尿毒癥腎性腦病

1、1/6 下載文檔可編輯腎性腦病概述：是指急、慢性腎臟疾病所致的腎功能衰竭引起以氮質(zhì)潴留 為主的發(fā)生嚴(yán)重精神障礙一組疾病。又稱尿毒癥性腦病。一、 病因病理病機(jī)（1）病因：是由于慢性腎小球、慢性腎盂腎炎和腎小動(dòng)脈引起 慢性腎功能衰竭。（2）發(fā)病機(jī)理：可能與血內(nèi)胍類、酚類、尿素、尿酸增高、電 解質(zhì)代謝障礙等有關(guān)。二、 臨床表現(xiàn)（1）精神障礙：神經(jīng)衰弱綜合癥，早期多見。抑制狀態(tài)。 意識(shí)障礙：嗜睡、譫妄甚至昏迷?；糜X或妄想狀態(tài)。智力障礙 等。（2）神經(jīng)癥狀：癲癇樣痙攣發(fā)作、神經(jīng)炎、樸翼樣震顫、面癱、眼球震顫、聽力減退、視力障礙、腦膜刺激癥等。診斷在已確診腎功能衰竭的基礎(chǔ)上；如發(fā)現(xiàn)疲倦、無力、少動(dòng)； 血內(nèi)

2、氮質(zhì)增高和二氧化碳結(jié)合力降低?？勺髟\斷依據(jù)?！灸I性腦病的辨病論治】專病專方1. 濟(jì)生腎氣丸每次 6g,每日 23 次。用于陽虛水泛證。2. 玉樞丹每次 1. 5g，每日 2 次。用于濕熱閉竅證。3. 保元強(qiáng)腎H號每 40 片含生地黃、丹參各 15g，枸杞子、何首 烏、2/6 下載文檔可編輯當(dāng)歸各 12g,紅參粉、大黃粉各 6g，冬蟲夏草 3g,（中國中西 醫(yī)結(jié)合雜志，1997: 649）單味中藥1. 大黃 單味大黃口服，大黃粉每日 3g 或生大黃浸劑 4ml，每日3 次， 20 天為一療程； 大黃注射液靜脈滴注， 50%的大黃注射液 100 200ml,加入 10%葡萄糖注射液 250300m

3、l 靜脈滴注，每日 1 次，7 14 天為一療程；生大黃煎劑保留灌腸。大黃治療的機(jī)制主要是可使 從腸道吸收的合成尿素原料之一的氨基酸減少，從而使肝、腎組織合成尿素量減少；再則大黃抑制了體蛋白的分解作用， 從而使血中的尿 素氮和肌酐隨尿液排出體外；此外，大黃具有促進(jìn)骨髓制造血小板的 作用，可以改善毛細(xì)血管的脆性，利尿以促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出。2. 冬蟲夏草 每日冬蟲夏草 4. 55g,煎湯連渣服，或至靈膠囊 （人工蟲草菌絲），可以明顯提高血漿蛋白含量，改善貧血及營養(yǎng)狀態(tài)， 促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞的修復(fù)和再生，改善腎功能，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫，提 高機(jī)體免疫功能，預(yù)防繼發(fā)感染。3. 川芎 川芎嗪 160mg 加入

4、 5%葡萄糖注射液 200300ral 中靜 脈滴注，34 周為一療程。其機(jī)制可能是川芎嗪具有抗血小板聚集、 解痙、增加腎流量、提高肌酐清除率、降低 BUN 使腎功能得到恢復(fù)。4. 丹參 復(fù)方丹參注射液 16ml 加入 5%葡萄糖注射液 200300ml 中靜脈滴注，每日 1 次，20 天后可使衰竭的腎功能改善。丹參既有 活血化瘀之功，又有養(yǎng)血之效，能改善腎臟供血，減輕腎臟損傷。3/6 下載文檔可編輯5. 黃芪 有良好的補(bǔ)氣升陽作用，能提高細(xì)胞免疫和體液免疫，增加機(jī)體抵抗力和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，提高蛋白質(zhì)的合成率，降低肌酐水平，改善腎功能。三、鑒別診斷尿毒癥腦病的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化，可影響

5、精神運(yùn)動(dòng)、思維、記 憶、語言、感覺和情感等多方面。最早出現(xiàn)的癥狀為精神系統(tǒng)改變，表現(xiàn)為倦怠、嗜睡、定向障礙、意識(shí)模糊等中毒性腦病的癥狀。查體 可發(fā)現(xiàn)眼球震顫、構(gòu)音障礙、步態(tài)異常、肌力減退、肌肉自發(fā)性收縮、 肌腱反射不對稱等異常。隨著病情的進(jìn)一步惡化，患者可出現(xiàn)撲翼樣 震顫、反射亢進(jìn)、踝震攣、癲癇等異常，最后直至昏迷、死亡。而慢 性腎功能衰竭患者的認(rèn)知功能顯得更為突出，包括注意力不易集中，符號運(yùn)算障礙、記憶力減退等實(shí)驗(yàn)室檢查：血清尿素氮、肌酐、血鉀升高及代謝性酸中毒，但 其嚴(yán)重程度與尿毒癥腦病的癥狀不相關(guān)。腦電圖：尿毒癥腦病腦電圖改變常早于臨床表現(xiàn)，雖然腦電圖的 改變是非特異的，但與臨床癥狀相關(guān)

6、，具有一定的診斷價(jià)值。其中最 常見的是腦電圖波的低頻成分（低于 57Hz）明顯增加，可較正常人 增加 20 倍以上，并可呈現(xiàn)彌漫性慢波，三相波、陣發(fā)性棘波或尖波CT 或 MRI 可見腦溝、池、裂增寬，腦室擴(kuò)大，髓紋加深等皮質(zhì)或 髓質(zhì)萎縮性改變及顱內(nèi)橋腦附近低密度病灶， 部分患者可繼發(fā)腔隙性 腦梗死、腦出血、腦梗死。尿毒癥腦病的影像學(xué)表現(xiàn)亦無特異性，對于尿毒癥腦病的診斷并 非必須，但對于鑒別診斷有意義，可以除外其他原因?qū)е碌囊庾R(shí)障礙，有助于4/6 下載文檔可編輯臨床治療方法的選擇和預(yù)后評估。四、治療原則1、一般治療注意休息，低蛋白飲食；加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，進(jìn)行健康教育 。2、藥物治療本病藥物治療欠佳，

7、對于電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂者應(yīng)積極糾正 水、電解質(zhì)及酸堿失衡； 對抽搐、 煩躁不安者酌情給予安定或氟哌啶 醇注射治療。3、透析治療(1) 持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)由于 CAPD 勺透析充分性不及血液透析，故 CAPD很少用于腦病的治療。但研究發(fā)現(xiàn)對于早期的尿毒癥腦病患者，一經(jīng)診斷及時(shí)采取 CAPD可有效防止病情的進(jìn)一步惡化。此外，CAPD 寸血流動(dòng)力學(xué)影響較小，降低了心血管應(yīng)激及并發(fā)癥的發(fā)生；無需抗凝，無血管通路, 減少了血液丟失。每天持續(xù)透析，降低了對水、鹽及蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物 質(zhì)攝取量的限制。(2) 血液透析(HD)HD 依靠高血流量及高透析液流速，可在短時(shí)間內(nèi)迅速清除大量水 分及溶質(zhì)，但

8、 HD 對溶質(zhì)的清除存在明顯的高峰與低谷，且對血流動(dòng) 力學(xué)影響較大，水分和溶質(zhì)迅速變化，可導(dǎo)致血漿滲透壓急劇下降，誘發(fā)或加重急性肺水腫、腦水腫，加速腎臟損害。單獨(dú)使用對中晚期 尿毒癥腦病患者5/6 下載文檔可編輯的治療效果欠佳。(3) 血液透析+灌流(HD+HP)HD 可清除小分子溶質(zhì)并調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡。而HP 對其效果欠佳，但吸附容量大，吸附率高，生物相容性好，可通過灌流器 中的中性大孔樹脂吸附血液中的中大分子毒素(瘦素、B2-MGiPTH、 TNF微炎癥因子等)，特別是與蛋白結(jié)合緊密的毒素，包括：精胺、 同型半胱氨酸、硫酸吲哚、甲酚等。故在其他臟器無嚴(yán)重功能障礙時(shí)，兩者優(yōu)勢互補(bǔ)、聯(lián)

9、合應(yīng)用可有效改善尿毒癥腦病癥狀。(4) 血液透析濾過(HDF)HDF 是 HD+HF 勺一種聯(lián)合治療方式， HF 增大了 HD 透析器膜孔，使透析膜的通透性增高，提高了超濾率。兩者相互聯(lián)合，運(yùn)用彌散、對流兩種方式可清除各種分子量溶質(zhì)，HDF 對中大分子毒素的清除效 果明顯優(yōu)于 HD 是一種安全有效的治療手段。HDF 的不足之處主要在 于治療過程中大量白蛋白的流失。(5) 高通量血液透析(HFHD)HFHD 一種高效的血液凈化方法，應(yīng)用合成膜高通量濾器，通過 提高透析膜孔徑及透水性，利用反超濾機(jī)制，從而增加透析時(shí)毒素的 清除，其清除方式為彌散、對流及吸附，極大地提高了對中、大分子 溶質(zhì)的清除(清除分子量在 100015000D 的毒素)。與常規(guī)透析相比， HFHD 寸肌酐、尿素氮等小分子毒素的清除效果更佳，同時(shí)還可有效 的清除中大分子毒素，從而迅速緩解腦病癥狀，提高患者生活質(zhì)量。6/6 下載文檔可編輯（6）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）CRRT 勺治療模式主要包括：連續(xù)性動(dòng)脈靜脈血液透析（CAVH）連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過（CVVH）動(dòng)靜脈連續(xù)緩慢濾過（SCUF）、連 續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）高通量血液透析濾過（HVHF）。連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過+血液灌流（CVVH+HP:）CVVH為 CRRT 勺主要方式之一，最大限度的模擬