安全記錄表格

1、目錄安全生產會議記錄 2*安全生產費用使用情況匯總表 3教育培訓記錄 4*企業(yè)職工安全教育培訓檔案 4勞動防護用品發(fā)放表 11隱患治理登記臺帳 12安全生產檢查記錄 13* 動火作業(yè)安全許可證 14* 起重作業(yè)安全許可證 16高處作業(yè)票 17* 設備檢修作業(yè)票 18*進入受限空間作業(yè)票 19* 盲板抽賭作業(yè)票 21*動土作業(yè)票 23* 斷路安全作業(yè)許可證 24事故、事件調查分析處理報告 25員工認可與獎懲登記表 27*特種作業(yè)人員臺帳 28*特種設備安全管理總臺帳 29*外來施工隊伍安全管理登記、監(jiān)測表 42安全設施（設備）管理臺帳 43*47*48*新改擴建項目“三同時”檢查表 46* 危險

2、源辨識與風險評價調查登記表（安全、設備） 危險源辨識與風險評價調查登記表（職業(yè)危害） 員工職業(yè)健康檔案匯總表 49*應急預案演練記錄 55*應急救援設備、設施檢查與維護記錄 58*安全生產會議記錄第 頁時間地點主持人記錄人參加 人員缺席 人員會議內容說明：1.支撐對象：*公司安全機構與人員任命管理制度；2.適用范 圍：安全生產委員會會議記錄；3.要求：安全委員會會議每月月底舉行一次； 4.安全科保存，保存期限永久保存.-年度月安全生產費用使用情況匯總表（萬元）單位代號單位上年 結轉本年度提取 安全費本年 度累 計可 用量本年度累計 使用安 全 費 余 額未列支安全費 的項目本年度安全總投入當月

3、 提取累計 提取當月 使用累計 使用當月 發(fā)生年度 累計當月 投入累計 投入總投 入率教育培訓記錄安全科編號： 企業(yè)職工安全教育培訓檔案 *姓名：單位：年 月 日 *姓名姓年別齡文化程度昭八、片參加工作時間調入時間工種原工種級級別別從事本工種時間：工作單位：車間班組三級安全培訓教育一、公司（廠）級安全教育教育內容：國家安全生產法律法規(guī)和方針政策；本公司概況；生產性質及特點；特 殊危險場所；安全生產制度和規(guī)定；公司內外事故教訓；安全基礎知識教育時間：教育成績：教育人：受教育人（簽名）：二、車間（工段、區(qū)、隊）級安全教育教育內容：本車間（工段、區(qū)、隊）的概況、生產特點；安全生產規(guī)定；車間（工段、區(qū)

4、、隊）危險物品的使用情況及注意事項，危險操作和以往典型事故教訓.有毒有害物質的理化性質、中毒癥狀、預防措施和急救方法等 分配車間（工段、區(qū)、隊）日期：教育時間：考試成績：教育人受教育人（簽名）:三、班組級崗位安全教育教育內容：本組特點；崗位生產特點；崗位責體制；安全操作規(guī)程和安全規(guī)定; 以往事故案例；預防事故措施；安全裝置、安全器具、個人防護用品使用方法分配班組日期：教育時間：考試成績：教育人：受教育人（簽名）： 包教師傅：獨立操作前考試成績:職工安全教育培訓記錄卡序號培訓時間培訓內容考核情況本人簽字廠（公司）內工作調動培訓登記表調動時間調入單位教育 內容講課時間考試成績負責人簽字培訓考核記錄

5、表培訓日 期培訓時間培訓課時培訓地占八、培訓方式培訓人數組織單 位授課人：評估人培訓內容：培訓教材：培訓、考 核方式培訓方式：（）課堂講解（）實踐，在合格人員指導下操作（）在崗培訓（）自學培訓考核：（）面試或口頭提問（）筆試（）技能演示.單位受訓人考核 成績單位受訓人考核 成績單位受訓人考核 成績考核確認人：審核人:注：1、受訓人確信已掌握培訓內容后 ，方可簽名.2、對沒有掌握培訓內容的受訓者需接受再培訓3、 培訓效果必需經確認人認定、審核人審批，確認人和審核人由培訓組織單位指定4、培訓結果應記入個人培訓檔案，并更新個人安全培訓計劃及記錄 .5、考核結果只填寫合格或不合格 .勞動防護用品采購記

6、錄單位：年 月序號品名數量領用時間本人簽字說明：1.支撐對象：*公司勞動防護用品管理制度;2.適用范圍：公 司勞動保護用品的發(fā)放；3.要求：各車間、科室勞保發(fā)放人員填寫 ，保存一份, 每月20日前報設備材料科一份保存；4保存期限三年.勞動防護用品發(fā)放記錄單位:序號品名數量領用時間本人簽字說明：1.支撐對象：*公司勞動防護用品管理制度;2.適用范圍：公 司勞動保護用品的發(fā)放；3.要求：各車間、科室勞保發(fā)放人員填寫 ，保存一份, 每月20日前報設備材料科一份保存；4保存期限三年.*公司隱患治理登記臺帳序號時間隱患情況隱患等級 （一般/重大）責任人隱患治理情況備注說明：1.支撐對象：*公司糾正和預防

7、措施管理制度;2.適用范圍: 公司隱患排查治理的整改記錄；3.要求：公司級檢查出的問題經責任單位整改后 安全管理人員將問題登記在該臺帳中；4保存期限為三年.安全生產檢查記錄檢查形式：年 月曰檢查部門參加人員受檢部門參加人員檢查 內容存在問題整改.、八 意 見受檢單位負責人安全部門負責人備注：動火作業(yè)安全許可證動火等級（）編號:申請動火時間申請人施工作業(yè)單位動火裝置、設施部位作業(yè)內容動火人特種作業(yè)類別證件號動火監(jiān)護人工種相關單位動火監(jiān)護人工種動火時間年 月日時分至年 月日時分動火分析結果采樣檢測時間采樣點可燃氣體含量有毒氣體含量分析工簽名%序號動火主要安全措施選項確認人1動火設備內部構件清理干凈

8、，蒸汽吹掃或水洗合格,達到動火條件2斷開與動火設備相連的所有管線，加好符合要求的盲板（）塊3動火點周圍（最小半徑 15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清 除易燃物，并已采取覆蓋、鋪砂、水封等手段進行隔離4罐區(qū)內動火點同一圍堰內和防火間距以內的油罐不得進行脫水作業(yè)5清除動火點周圍易燃物、可燃物（應注意清理距用火點30米內的能導致粉塵爆炸的粉塵，防止粉塵飛揚和聚集）6距動火點30米內嚴禁排放各類可燃氣體,15米內嚴禁排放各類可燃液 體動火點10米范圍內及動火點下部區(qū)域嚴禁同時進行可燃溶劑清洗 和噴漆等作業(yè)7高處作業(yè)應采取防火花飛濺措施8電焊回路線應接在焊接件上，把線不得穿過下水井或與其他設備搭

9、接9乙炔瓶應直立放置，氧氣瓶與乙炔氣瓶間距不應小于5米，二者與動火點、明火或其他熱源間距不應小于10米，并不得在烈日下曝曬10現場配備蒸汽帶（）根，滅火器（）個，鐵鍬（）把，石棉布（）塊11在受限空間內進行動火作業(yè)、臨時用電作業(yè)時，不得同時進行刷漆、噴漆作業(yè)或使用可燃溶劑清洗等其他可能散發(fā)易燃氣體、易燃液體的作業(yè)12危害識別及其他補充措施：動火工段意見：簽名：相關單位意見：簽名：生產部門意見：簽名：設備部門意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領導審批意見：簽名：完工驗收驗收 時間年 月日 時分作業(yè)單位簽名：動火單位簽名：起重作業(yè)安全許可證（級）編號:施工單位作業(yè)地點和內容起重指揮操作證編號起

10、重作業(yè)司機操作證編號現場指揮人起重機械名 稱作業(yè)票填寫人吊物質里（t）起重作業(yè)時間年日時分至年 月日時分危害識別序號主要安全措施選項確認人1有起重作業(yè)方案（措施），按規(guī)定開展了安全技術交底，作業(yè)人員應 穿戴合格的勞保用品2起重操作人員、指揮人員、司索人員持有有效的資質證書；指揮人 員應佩戴鮮明的標志，并按規(guī)定的聯絡信號統(tǒng)一指揮； 作業(yè)人員應堅 守崗位3作業(yè)現場應設定警戒線,禁止無關人員進入警戒區(qū)域4用定型起重機械（履帶吊車、汽車吊車、橋式吊車等）進行起重作 業(yè),遵守該定型機械的操作規(guī)程 5起重作業(yè)人員應嚴格執(zhí)行“十不吊”規(guī)定6未經確認、許可,不得利用廠區(qū)管道、管架、電桿、機電設備等做起重作業(yè)錨

11、點7起重機械（履帶吊車、汽車吊車、橋式吊車等）應保證完好狀態(tài)8檢查起重設備、鋼絲繩、纜風繩、鏈條、吊鉤等各種機具，保證安全 可靠9起重作業(yè)現場遇到大雪、暴雨、大霧及6級以上大風，停止作業(yè)10吊裝繩索、纜風繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸 ，作業(yè)高度和轉臂 范圍應與架空線路保持安全距離 11現場夜間有充足照明12其他安全措施：施工單位現場負責人審核意見：簽名：施工單位技術人 員審核意見：簽名：業(yè)主單位領導會簽意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：施工單位主管領導審批意見：簽名：完工時年 月日時 驗收人簽名：驗收人簽名：間分高 處 作業(yè) 票編號:工程名稱填寫人施工單位作業(yè)地點作業(yè)內容作業(yè)類別作業(yè)高度施

12、工單位監(jiān)護人現場人員姓名施工區(qū)域監(jiān)護人派工單位監(jiān)護人作業(yè)時間年 月日時分至年 月日時分相關作業(yè)票編號序號主要安全措施選項確認人1作業(yè)人員身體條件符合要求 2作業(yè)人員著裝符合要求3作業(yè)人員佩戴安全帶.4作業(yè)人員攜帶工具袋，所有工具系有安全繩.5作業(yè)人員佩戴過濾式呼吸器或空氣呼吸器.6現場搭設的腳手架、防護圍欄符合安全規(guī)程.7垂直分層作業(yè)時中間有隔離措施.8梯子和繩梯符合安全規(guī)程.9在石棉瓦等不承重物上作業(yè)時應搭設并站在固定承重板上10高處作業(yè)應有充足的照明，安裝臨時燈或防爆燈.1130米以上進行高處作業(yè)應配備有通訊聯絡工具12其他補充安全措施：危害識別施工單位意見：簽名：車間（工段）意見：簽名：

13、安全管理部門意見：簽名：廠領導審批意見：簽名：完工時間年 月日時分驗收人簽名：驗收人簽名：設備檢修作業(yè)票編號:檢修設備名稱檢修負責人檢修單位現場監(jiān)護人檢修地點作業(yè)人員總數檢修內容相關作業(yè)票編 號作業(yè)票填寫人檢修人員作業(yè)時間年 月日時分至年 月日時分有毒、可燃氣 體采樣分析情 況生產崗位給檢 修單位安全交 底危害識別序號主要安全措施選項確認人1已對作業(yè)人員進行必要的安全教育2已檢查使用的檢修工具、安全防護用具均符合要求3已切斷檢修設備上的電源，并在電源開關上掛“禁止合閘有人工作” 標志牌，并加鎖4所有與檢修設備有聯系的閥門、管線已加盲板隔離5清理檢修現場的雜物、物料、設備器具，保持安全通道暢通6

14、作業(yè)現場設專職監(jiān)護人，互保聯保措施已落實7臨時用電符合安全規(guī)定8已編制設備檢修安全技術措施，并制定檢修事故應急救援預案9作業(yè)現場夜間有充足照明，設置夜間警示燈10外來施工單位已辦理安全管理協議書及相關手續(xù)補充措施設備檢修開工前，生產車間或運行崗位當班段長補充意見及驗票簽字： 年 月日時分工作結束，檢修單位給 完工驗收： 年 月生產運行岡位安全技術交底：1日時分 檢修負責人簽字：生產車間負責人簽字：檢修單位意見：簽名：車間（工段）意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領導審批意見：簽名：進入受限空間作業(yè)票編號:裝置/單元名稱設備名稱原有介質主要危險因素作業(yè)單位監(jiān)護人作業(yè)內容作業(yè)人員作業(yè)時間年 月

15、日時分至年 月日時分采樣分析 數據采樣時間氧含量可燃氣體含 量有毒氣體含量分析工簽名%序號主要安全措施選項確認人1所有與受限空間有聯系的閥門、管線加符合規(guī)定要求的盲板隔離，列出盲板清單，并落實拆裝盲板責任人2設備經過置換、吹掃、烝煮3設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采取強制通風或佩戴空氣呼吸器，但設備內缺氧時，嚴禁用通氧氣的方法 補氧4相關設備進行處理，帶攪拌機的設備應切斷電源，掛“禁止合閘”標 志牌，設專人監(jiān)護5盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應分析可燃、有毒有害氣體含量6檢查受限空間內部，具備作業(yè)條件，受限空間作業(yè)期間，嚴禁同時進 行各類與該設備有關的試車、試壓或試

16、驗工作在冋一受限空間內不應進行交叉作業(yè)，如必要時，必須采取避免相互影響、傷害安全措 施7作業(yè)人員清楚受限空間內存在的其他危害因素，如內部附件、集渣坑等8檢查受限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物9使用的所有電氣設備必須安裝漏電保護器，漏電起跳電流不大于 30毫安，并做到“一機一閘一保護”10金屬容器和潮濕、工作場地狹窄的受限空間作業(yè)照明電壓不大于12V;嚴禁將接線箱（板）帶入容器內使用，在潮濕容器中，作業(yè)人員應站在絕緣板上，同時保證金屬容器接地可靠 11原盛裝過可燃液體、氣體等介質 ，有揮發(fā)可能性的，應使用防爆電筒 或電壓不大于12V的自備直流電源的安全行燈；作業(yè)人員應穿戴防 靜電服裝

17、，使用防爆工具嚴禁攜帶手機等非防爆通訊工具和其他 非防爆器材12作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（）、救生繩（）、氣防設備（）、安全二角架（）13發(fā)生有人中毒、窒息的緊急情況，搶救人員必須佩戴隔離式防護面 具進行設備搶救，并至少有一人在外部做好聯絡、監(jiān)護工作危害識別及其他補充安全措施：施工作業(yè)單位意見：車間（工段）意見：安全管理部門意見：廠領導審批意見：簽名：簽名：簽名：簽名：完工 驗收驗收 時間年 月日時分作業(yè) 單位簽名：生產單位簽名：盲板抽賭作業(yè)票O(jiān)加盲板O拆除盲板編號:裝置名稱填寫人施工單位施工地點作業(yè)單位監(jiān)護人設備情況原有介 質溫度壓力盲板情況材質規(guī)格數量編號作業(yè)人員加裝盲板年月日時分作業(yè)人員拆

18、卸盲板年月日時分序號生產處理措施選項執(zhí)行人1關閉待檢維修設備儀表出入口閥門2設備管線撤壓.3設備管線介質排空4:盲板按編號掛牌.5確認物料走向和加、拆盲板的法蘭位置6其他需交底確認內容：序號主要安全措施選項確認人1作業(yè)人員著裝符合要求.2作業(yè)人員勞保護品佩戴符合要求 .在有毒物料環(huán)境中，佩戴防毒面 具和空氣呼吸器；在腐蝕性物料環(huán)境中 ，佩戴防酸堿護鏡等護品.3關閉待檢修設備出入口閥門.4設備管線撤壓.5設備管線介質清空.6作業(yè)時站在上風向，并背向作業(yè)7嚴禁使用產生火花的工具進行作業(yè).8高處作業(yè)時系掛安全帶.9:盲板按編號掛牌.10其他補充安全措施：施工單位意見：簽名：車間（工段）意見：簽名：安

19、全管理部門意見：簽名：廠領導審批意見：簽名：完工驗收時間年月日時分驗收人簽名：驗收人簽名：動土作業(yè)票編號:工程名稱填寫人施工單位監(jiān)護人施工地點施工內容電源接入點作業(yè)時間年 月日時分相關作業(yè)票編號序號主要安全措施選項確認人1電力電纜已確認，保護措施已落實2地下供排水管線、工藝管線已確認，保護措施已落實3通信線路已落實，保護措施已落實4已按施工方案圖劃線5已進行放坡處理和固壁支撐 6作業(yè)現場夜間有充足照明：A、普通燈 B、防爆燈7作業(yè)現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈按要求設置8人員進出口和撤離保護措施已落實：A、梯子 B 、坡道9配備可燃氣體檢測儀或有毒氣體檢測儀10作業(yè)人員佩戴防護用品11道

20、路施工作業(yè)報交通、消防、安全監(jiān)督管理、公共事業(yè)等部門12其他補充安全措施：危害識別：施工單位意見：簽名：工程主管部門意見：簽名：施工區(qū)域單位意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：廠領導審批意見：簽名：完工驗收時間年 月日時分驗收人簽名：驗收人簽名：斷路安全作業(yè)許可證編號:申請單位作業(yè)單位工程名稱監(jiān)護人斷路原因斷路地段示意圖（如簡圖描述不清可另附頁）斷路時間年 月日時分至年 月日時分序號主要安全措施選項確認人1制定交通組織方案，設置相應的標志與設施，以確保作業(yè)期 間的交通安全申請單位：2根據作業(yè)內容會同作業(yè)單位編制相應的事故應急措施，并配備有關器材:申請單位： 作業(yè)單位：3用于道路作業(yè)的工件、材料

21、應放置在作業(yè)區(qū)內或其他不影 響正常交通的場所作業(yè)單位：4根據需要在作業(yè)區(qū)相關道路上設置作業(yè)標志、限速標志、距離輔助標志等交通警示標志，以確保作業(yè)期間的交通安全作業(yè)單位：5在作業(yè)區(qū)附近設置路欄、錐形交通路標、道路作業(yè)警示燈、 導向標等交通警示設施作業(yè)單位：6夜間作業(yè)應設置紅色、防爆并采用安全電壓的道路作業(yè)警 示燈，道路作業(yè)警示燈設置在作業(yè)區(qū)周圍的錐形交通路標 處，應能反映作業(yè)區(qū)的輪廓設置高度應符合國家相關規(guī)疋，離地面1.5cm，不低于1.0m.作業(yè)單位：7動土挖開的路面宜做好臨時應急措施，保證消防車的通行.作業(yè)單位：8道路施工作業(yè)已報：交通、消防、安全監(jiān)督管理部門申請單位：作業(yè)單位：9其他補充安

22、全措施：申請單位：作業(yè)單位：申請單位意見：簽名：作業(yè)單位意見：簽名：安全管理部門意見：簽名：完工驗收年 月分時申請單位簽名：安全管理部門簽名：事故、事件 名稱發(fā)生時間發(fā)生地點事故、事件發(fā)生經過:調查人：日期：講述人：日期:現場證據：調查人：日期:事故發(fā)生原因分析：參加分析人員：日期:采取的糾正措施：批準人：日期：實施人；日期:糾正措施實施效果驗證：驗證人：日期:對責任人的處理結果：說明：1.支撐對象：*公司事故、事件調查分析處理制度；2.適用范 圍：事故、事件的調查、分析、處理等管理；3.要求：安全科組織有關人員按照 “四不放過”的原則對事故、事件進行調查、分析與處理；3保存期限三年.隱患排查

23、與整改記錄臺帳單位:時間地點匯報人隱患內容排查時間整改人員整改結果復查時間復查人復查結果遺留問題員工認可與獎懲登記表序號姓名部門工種安全表現及評價獎懲日期填表人：批準人:說明：1.支撐對象：*公司安全認可與獎勵制度;2.適用范圍：公司 全體人員在安全生產方面的獎懲情況；3.要求：安全科將員工的獎懲情況進行登 記建檔和保存；4.保存期限五年.特種作業(yè)人員臺帳單位:序號姓名單位工種證號發(fā)證時 間復審時 間備注記錄人：年 月曰說明：1支撐對象：*公司特殊作業(yè)現場管理與審批制度;2適用范圍：公司所有特種工的安全管理；3.要求：安全科每年填寫一次并存檔保存 人員變化時，要及時更新；4.保存期限三年.特種

24、設備安全管理總臺帳單位全稱（蓋章）： 組織機構代碼證書號: 臺帳建立日期： 臺帳最后修改日期： 歸檔號：序號文件名稱頁碼12345678附表1:特種設備使用單位基本情況表使用單位名稱企業(yè)性質地址i±tf）、人 口 王要產口口法定代表人聯系電話特種設備臺數（臺）特種設備操作人員（人）安全管理人員聯系電話最近五年發(fā) 生特種設備 事故情況附表2:特種設備檔案管理匯總表序號設備名稱設備注冊代碼歸檔號備注特種設備安全技術檔案內容:（1）特種設備的設計文件、制造單位、產品質量合格證明、使 用維護說明等文件以及安裝技術文件和資料；（2） 特種設備的定期檢驗和定期自行檢查記錄；（包括檢驗合 格報告、

25、特種設備使用證或注冊登記證明等）（3）特種設備的日常使用狀況記錄；（4 ）特種設備及其安全附件、安全保護裝置、測量調控裝置及有關附屬儀器儀表的日常維護保養(yǎng)記錄；（ 5 ）特種設備運行故障和事故記錄附表3:特種設備運行故障和事故記錄匯總表序號日期設備 名稱型號出廠 編號部號 內編設備注冊代碼故障/事故記錄記錄人附表4:特種設備作業(yè)人員花名冊特種作業(yè) 工種類別姓名性 別身份證號特種設備作業(yè) 人員證書編號培訓情況/有效期至復審記錄內部序號注冊登記號發(fā)證日 期設備名稱設備型號制造單位出廠編號設備類別安裝單位安裝地點維保單位產權歸屬安全自 查情況下次定 檢日期特種設備使用單位（蓋章）：管理員：電話：日期

26、:備注：設備類別：參照特種設備目錄中的類別項填寫；產權歸屬：分為自有和租用兩種；安全自查情況：分為狀態(tài)良好和存在隱患兩類.附表6：特種設備安全附件總臺賬序號名稱型號出廠編 號所屬特種設備 注冊代碼檢驗日期下次檢驗日期檢驗 結論檢驗責任單位檢驗員填表人：填表日期:附表7:特種設備登記總臺賬單位名稱：組織機構代碼：地址：一序號設備注冊 代碼使用證編 號設備名稱型號單位內部 編號制造單位名稱使用狀態(tài)檢驗責任 所在單位設備安裝 地址出廠編號下次檢驗日期特種設備 安全管理 人員備注特種設備：鍋爐臺，壓力容器個，廠（場）內車輛 輛,起重機械臺，電梯臺,壓力管道段、共m. *填表人： 填表時間： 共頁，第頁

27、附件8:特種設備定期檢驗臺帳序 號設備名稱設備注冊代碼黑檢驗 日期檢驗報 告編號檢驗 結論下次檢 驗日期安全 附件 型號校驗 日期檢（校）驗 存在問題 整改情況備注附件9:特種設備使用單位安全隱患自查表使用單位名稱（蓋章）聯系人電話地址鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)序號自查項目鍋 爐壓力 容器電梯起重機械場內機動車輛整改計劃及措施（可附資料）客梯貨梯1在用數量2注冊登記數量3未注冊登記數量4檢驗有效期內數量5超期未檢數量6安全附件（安全閥、 壓力表等）檢定情 況7持證作業(yè)人員數8未持證上崗人數9管理機構有機構名稱：無10管理人員有 專職人兼職人無安全管理員是否持證有無11特種設備安全管理 制度已制定未制定1

28、2事故應急救援預案已制定未制定13特種設備安全技術檔案已建立未建立14特種設備維護保養(yǎng)按規(guī)定維護保養(yǎng)未按規(guī)定維護保養(yǎng)14其它情況說明自查填報人：聯系電話：填寫日期:注：本人申明對上述填寫內容的真實情況負責申明人:外來施工隊伍安全管理登記、監(jiān)測表外來施工隊 伍名稱施工資質 等級營業(yè)執(zhí)照編 號單位法人 和項目負 責人從事工程 項目名稱計劃工期 （天）法人：項目負責人：開工時間竣工時間安全管理協 議簽訂情況施工地點工程合同審 查施工單位 安全管理人建設單位 安全管理 協調人施工人數（個）是（）否（）有（） 無（）姓名： 電話：姓名： 電話：特種作業(yè)人 員工種姓名、 證號施工現場勘 查情況項目標識（）

29、安全標志（）電器線路（）防護措施（）安全制度（）施工規(guī)程（）員工防護（）焊割器具（）施工設備（）防火器材（）項目單位意 見項目負責人：安監(jiān)辦意見安監(jiān)辦負 責人：安全設施（設備）管理臺帳企業(yè)名稱 填寫說明有,以及正壓式一、安全設施（設備）包括：安全閥、壓力表、溫度計、報警儀（包含可燃氣體、 毒氣體、超溫、超壓、高液位等報警儀） 、減壓閥、防爆膜、放空管、液位計 空氣呼吸器、洗眼器、沐浴器、防化服等 .二、“記錄應及時 ,字跡應工整 ,內容應真實 .*三、每臺安全設施（設備）的出廠資料、定期檢測資料,應單獨建檔管理 .* *安全設施（設備）管理臺帳序號名稱規(guī)格型號制造廠家安裝位置廠內編號運行情況投

30、用時間檢驗 周期檢驗時間檢驗情況新改擴建項目“三同時”檢查表檢查情況檢查意見檢查日期檢杳人備注1建設項目的性質、規(guī)模、地點、采 用的生產工藝及防治污染、生態(tài)破 環(huán)、安全生產的措施是是否改動2環(huán)境保護、安全生產、職業(yè)健康危 害設施和措施與主體工程是否同步 投入、使用3污染防治和施工期間和生態(tài)保護情 況4建設項目的與之配套的職業(yè)健康安 全設施、環(huán)保施是否符合國家法規(guī) 和技術標準5建設項目和運行狀況是正常、安全、可靠6前次檢查整改要求落實情況危險源辨識與風險評價調查登記表（安全、設備）單位：姓名：年 月曰作業(yè)場所工作程序崗位涉及安全的危險因素類別是否存在（/X）嚴重性等級可能性等級預防措施物體打擊車

31、輛傷害機械傷害起重傷害觸電淹溺灼燙火災高處墜落鍋爐爆炸容器爆炸其他爆炸中毒和窒息其他傷害填寫人：審核人:說明：1.支撐對象：*公司危險源辨識與風險評價管理制度；2.適用 范圍：公司所有作業(yè)場所、危險源（點）、工藝、崗位、設備等危險因素辨識； 3.要求：各車間、科室崗位員工填寫，車間安全負責人進行審核，保存1份,并報 安全科1份存檔；- 4保存期限三年.危險源辨識與風險評價調查登記表（職業(yè)危害）單位：姓名：年 月曰作業(yè)場所工作程序崗位涉及職業(yè)危害因素類別是否存在（/X）嚴重性 等級可能性等級預防措施粉塵咼溫與低溫振動噪聲輻射毒物照度生物危害人機工效危害心理因素危害填寫人：審核人:說明：1.支撐對

32、象：*公司危險源辨識與風險評價管理制度；2.適用 范圍：公司所有作業(yè)場所、危險源（點）、工藝程序、崗位、設備等職業(yè)危害因 素的辨識；3.要求：各車間、科室崗位員工填寫，車間安全負責人進行審核，保存 1份，并報安全科1份存檔；4保存期限三年.年）員工職業(yè)健康檔案匯總表序 號姓名性別出生年 月部門崗位專業(yè)工 齡體檢 日期診斷 單位診斷 情況病情 變化123456789101112131415161718說明：1.支撐對象：*公司職業(yè)衛(wèi)生管理制度;2.適用范圍：公司職業(yè)危害接觸人員的體檢管理；3.要求：醫(yī)院每年三季度實施體檢，體檢結果進行登記,保存一份,報安全科一份；4保存期限永久.年（）車間接觸職業(yè)