合的呼吸康復(fù)項(xiàng)目綜合的呼吸康復(fù)項(xiàng)目 -健康教育（健康教育（GOLD）教育計(jì)劃主題：教育計(jì)劃主題：戒煙；戒煙；COPD及其病理生理的基本知識(shí)；及其病理生理的基本知識(shí)；治療方法和醫(yī)療中的一些特殊問(wèn)題；治療方法和醫(yī)療中的一些特殊問(wèn)題；自我管理技能；自我管理技能；幫助減輕呼吸困難的策

17、略；幫助減輕呼吸困難的策略；何時(shí)需要尋求幫助；何時(shí)需要尋求幫助；發(fā)作時(shí)自我管理并作出決定；發(fā)作時(shí)自我管理并作出決定；疾病進(jìn)展方向和終末期存在的問(wèn)題疾病進(jìn)展方向和終末期存在的問(wèn)題 -健康教育（健康教育（GOLD） -康復(fù)治療（康復(fù)治療（GOLD）一個(gè)綜合的呼吸康復(fù)治療計(jì)劃包括：一個(gè)綜合的呼吸康復(fù)治療計(jì)劃包括：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和教育運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和教育COPD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練都是有益的：患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練都是有益的：可以改善運(yùn)動(dòng)耐力可以改善運(yùn)動(dòng)耐力改善呼吸困難和疲勞。改善呼吸困難和疲勞。 急性加重期的治療急性加重期的治療 -GOLDCOPD患者因呼吸系統(tǒng)癥狀加重需要進(jìn)一步患者因呼吸系統(tǒng)癥狀加重

18、需要進(jìn)一步 治療治療-臨床上一個(gè)重要事件。臨床上一個(gè)重要事件。最常見導(dǎo)致病情加重的原因是氣管最常見導(dǎo)致病情加重的原因是氣管-支氣管支氣管 感染和空氣污染。感染和空氣污染。對(duì)于急性加重期的對(duì)于急性加重期的COPD患者吸入支氣管患者吸入支氣管 舒張劑和全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素都是有舒張劑和全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素都是有 效的治療。效的治療。 -GOLD存在氣道感染臨床表現(xiàn)的加重期存在氣道感染臨床表現(xiàn)的加重期COPD患者患者 使用抗生素治療使用抗生素治療 -GOLD-GOLD無(wú)創(chuàng)性間歇正壓通氣（無(wú)創(chuàng)性間歇正壓通氣（NIPPV）對(duì)于急性加重期患者對(duì)于急性加重期患者可以改善血?dú)庵笜?biāo)和可以改善血?dú)庵笜?biāo)和pH值值;降低

19、住院死亡率降低住院死亡率;降低有創(chuàng)機(jī)械通氣和插管比例降低有創(chuàng)機(jī)械通氣和插管比例;縮短住院天數(shù)。縮短住院天數(shù)。 -GOLD COPD急性加重期入院指征急性加重期入院指征明顯加重的癥狀明顯加重的癥狀(突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下的呼吸困難突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下的呼吸困難)；有重度的有重度的COPD背景；背景；出現(xiàn)新的體征（如紫紺、外周性水腫）；出現(xiàn)新的體征（如紫紺、外周性水腫）；病情加重，且對(duì)開始的治療措施無(wú)效；病情加重，且對(duì)開始的治療措施無(wú)效；嚴(yán)重的伴發(fā)病；嚴(yán)重的伴發(fā)?。恍鲁霈F(xiàn)的心律失常；新出現(xiàn)的心律失常；診斷不肯定；診斷不肯定；高齡；高齡；家庭支持條件不夠。家庭支持條件不夠。 -GOLDCOPD急性加重期轉(zhuǎn)

20、入急性加重期轉(zhuǎn)入ICU的指征的指征 嚴(yán)重的呼吸困難經(jīng)急診治療無(wú)效；嚴(yán)重的呼吸困難經(jīng)急診治療無(wú)效； 神志模糊、嗜睡或昏迷；神志模糊、嗜睡或昏迷； 持續(xù)的或進(jìn)行性惡化的低氧血癥持續(xù)的或進(jìn)行性惡化的低氧血癥（PaO2 9.3Kpa,70mmHg)和和/或嚴(yán)重的或嚴(yán)重的/進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒(pH 25次次/分分;*排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)(有任一條有任一條):呼吸停止呼吸停止;心血管情況不穩(wěn)定心血管情況不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心機(jī)梗塞低血壓、心律失常、心機(jī)梗塞)；嗜睡、精神狀態(tài)受損、不能配合的病人；嗜睡、精神狀態(tài)受損、不能配合的病人；有高誤吸危險(xiǎn)，氣道分泌物多或粘稠；有高誤吸危

21、險(xiǎn)，氣道分泌物多或粘稠；近期有面部或胃、食道手術(shù)史；近期有面部或胃、食道手術(shù)史；頭面部外傷，固有的鼻咽部異常；頭面部外傷，固有的鼻咽部異常；極度肥胖。極度肥胖。 -GOLD診療診療有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征有創(chuàng)機(jī)械通氣的指征嚴(yán)重的呼吸困難伴有輔助呼吸肌動(dòng)用和反常腹部呼吸運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重的呼吸困難伴有輔助呼吸肌動(dòng)用和反常腹部呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸頻率 35次次/分；分；危及生命的低氧血癥（危及生命的低氧血癥（PaO2 5.3Kpa,40mmHg 或或PaO2/FiO2 200mmHg;嚴(yán)重的酸中毒嚴(yán)重的酸中毒(pH 8.0Kpa,60mmHg);8.0Kpa,60mmHg);呼吸停止呼吸停止; ;嗜睡嗜睡, ,神志障礙神志障礙; ;心血管系統(tǒng)合并癥心血管系統(tǒng)合并癥( (低血壓低血壓, ,休克休克, ,心衰心衰););其它合并癥其它合并癥( (代謝紊亂代謝紊亂, ,菌毒血癥菌毒血癥, ,肺炎肺炎, ,肺栓塞肺栓塞, ,氣壓傷氣壓傷, , 大量胸積液大量胸積液););NIPPVNIPPV治療無(wú)效治療