慢性病防控基本知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷

1、慢性病防控基本知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷【指導(dǎo)語(yǔ)】親愛(ài)的居民，我們是慢性病防控工作人員，為了更好地了解我們的整體健康水平，促進(jìn)大家健康水平的提升，希望您配合我們完成以下問(wèn)卷，謝謝您的參與！請(qǐng)您在認(rèn)為正確的答案上畫(huà)或在“ _”填寫(xiě)實(shí)際內(nèi)容。（注意：其中未著名多選的題目均為單選）一、 基本情況101 .性別：男 女102 .您的年齡：周歲103 .婚姻狀況：未婚已婚喪偶離異其他104 .文化程度：小學(xué)及以下初中 高中/職高/中專大專/本科碩士及以上105 .您現(xiàn)在的職業(yè)：機(jī)關(guān)、 事業(yè)單位工作人員工礦企業(yè)職員商業(yè)和服務(wù)人員農(nóng)民 軍人 學(xué)生 物業(yè)或待業(yè)人員離退休人員其他106 .您的身高：厘米107 .您的體重：公

2、斤108 .您的腰圍：厘米109 .您家庭中是否有糖尿病病人：本人（ ） 老伴（ ） 兒女（ ）110 .日常生活中您或您的家人能否定期定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖：是（ ）不是（）二、健康知曉201.您之前是否患有以下疾病？（1）高血壓 是，收縮壓 mmHg,舒張壓 mmHg否 不知道（2）糖尿病 是，空腹血糖值為 mmol/L,服糖后2小時(shí)血糖值為 mmol/L否 不知道3）冠心病是否不知道4）腦卒中是否不知道5）腫瘤是否不知道6）高脂血癥是否不知道202. 您認(rèn)為下列情況哪些病是慢性病的危險(xiǎn)因素？（此題可多選）缺乏運(yùn)動(dòng)高脂、高膽固醇飲食高鹽飲食肥胖吸煙酗酒家族史 不知道203. 您認(rèn)為健康的生活方式有哪

3、些？（此題可多選）平衡膳食 規(guī)律的身體活動(dòng)（步行、騎自行車既鍛煉等）不吸煙 不（適量飲酒）心理平衡不知道204. 您認(rèn)為缺乏運(yùn)動(dòng)有那些影響？（此題可多選）超重 肥胖肌肉松弛無(wú)力、關(guān)節(jié)僵硬心肺功能差 免疫功能減退 不知道205. 以下關(guān)于心理健康的說(shuō)法，您認(rèn)為哪些是對(duì)的？（可多選）每個(gè)人一生的各個(gè)階段中都會(huì)遇到心理健康問(wèn)題心理健康與人際關(guān)系有很大關(guān)系心理健康與生理健康相互聯(lián)系、相互作用心理問(wèn)題主要靠自我調(diào)節(jié)，沒(méi)有必要看心理醫(yī)生。不知道206. 高鹽飲食會(huì)對(duì)健康造成影響嗎？易引起高血壓、糖尿病、心臟病等 不會(huì)造成影響 不知道207吸煙或被動(dòng)吸煙會(huì)對(duì)健康帶來(lái)哪些損害？ 會(huì)引起肺部、心血管、腸胃道的疾

4、病和多種腫瘤會(huì)加重糖尿病 容易引起老年性癡呆等常見(jiàn)癥 以上都有可能208以下哪項(xiàng)不是預(yù)防糖尿病的措施？積極參加體育鍛煉和體力活動(dòng)肥胖和有家族史的人要定期檢查血糖減肥者要節(jié)制飲食，減肥，控制體重多食含糖食物209下列哪項(xiàng)措施不能有效的預(yù)防冠心病/控制血壓、血脂多吃動(dòng)物脂肪和高膽固醇食物戒煙限酒適量的活動(dòng)210. 預(yù)防高血壓的主要措施有/生活有規(guī)律，堅(jiān)持體育鍛煉，保證充實(shí)睡眠不吸煙，少飲酒，合理飲食食鹽宜低鹽，低脂，清淡，多吃新鮮蔬菜瓜果以上都是211. 預(yù)防慢性病有哪些措施/均衡的營(yíng)養(yǎng)膳食 戒煙限酒 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重 平衡心態(tài) 以上都是三、健康行為301. 您通常多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行一次體檢/<

5、6個(gè)月 6個(gè)月 1年2年以上 從未做過(guò)302. 您通常多久測(cè)量一次血壓/<6個(gè)月 6個(gè)月 1年2年以上 從未做過(guò)303. 您最近半年來(lái)平均每周吃早餐的情況/ 5 天級(jí)以上 3 4 天 1 2 天 基本不吃304. 您平均每天吃多少新鮮蔬菜（生重）?（ 請(qǐng)根據(jù)日常飲食估算）不足400 克400500 克500 克以上很少吃或不吃305. 您平均每天吃多少水果?（ 請(qǐng)根據(jù)日常飲食估算）不足100 克100200 克200 克以上基本不吃306. 您平均每天吃多少奶及奶制品？（請(qǐng)根據(jù)日常飲食估算）不足 200 克 200 300 300 克以上 基本不吃307. 您平均每周吃豆類或豆制品的情況

6、是？基本不吃每周 2 次以下 每周 3 次以上 每天都吃308. 您平均每天吃多少動(dòng)物性食物（包括蛋類、海產(chǎn)品、畜禽類）？（根據(jù)日常飲食估計(jì)）不足 125 克 125 225 克 225 克以上 基本不吃309. 過(guò)去一年中，您家通常在一起就餐的人數(shù)人？通常每個(gè)月吃兩鹽， 每個(gè)月吃 斤植物油？每個(gè)月吃 斤動(dòng)物油？每個(gè)月吃 斤醬油？310. 您平時(shí)一般進(jìn)行那些身體活動(dòng)？（可多選）步行 跑步 打拳 游泳 騎自行車球類運(yùn)動(dòng)跳舞 家務(wù) 基本不鍛煉311. 您平均一周從事這些身體活動(dòng)幾次/五次以上 3 5 次 12 次 基本不鍛煉312. 您平均每天運(yùn)動(dòng)大約多長(zhǎng)時(shí)間？基本為0 少于 30 分鐘 30 分

7、鐘到 1 小時(shí) 一小時(shí)以上313. 您每天靜坐（如看電視、用電腦、閱讀、寫(xiě)字、吃飯、打麻將下棋等）時(shí)間有多長(zhǎng)/<3小時(shí) 3小時(shí)一5小時(shí)一8小時(shí)以上不清楚314. 您吸煙的現(xiàn)狀？（現(xiàn)在吸煙者是指調(diào)查前30 天內(nèi)吸過(guò)煙，且連續(xù)或累計(jì)吸煙6個(gè)月以上）吸，沒(méi)有戒過(guò)，現(xiàn)在仍然在吸吸，戒過(guò)煙，現(xiàn)在仍然在吸吸過(guò)，但現(xiàn)在戒掉了不吸煙315. 您有沒(méi)有被動(dòng)吸煙？（被動(dòng)吸煙：不吸煙者在1 周內(nèi)有 1 天以上的時(shí)間，吸入吸煙者出的煙霧每天至少15 分鐘）基本沒(méi)有少于 1 天 /周 1 2天 /周 3 5天 /周 每天都有316. 您飲酒的現(xiàn)狀？（過(guò)量飲酒：成年男 /女性每日飲酒超過(guò)葡萄酒250/150 毫升或

8、啤酒 750/450 毫升或38°白酒75克 /50 克或高度白酒50克）經(jīng)常喝，屬于過(guò)量飲酒經(jīng)常喝，不屬于過(guò)量飲酒偶爾喝，屬于過(guò)量飲酒偶爾喝，不屬于過(guò)量飲酒不喝酒317. 您認(rèn)為自己的心理狀況如何？很健康比較健康一般健康不太健康不健康不清楚318. 近半年來(lái)，您以下那種情緒占主導(dǎo)地位？敵對(duì)情緒愉快茫然壓抑充滿希望焦慮其他四、慢性病早期發(fā)現(xiàn)401.過(guò)去一年，您是否參加過(guò)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展的免費(fèi)健康體檢？是 否402. 免費(fèi)健康體檢工作中是否包含以下檢查項(xiàng)目？（1）身高是否（2）體重是否（3）腰圍是否（4）血壓是否5）血糖血糖是否6）血脂血脂是否7）X 線檢查是否8）心電圖檢查心電圖檢查是否五、慢性病控制及管理501.轄區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是夠給您建立了居民健康檔案？是 否 不知道502. 過(guò)去一年，轄區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否定期開(kāi)展高血壓、糖尿病等慢性病專題知識(shí)講座或宣傳？是 否 不