醫(yī)生如何單獨值班

1、如 何 單 獨 值 班分享一、胸痛（一） 明原因的當(dāng)然好：（1）如胸腔閉式引流術(shù)后胸痛應(yīng)該多是傷口痛（顱痛定 60mgim, 回去繼續(xù)吹水）、或肺復(fù)張后肺臟層頂?shù)揭鞴艿耐矗魈觳榉吭賻退纬鰜睃c，還喊痛就顱痛定 60mg im）0（ 2）如肺部炎癥、急性胸膜炎引起的胸痛，一般之前就有的， 應(yīng)該不會很劇烈，跟病人解釋一下就不管他了，明天再跟主管醫(yī)生說。個人覺得，以上二種挺多見。（二） 呼吸科病房不明原因胸痛可能的疾病： （1）急性心梗（2）繼發(fā)性氣胸（如 COPD 并發(fā)）（3）肺栓塞個人經(jīng)驗，急性心梗偶可見，最可怕。COPD 并張力性氣胸挺多見的，應(yīng)警惕，不過可能多是入院時就有，但沒診斷到，因

2、為入院后臥在床上休息后就不會像活動著那樣容易氣 胸啦；而且好像多是在白天發(fā)生（可能因為活動多），還沒見過晚上的。只要有胸痛，都應(yīng)逐一除外上述疾病可能，且缺一不可！因此：（1）查生命體征；（2）認(rèn)真聽診肺部，若一側(cè)呼吸音消失伴有明顯呼吸困難應(yīng) 想到氣胸可能，這時毫不猶豫報告上級和急查胸片；（3）胸痛者都可毫不猶豫地查心電 圖，除外急性心梗，若有所發(fā)現(xiàn)（異常 Q 波、ST-T 改變）應(yīng)加做后壁及右室，急查肌紅 肌鈣蛋白、心肌酶譜。若心電圖與入院時不同，為新發(fā)T 波低平或倒置，考慮心絞痛，予心痛定 10mg 舌下若不痛就不管了不報告上級醫(yī)師。（4）若有胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)征”，應(yīng)考慮到肺栓塞可

3、能，當(dāng)然，呼吸科其他普通病人可有這個所謂 “三聯(lián)征”， 其無特異性，而且肺梗畢竟少見；但若同時還有一側(cè)下肢腫、痛，或不久前有骨折、手 術(shù)、創(chuàng)傷等高危因素的，應(yīng)當(dāng)說：要高度懷疑肺栓塞，予查D-二聚體百益無一害！若其低于 500 （或陰性），基本可以除外肺栓塞。上述有陽性的均應(yīng)報告老總，沒陽性的話一一（三） 放心睡覺的指征綜上，值班醫(yī)生面對不明原因的胸痛，放心睡覺的指征是：（1）生命體征平穩(wěn)（T、P、R、Bp、SPO2 （ 2）肺部無一側(cè)呼吸音明顯減弱（排除氣胸）。（3）無可疑肺栓塞及高 危因素（即符合D-二聚體陰性無胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)征”，無一側(cè)肢體腫、 痛，無不久前有骨折、手術(shù)、創(chuàng)傷病

4、史。其中一條）（4）心電圖無異常 Q 波且無 ST-T改變且無其他室速、室上速、高血鉀等會出命的心電圖。二、呼吸困難患者多是訴氣喘/氣緊/氣急/氣促。（一）關(guān)鍵還是觀察患者的生命體征和一般情況。若患者精神佳，說話毫不停頓，口唇 不紺，測 SPO290%多,心率無明顯快。給他低流量吸氧就行了；不爽就給個霧化（NS5ml+ 普米克令舒2ml+萬托林 1ml 霧吸）；給個氨茶堿 0.1 PO 也是一種辦法。這種人應(yīng)該占 有一半吧。張力性氣胸（多發(fā)于有 COP 等基礎(chǔ)病的）、嚴(yán)重哮喘、痰液堵塞氣道、急性左心衰及肺 水腫。但說來說去，其實呼吸科最多見的還是 COP 急性發(fā)作。于是一一是很常見、極需謹(jǐn)慎的

5、，即：（1）明顯呼吸困難、（2）心率加快（特別是120 次的）、（3） 口唇紺、（4）測 SPO2F 降、（5）滿肺粗濕啰音的。我覺得，遇到五項之二項或以上的，應(yīng)毫不猶豫的放下手頭其他工作去對付他，因為這 種可以出人命。我見過幾個已出了人命的生前無非就是這種。此時要（1）血氣分析 st! （2）考慮 COP 労張力性氣胸的要急查胸片（3）低流量吸氧（常 規(guī)；但若 SPO2 明顯低，就算 PCO2 高也要調(diào)中高流量吸氧，因為“此時的主要矛盾是會 出人命的低氧血癥， 而非 CO2 潴留， 抑制呼吸”一一大內(nèi)副主任， 算長了見識） （4） NS250+ 氨茶堿 0.25+地塞米松 10mgivdri

6、p ；法莫替丁 20mg+5%NS25iv0drip 。（ 5）看起來很重 的：心電監(jiān)護(hù)、告病危、做好醫(yī)患溝通，報告上級醫(yī)師（ 6）請 ICU 急會診（7）待血氣 分析結(jié)果出來可調(diào)整用藥，如使用可拉明（尼可剎米）（PCO29Kp 即可用） ， 如改變氧 出現(xiàn)了第（一）種情況，可放心睡覺；出現(xiàn)了（二），無明顯睡覺指征，最好多看著他。三、腹痛、腹脹、腹瀉 這里不談外科、消化內(nèi)科、腎內(nèi)科常見的有劇烈疼痛的急腹癥（如急性胰腺炎、消化道 穿孔、宮外孕破、急性闌尾炎、腎絞痛、急性胃炎、急性膽囊炎），因為在呼吸科病房 住院的少見這些（？），病人多是僅有較輕的脹痛。但對于腸梗阻、上消化道出血我覺 得不應(yīng)輕易除

7、外。腹痛/ 腹脹應(yīng)考慮的是： 急性心梗（特別是有腹痛沒腹脹的） 、明顯低鉀血癥、 菌群失調(diào)、 消化道潰瘍、未明原因的痙攣痛。呼吸科病房單純較劇的腹痛不多見，伴有腹脹腹瀉較多，考慮為（ 1）與電解質(zhì)紊亂有關(guān)的腹脹（呼吸科病人多數(shù)有酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂，以低鉀低 鈉最多見）。若之前查過血鉀明顯低的，又沒怎么補的，進(jìn)食又差的，那應(yīng)該考慮到低 鉀所致的腹脹的可能，若腸鳴音消失，會不會有低鉀性的腸麻痹？可以考慮急查個電解 質(zhì)。（ 2）長期應(yīng)用廣譜抗菌素，菌群失調(diào)所致的脹部脹痛，伴有腹瀉這種應(yīng)該在平時治 療就注意，可“思連康（四聯(lián)活菌片）1.0-1.5 Tid ”。而做為值班醫(yī)生，我想可臨時予 以思密達(dá)

8、 1-2包溫水沖服，特別是對伴有腹瀉的，效果應(yīng)該是佳的；若無腹瀉僅有腹脹， 又排除低血鉀（進(jìn)食好，之前查無低鉀）、腸梗阻（腸鳴音存在，仍有排便排氣），可 嗎丁啉 10mg PC 對癥。（ 3）消化道潰瘍應(yīng)該可以從問病史和查體獲得初步診斷，可給予口服抑酸護(hù)胃藥如泮托 拉唑40mg PO 或胃舒平 2#嚼服。（ 4）與胸腔疾病有關(guān)的牽涉痛：如心梗、肺炎、肺梗死、胸膜炎。主要說心梗 對于有高血壓、糖尿病等高危因素、有心臟病史的或老年人，應(yīng)查心電圖排除急性心梗、 心絞痛。經(jīng)驗表明：急性心梗并非完全表現(xiàn)為胸痛，相當(dāng)一部分表現(xiàn)為腹痛。（5）對于較明顯的痙攣痛，病因又不明的，可予以 654-2 針 10mg

9、 im。四、大咯血在呼吸科值夜班絕對有機(jī)會碰到病人突發(fā)咯血。每日咯100ml 為少量，100-500ml 為中量，500ml 或一次咯血100ml 為大量?？┭奈?險在于：容易阻塞大氣管致窒息而突發(fā)死亡，窒息是咯血最常見的死亡原因。因此不管任何原因引起的咯血，都須緊急處理。（1） 只有咯血絲痰或少量陳舊血塊才是我們小醫(yī)生獨立處理的指征： 予安絡(luò)血 10mg im， 怕的話就再加個立其丁 20mg+NS40m 持續(xù)泵入，5ml/h 始，據(jù)血壓調(diào)速。但須注意再觀察 有無活動性出血?。?） 大、中咯血都應(yīng)叫上級醫(yī)生，中咯血一般是安絡(luò)血 10mg im+立止血 1KU im+ 立其丁 20mg+NS

10、40m 持續(xù)泵入，5ml/h 始，據(jù)血壓調(diào)速。甚至可+氨甲苯酸（止血芳 酸）0.2+（ 止血敏 2.0）+（VitK120mg）+NS250 ivdrip必要時或大咯血時可用垂體后葉素（5-10U+ NS30/25%GS40 慢推），高血壓、冠心病、 孕婦禁用 （須牢記） 。 推后可 20-20U+5%GS250ivdrip。 或用生長抑素 3mg+NS40m 持續(xù)泵 入，4ml/h 。治療后患側(cè)臥位，吸氧。 窒息搶救（咯血突停、煩躁或神志改變、發(fā)紺、呼吸消失）：頭低腳高45 度俯臥。五、發(fā)熱成年的39 度才須降溫，老年人 38 度多就可酌情降溫。 值班醫(yī)生無非僅是給予對癥治療。每個醫(yī)院都有自己的退熱習(xí)慣，附院內(nèi)科為：萘普生 0.125 PO+胃舒平 2#嚼服（平均值一天班用 2 次），據(jù)我觀察，效果尚可，但一 般一二個小時后才起效；安痛定 2ml im 起效就較快，但不見得效果就比前者好多少。 還不行就冰敷。仍不退且較高可考慮 地塞米松 5 或 10mg iv （效果明顯）個人覺得，可加個法莫替丁 20mg PO而且對于那些胃潰瘍啊，胃出血啊的還是不要用好了。注意補液，若無 DM 可 5%GNS500+Vit C 2.0 ivdrip ，有 DM 就用 NS 啰。囑多飲水，可 溫水擦浴。六、 血壓升高偏高：心痛定 10mg 舌下含服/消心痛 5mg PO克