口腔頜面外科_頜骨骨折

1、l上頜竇上頜竇l支柱及支架結構支柱及支架結構l上頜骨主要以表情肌附著上頜骨主要以表情肌附著l上頜骨血液供應極為豐富上頜骨血液供應極為豐富鼻上頜支鼻上頜支柱柱顴上頜支顴上頜支柱柱翼上頜支翼上頜支柱柱牙弓牙弓眶下緣眶下緣眶上緣眶上緣顴骨顴弓顴骨顴弓水平部（下頜體）水平部（下頜體）垂直部（下頜支）垂直部（下頜支）l下頜管內有下牙槽神經(jīng)血管束。下頜管內有下牙槽神經(jīng)血管束。l骨皮質較厚骨皮質較厚正中聯(lián)合（頦正中）正中聯(lián)合（頦正中） 頦旁區(qū)頦旁區(qū)下頜角下頜角髁突頸部髁突頸部 主要來自下牙槽動脈，同時還接受周圍軟組織主要來自下牙槽動脈，同時還接受周圍軟組織的血液供應。的血液供應。l外傷病史外傷病史l局部腫脹

2、局部腫脹l局部疼痛局部疼痛l局部出血局部出血l骨塊移位骨塊移位l咬合錯亂咬合錯亂l功能障礙功能障礙l異常動度異常動度上頜骨骨折上頜骨骨折(fractures of the maxilla) Le FortLe Fort按骨折線的高低位置，將其分為三型。按骨折線的高低位置，將其分為三型。 由梨狀孔下方，牙槽突上方（基部）向兩側水由梨狀孔下方，牙槽突上方（基部）向兩側水平后延之上頜翼突縫。平后延之上頜翼突縫。l由鼻額縫向兩側橫過鼻梁、眶內側壁、眶底、顴上頜縫，再由上頜骨側壁至翼突。l可合并顱腦損傷、腦脊液漏。l由鼻額縫向兩側橫過鼻梁、眶部、經(jīng)顴額縫后至翼突。l表現(xiàn)為顱面分離、可合并顱腦損傷、耳鼻出

3、血或腦脊液漏。上頜骨矢狀骨折上頜骨矢狀骨折上頜骨牙槽突骨折上頜骨牙槽突骨折上頜骨骨折的臨床表現(xiàn)上頜骨骨折的臨床表現(xiàn)骨折塊多隨外力的方向而移位，或因重力骨折塊多隨外力的方向而移位，或因重力而下垂。一般向后下移位。而下垂。一般向后下移位。上頜骨骨折的臨床表現(xiàn)上頜骨骨折的臨床表現(xiàn) 上頜骨塊的移位必然引起咬合錯亂，若一側上頜骨塊的移位必然引起咬合錯亂，若一側上頜骨下移較多，該側就出現(xiàn)咬合早接觸。上頜骨下移較多，該側就出現(xiàn)咬合早接觸。上頜骨骨折的臨床表現(xiàn)上頜骨骨折的臨床表現(xiàn)上頜骨骨折常伴有眶及眶周組織出血，形成上頜骨骨折常伴有眶及眶周組織出血，形成眼鏡狀眶周瘀斑，瞼、球結膜下出血，眼球移眼鏡狀眶周瘀斑，

4、瞼、球結膜下出血，眼球移位而出現(xiàn)復視癥狀。位而出現(xiàn)復視癥狀。上頜骨骨折的臨床表現(xiàn)上頜骨骨折的臨床表現(xiàn) 因其和顱腦比鄰，故常伴有顱底骨折和腦因其和顱腦比鄰，故常伴有顱底骨折和腦組織挫傷以及腦脊液漏等。組織挫傷以及腦脊液漏等。顱內顱內眼眶眼眶骨塊移位骨塊移位顏面畸形顏面畸形張口受限張口受限咬合錯亂咬合錯亂下頜骨骨折下頜骨骨折(factures of the mandible)l下頜骨骨折的下頜骨骨折的，以頦部和體部骨折的以頦部和體部骨折的發(fā)生率最高，其次是下頜角部和髁突頸部骨折發(fā)生率最高，其次是下頜角部和髁突頸部骨折 創(chuàng)傷力性質及方向創(chuàng)傷力性質及方向 肌肉的牽拉肌肉的牽拉 骨折線的方向骨折線的方向

5、 骨折線的數(shù)量骨折線的數(shù)量 骨折段的牙齒骨折段的牙齒正中聯(lián)合部骨折正中聯(lián)合部骨折fractures of the symphysisl雙側頦旁區(qū)骨折雙側頦旁區(qū)骨折兩側后骨折兩側后骨折端向上前方移位，端向上前方移位，前骨折端向下后前骨折端向下后方移位，致使頦方移位，致使頦部后縮舌后墜。部后縮舌后墜。l骨折段發(fā)生移位的情況骨折段發(fā)生移位的情況骨折段不發(fā)生移位的情況骨折段不發(fā)生移位的情況l髁突可發(fā)生向前、內方移位，或不移位髁突可發(fā)生向前、內方移位，或不移位l患側早接觸患側早接觸l耳前區(qū)壓痛、張口受限耳前區(qū)壓痛、張口受限l髁突可發(fā)生移位或不移位髁突可發(fā)生移位或不移位l下頜升支向后上移位，后牙早接觸，前

6、牙開頜下頜升支向后上移位，后牙早接觸，前牙開頜l下頜不能前伸耳前區(qū)壓痛、張口受限下頜不能前伸耳前區(qū)壓痛、張口受限l可合并顱腦損傷可合并顱腦損傷 是頜骨骨折最常見的體是頜骨骨折最常見的體征，可發(fā)生開頜、早接征，可發(fā)生開頜、早接觸、反頜等咬合錯亂。觸、反頜等咬合錯亂。正常情況下下頜骨為整體活動，只有在骨正常情況下下頜骨為整體活動，只有在骨折時才會出現(xiàn)分段活動。折時才會出現(xiàn)分段活動。因骨折損傷下牙槽神經(jīng)所致。因骨折損傷下牙槽神經(jīng)所致。骨折時可出現(xiàn)口內骨折時可出現(xiàn)口內出血，牙齦撕裂現(xiàn)象，出血，牙齦撕裂現(xiàn)象，骨折處腫脹疼痛，骨斷骨折處腫脹疼痛，骨斷端摩擦音，張閉口受限，端摩擦音，張閉口受限，口齒不清等癥

7、狀?？邶X不清等癥狀。麻木麻木骨塊移位骨塊移位畸形畸形張口受限張口受限咬合錯亂咬合錯亂 對患者進行全身檢查，先處理危及生命的癥狀對患者進行全身檢查，先處理危及生命的癥狀和疾病，防止漏診或延誤治療時機。和疾病，防止漏診或延誤治療時機。咬合無力，張閉口受限，口齒不清，口內咬合無力，張閉口受限，口齒不清，口內出血，牙齦撕裂，咬合錯亂，上下頜骨異常動出血，牙齦撕裂，咬合錯亂，上下頜骨異常動度和骨摩擦音，局部腫脹瘀血，眼鏡癥狀等。度和骨摩擦音，局部腫脹瘀血，眼鏡癥狀等。了解骨折線的部位，數(shù)目，類型，方向，了解骨折線的部位，數(shù)目，類型，方向，骨折段移位情況以及牙與骨折線的關系等骨折段移位情況以及牙與骨折線的

8、關系等。l外傷史l全身、局部檢查lX線片、CTl是否存在顱腦損傷是否存在顱腦損傷l是否有重要臟器損傷是否有重要臟器損傷l是否存在休克等嚴重是否存在休克等嚴重 危害傷員生命的體征危害傷員生命的體征l清創(chuàng)后縫合口內創(chuàng)口清創(chuàng)后縫合口內創(chuàng)口l骨折復位固定骨折復位固定l外部傷口縫合外部傷口縫合l以咬合關系的恢復為治愈標準以咬合關系的恢復為治愈標準l采用可靠的固定方法采用可靠的固定方法l上頜骨固定上頜骨固定4 4周左右，下頜骨固定周左右，下頜骨固定6 68 8周左右周左右l骨折線上的牙一般應保留骨折線上的牙一般應保留l對已嚴重松動，折斷，齲壞，炎癥者應拔除對已嚴重松動，折斷，齲壞，炎癥者應拔除l手法復位手

9、法復位l牽引復位牽引復位l手術切開復位手術切開復位往往與手術切開固定同期進行往往與手術切開固定同期進行頜間牽引法頜間牽引法顱頜牽引法顱頜牽引法頜間牽引法頜間牽引法顱頜牽引法顱頜牽引法堅強內固定（rigid internal fixation) 目前使用的首選方法目前使用的首選方法開放堅強內固定適應證開放堅強內固定適應證l全面部骨折全面部骨折l有骨缺損的骨折有骨缺損的骨折l大的開放性骨折大的開放性骨折開放堅強內固定適應證開放堅強內固定適應證l明顯移位的上、下頜骨骨折明顯移位的上、下頜骨骨折l無牙頜及萎縮的下頜骨骨折無牙頜及萎縮的下頜骨骨折l感染的下頜骨骨折感染的下頜骨骨折 多發(fā)性或粉碎性上、下頜

10、骨骨折多發(fā)性或粉碎性上、下頜骨骨折接骨板材料接骨板材料 純鈦純鈦 鈦合金鈦合金 高分子材料高分子材料l非加壓接骨板內固定非加壓接骨板內固定l加壓堅強內固定加壓堅強內固定l小型接骨板堅強內固定小型接骨板堅強內固定l拉力螺釘固定拉力螺釘固定l面中部小型和微型接骨板堅強固定面中部小型和微型接骨板堅強固定l下頜骨小型接骨板堅強固定下頜骨小型接骨板堅強固定l張力帶固定張力帶固定l通用板和重建板支柱固定通用板和重建板支柱固定l可吸收接骨板固定可吸收接骨板固定l臨床應用臨床應用l下頜骨層片狀骨折或斜面狀骨折和小骨折塊固定下頜骨層片狀骨折或斜面狀骨折和小骨折塊固定l髁頸骨折固定髁頸骨折固定l下頜角骨折固定下頜

11、角骨折固定l頦部骨折固定頦部骨折固定l植骨固定植骨固定皮質骨螺釘固定法加壓接骨板固定原理加壓接骨板固定原理l原理原理l張力帶原理用于下頜骨骨折固定，是借助張力帶平張力帶原理用于下頜骨骨折固定，是借助張力帶平衡張應力，通過加壓復位鉗或肌肉運動將張力轉化衡張應力，通過加壓復位鉗或肌肉運動將張力轉化為壓應力，以此達到動力加壓效果。為壓應力，以此達到動力加壓效果。a.a.固定牙槽嵴端的接骨板；固定牙槽嵴端的接骨板；b.b.先固定相對穩(wěn)定側骨折塊上的螺釘；先固定相對穩(wěn)定側骨折塊上的螺釘；c.c.后固定不穩(wěn)定側的螺釘；后固定不穩(wěn)定側的螺釘；d.d.固定下頜下緣的接骨板；固定下頜下緣的接骨板；e.e.完成固

12、定完成固定l臨床應用臨床應用優(yōu)點優(yōu)點l手術創(chuàng)傷小，無需大范圍剝離骨膜。手術創(chuàng)傷小，無需大范圍剝離骨膜。l手術從口內入路，避免了皮膚瘢痕和面神經(jīng)損傷。手術從口內入路，避免了皮膚瘢痕和面神經(jīng)損傷。l接骨板體積小，不會形成局部隆突機型，放置接骨接骨板體積小，不會形成局部隆突機型，放置接骨板的靈活性大，容易滿足生物力學要求。板的靈活性大，容易滿足生物力學要求。l螺釘固定為單層皮質骨固定，一般不會損傷下牙槽螺釘固定為單層皮質骨固定，一般不會損傷下牙槽神經(jīng)和牙根。神經(jīng)和牙根。l臨床應用臨床應用缺點缺點l穩(wěn)定性不足，特別是抗扭力強度差，用于一些多發(fā)穩(wěn)定性不足，特別是抗扭力強度差，用于一些多發(fā)性、粉碎性骨折，

13、容易導致骨不連接或骨感染，術性、粉碎性骨折，容易導致骨不連接或骨感染，術后常常需要輔助頜間固定。后常常需要輔助頜間固定。l解剖和固定原理解剖和固定原理l面中部除顴骨外，其他骨骼很少有強大的肌肉附著，面中部除顴骨外，其他骨骼很少有強大的肌肉附著，骨折后一般不會產(chǎn)生明顯的動力性移位，無需強力骨折后一般不會產(chǎn)生明顯的動力性移位，無需強力固定。固定。l解剖和固定原理解剖和固定原理 面中部呈框架結構，上頜骨、顴骨、顴弓與顱骨合面中部呈框架結構，上頜骨、顴骨、顴弓與顱骨合為一個整體，具有廣泛的承載面積，骨內應力線軌為一個整體，具有廣泛的承載面積，骨內應力線軌跡不像下頜骨那樣清晰，骨折固定更多的是考慮解跡不

14、像下頜骨那樣清晰，骨折固定更多的是考慮解剖力柱結構的恢復。剖力柱結構的恢復。頜骨骨折內固定位置 上頜骨上頜骨 縱形支柱、水平支柱、上頜骨與其他骨連接處 最少需達三點固定l臨床應用臨床應用l只要能重新建立顴牙槽嵴、梨狀孔側緣、眶下緣等只要能重新建立顴牙槽嵴、梨狀孔側緣、眶下緣等垂直和水平立柱結構的連續(xù)性，便可滿足功能、外垂直和水平立柱結構的連續(xù)性，便可滿足功能、外形和骨折愈合的需要。形和骨折愈合的需要。l待力柱回復后將上頜竇竇腔四周骨壁恢復原位。待力柱回復后將上頜竇竇腔四周骨壁恢復原位。l固定技術要點固定技術要點l重建接骨板適合于下頜骨粉碎性骨折和骨缺損重建接骨板適合于下頜骨粉碎性骨折和骨缺損支

15、柱固定。支柱固定。l穩(wěn)定固定是預防骨折感染的有效措施，已發(fā)生穩(wěn)定固定是預防骨折感染的有效措施，已發(fā)生感染的骨折在徹底清創(chuàng)后可以用重建板做支柱感染的骨折在徹底清創(chuàng)后可以用重建板做支柱固定。固定。鈦及鈦合金內固定植入體缺點鈦及鈦合金內固定植入體缺點l存留于體內的鈦植入體被結締組織包繞，不會產(chǎn)生存留于體內的鈦植入體被結締組織包繞，不會產(chǎn)生任何不良反應。任何不良反應。l但是一旦植入體發(fā)生松動或污染，將變?yōu)楫愇铮艿且坏┲踩塍w發(fā)生松動或污染，將變?yōu)楫愇铮苋菀讓е赂腥?，必須取出。容易導致感染，必須取出。鈦及鈦合金內固定植入體缺點鈦及鈦合金內固定植入體缺點l固位螺釘隨著時間遷延，發(fā)生松動的幾率會逐漸增固

16、位螺釘隨著時間遷延，發(fā)生松動的幾率會逐漸增高，有些可能產(chǎn)生摩擦腐蝕，造成局部疼痛和炎性高，有些可能產(chǎn)生摩擦腐蝕，造成局部疼痛和炎性反應。反應。l應力遮擋效應，常常導致骨質疏松，并影響骨折愈應力遮擋效應，常常導致骨質疏松，并影響骨折愈合和重建。合和重建。l優(yōu)點是隨著骨折愈合，植入體可以自動吸收，優(yōu)點是隨著骨折愈合，植入體可以自動吸收，以便骨折即使承載發(fā)生功能性改建，而不會產(chǎn)以便骨折即使承載發(fā)生功能性改建，而不會產(chǎn)生應力遮擋，接骨板和螺釘也無需二次手術取生應力遮擋，接骨板和螺釘也無需二次手術取出。出。l可吸收材料強度不足主要體現(xiàn)在接骨板抗彎曲可吸收材料強度不足主要體現(xiàn)在接骨板抗彎曲性能和抗剪切性能

17、方面，螺釘抗扭曲性能弱，性能和抗剪切性能方面，螺釘抗扭曲性能弱，因此只能用于下頜骨簡單骨折和顱、眶、顴等因此只能用于下頜骨簡單骨折和顱、眶、顴等低應力骨骨折的固定。低應力骨骨折的固定。l感染感染l下牙槽神經(jīng)損傷下牙槽神經(jīng)損傷l骨不愈合、延遲愈合和錯位愈合骨不愈合、延遲愈合和錯位愈合l影響頜骨發(fā)育影響頜骨發(fā)育l牙根損傷牙根損傷l錯合及合干擾錯合及合干擾l術后取板適應證術后取板適應證l螺釘松動、鈦板斷裂；螺釘松動、鈦板斷裂；l鈦板外露或骨折感染持續(xù)不愈；鈦板外露或骨折感染持續(xù)不愈；l兒童患者；兒童患者；l牙種植患者；牙種植患者；l鈦板植入?yún)^(qū)再次手術時；鈦板植入?yún)^(qū)再次手術時；l患者要求取板?；颊咭?/p>

18、取板。頜骨骨折內固定位置頜骨骨折內固定位置l下頜骨下頜骨 張力區(qū)及壓力區(qū)是下頜骨骨折固定的理想線張力區(qū)及壓力區(qū)是下頜骨骨折固定的理想線根據(jù)根據(jù)Champy數(shù)學模型數(shù)學模型頜骨骨折內固定位置頜骨骨折內固定位置l下頜角骨折下頜角骨折 接骨板應置于外斜嵴接骨板應置于外斜嵴 需需6 6孔鋼板孔鋼板頜骨骨折內固定位置頜骨骨折內固定位置l正中聯(lián)合骨折正中聯(lián)合骨折 固定需兩塊小型板固定固定需兩塊小型板固定頜骨骨折內固定位置頜骨骨折內固定位置l頦旁骨折頦旁骨折 固定需兩塊小型板固定固定需兩塊小型板固定頜骨骨折內固定位置頜骨骨折內固定位置l髁突骨折髁突骨折 固定需張力螺釘或小型板固定固定需張力螺釘或小型板固定頜骨骨折內固定位置頜骨骨折內固定位置l下頜骨雙發(fā)骨折下頜骨雙發(fā)骨折 固定需小型板或重建板固定固定需小型板或重建板固定l單頜固定單頜固定l單頜牙弓夾板固定單頜牙弓夾板固定l切開復位骨間固定法切開復位骨間固定法l骨釘加金屬支架和自凝塑膠外固定法骨釘加金屬支架和自凝塑膠外固定法l克氏針骨內固定法克氏針骨內固定法單頜牙弓夾板固定單頜牙弓夾板固定克氏針骨內固定克氏針骨內固定l頜間固定頜間固定l簡單頜間結扎