大荔縣基本公共衛(wèi)生慢性病(高血壓、2型糖尿病)管理實施方案

1、大荔縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性非傳染性疾病（高血壓、2 型糖尿?。┕芾韺嵤┓桨父鶕?jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）和陜西省促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實施意見，為做好慢性病（高血壓、2 型糖尿?。┗颊哚t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理工作，根據(jù)我縣實際特制定本方案。一、項目目標(biāo)（一）應(yīng)用適宜技術(shù)，指導(dǎo)居民控制血壓、血糖水平，實現(xiàn)關(guān)口前移、重心下移的策略。（二）掌握個體和人群高血壓、2 型糖尿病狀況。（三）對轄區(qū)內(nèi)高血壓和2 型糖尿病患者進(jìn)行登記管理。（四） 在專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，對高血壓和2 型糖尿病患者進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)服務(wù)。二、項目管理高血壓管理（一） 、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。

2、2、服務(wù)內(nèi)容（二）篩查1. 對轄區(qū)內(nèi)35 歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓（非同日三次測量）。2. 對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3 次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。3. 如有以下六項指標(biāo)中的任一項高危因素，建議每半年至少測量1 次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：（ 1）血壓高值（收縮壓130 139mmHg和 /或舒張壓8589mmH）；

3、g（ 2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重： 28 kg/m2>BMI 24 kg/m2 ； 肥胖： BMI 28 kg/m2腰圍：男90cm（ 2.7 尺），女85cm（ 2.6 尺）為腹型肥胖（ 3）高血壓家族史（一、二級親屬）；（ 4）長期膳食高鹽；（ 5）長期過量飲酒（每日飲白酒100ml）；（ 6）年齡55 歲。4、隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4 次面對面的隨訪。（ 1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓 180mmHg和（或）舒張壓110mmH；意識改變、劇烈頭痛g或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓

4、高于正常等危急情況之一， 或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在 2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（ 2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（ 3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI） 。4. 4） 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。（ 5）了解患者服藥情況。5、分類干預(yù)（ 1）對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；65 歲老年高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿

5、病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以在140/90 mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時間。（ 2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2 周內(nèi)隨訪。（ 3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（ 4）對所有患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。6、健康體檢對原發(fā)性高血

6、壓患者，每年進(jìn)行1 次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。（三） 、服務(wù)流程1、血壓篩查流程圖2、高血壓患者隨訪流程圖轄區(qū)內(nèi) 35歲及以上確診的常住原發(fā)性高血壓患者測量血壓評估是否存在危急情況評估上次隨訪到此次隨訪期 間癥狀評估并存的臨床癥狀評估并記錄最近一次各項輔助檢查結(jié)果測量體重、心率，計算BMI評估患者生活方式，包括吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等評估患者服藥情況根據(jù) 評估 結(jié)果進(jìn)行分類 干預(yù)按期隨訪血壓控

7、制滿意無藥物不 良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥 或原有并發(fā)癥無加重若存在危急情況緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。告訴所有接受隨訪的高血壓患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng) 立即就診進(jìn)行針對性生活方 式指導(dǎo)每年應(yīng)進(jìn)行1次較全面健康檢查（四） 、服務(wù)要求1、高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合， 對未能按照管理要求接受隨訪的患者，衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。2、隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。3、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可通過門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進(jìn)行健康管理。4、發(fā)揮中醫(yī)

8、藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。5、加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。6、 每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。（五） 、工作指標(biāo)1、 高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/ 年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100。2、 管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/ 年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100。注： 最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，血壓控制是指收縮壓140mmHg和舒張壓90 mmHg（ 6

9、5 歲及以上患者收縮壓150mmHg和舒張壓<90mmH）g , 即收縮壓和舒張壓同時達(dá)標(biāo)。2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（1） 、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民中2 型糖尿病患者。（2） 、服務(wù)內(nèi)容1、篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2 型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育， 建議其每年至少測量1 次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。2、隨訪評估對確診的2 型糖尿病患者，每年提供4 次免費空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4 次面對面隨訪。（ 1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L 或血糖3.9mmol/L ；收縮壓180mmHg和 /或舒張壓110mmH；

10、意識或行為改變、呼氣有爛g蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過 100 次 /分鐘） ；體溫超過39 攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況， 如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（ 2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的 癥狀。（ 3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI） ，檢查足背動脈搏動。（ 4） 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)

11、動、主食攝入情況等。（ 5）了解患者服藥情況。3、分類干預(yù)（ 1） 對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L ） ， 無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。（ 2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L ）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖2 周時隨訪。（ 3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反建2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（ 4）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起告訴患者4、健康體檢對確診的2 型糖尿病患者，每年進(jìn)行1 次較全面的健康體體檢可與隨訪相結(jié)合。

12、內(nèi)容包括體溫、脈搏、 呼吸、 血壓、具體內(nèi)容參照居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范?。?） 、服務(wù)流程轄區(qū)內(nèi) 35歲及 以上常 住居民 中確診為 2型 糖尿病 的患者根據(jù)評估 結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)1. 測量血糖、血壓2. 評估是否存在危急 情況 3. 評估上次就診到此 次就診期間癥狀并存的臨床癥狀最近一次各項輔助檢查結(jié)果測量體重，計算 BMI，檢查足背動脈 搏動生活方式，包括吸煙、飲酒、體育鍛 煉、飲食控制等服藥情況若存在危急情況處理后緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。血糖控制滿意（空腹血糖 <7.0mmol/L ） , 無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重。按期隨訪連續(xù)兩次隨訪血糖控 制不

13、滿意連續(xù)兩次隨訪藥物不 良反應(yīng)沒有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或 原有并發(fā)癥加重建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況告訴所有患者出現(xiàn)哪些異常時 應(yīng)立即就診進(jìn)行針對性生活 方式指導(dǎo)每年應(yīng)進(jìn)行一次 較全面健康檢查。（4） 、服務(wù)要求1 、 2 型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。2、隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。3、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室要通過門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況。4、發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用

14、中醫(yī)藥方法開展2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)。5、加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。6、 每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。（五） 、工作指標(biāo)1、 2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2 型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/ 年內(nèi)已管理的2 型糖尿病患者人數(shù)× 100。2、 管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù) / 年內(nèi)已管理的2 型糖尿病患者人數(shù)×100。注： 最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖， 若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖< 7mmol/L。三、組織實施（一）職責(zé)分工1、 疾控中心負(fù)責(zé)項目的組織實施和制定具體的實施方案，加強(qiáng)對有關(guān)管理及臨床醫(yī)生的技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，保障慢性病（高血壓、 2 型糖尿病）綜合管理工作的質(zhì)量與水平。督促各醫(yī)療衛(wèi)生單位按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和要求，高效益、 高質(zhì)量的開展工作。2、 衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生室為轄區(qū)內(nèi)慢性病患者建立管理檔案、實施隨訪和健康指導(dǎo)的具體實施單位，要嚴(yán)格按照要求，規(guī)范各項工作，并將信息的建立與規(guī)范化管理緊密結(jié)合起來。1 高血壓和2 型糖尿病患者的隨訪管理由臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，衛(wèi)生院、 衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。2 、 隨訪管理包括預(yù)約患者到門診就診、電