出院隨訪與健康教育

1、外科雙向轉(zhuǎn)診制度及流程圖為了給患者提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)，連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步加強我院與上、下級醫(yī)院之間的聯(lián)系，逐步形成一個有序的轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，特制定本制度。1、 高度重視雙向轉(zhuǎn)診工作，對于只需進(jìn)行后續(xù)治療、疾病監(jiān)測、康復(fù)指導(dǎo)，護(hù)理等服務(wù)的患者，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者意愿，宣傳、鼓勵、動員患者轉(zhuǎn)入相應(yīng)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由下級醫(yī)院完成后續(xù)康復(fù)治療。2、 建立健全組織領(lǐng)導(dǎo)體系，加強雙向轉(zhuǎn)診管理，將其作為工作的重點任務(wù)之一。醫(yī)院成立雙向轉(zhuǎn)診領(lǐng)導(dǎo)小組，業(yè)務(wù)副院長為組長，醫(yī)務(wù)科科長為副組長，各臨床科室科主任為成員。3、 雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議醫(yī)院雙方要保持通訊暢通，遇危、急病人和大批傷員時直接溝通，建立急救綠

2、色通道。四 、 我院負(fù)責(zé)接收各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診的患者, 上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回的病情穩(wěn)定患者，使轉(zhuǎn)診患者得到及時、有效的診治。如遇急重癥患者，根據(jù)病情，協(xié)議醫(yī)院撥打我院急診科急救電話或?qū)⒉∪宿D(zhuǎn)入我院急診科，急診科任何醫(yī)務(wù)人員不得延誤及推委病人，要保證及時、有效的搶救治療。轉(zhuǎn)診預(yù)約專線電話。五 、 根據(jù)患者病情需要，病房科主任或診療組長認(rèn)定確需要轉(zhuǎn)出的病人，需與上級醫(yī)院或下級醫(yī)院做好聯(lián)系，保證病人在轉(zhuǎn)出過程中病人的安全。六 、 轉(zhuǎn)診程序（一） 轉(zhuǎn)入病人：接轉(zhuǎn)診病人后，在急診科進(jìn)行轉(zhuǎn)診登記，實行優(yōu)先就診、檢查、交費、取藥；需住院者優(yōu)先安排。（二）轉(zhuǎn)出病人：根據(jù)病情，需要轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進(jìn)一步治療

3、的患者，在征 得科室主任同意、患者及家屬同意后，科室醫(yī)生進(jìn)行登記、填寫轉(zhuǎn)診病情 介紹單，聯(lián)系好上級醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員要護(hù)送患者轉(zhuǎn)院，確?；颊甙踩D(zhuǎn)入上級醫(yī)院，并做好病情交接工作。符合下轉(zhuǎn)條件者在征得科室主任同意、 患者及家屬同意后，由科室醫(yī)生進(jìn)行登記、填寫轉(zhuǎn)診病情介紹單，并聯(lián)系 好下級醫(yī)院。由患者家屬附帶相關(guān)診療資料，將患者轉(zhuǎn)送至下級醫(yī)院。七 、 雙向轉(zhuǎn)診需具備的條件（一）外科轉(zhuǎn)上級醫(yī)院條件（除急診搶救外）1. 由于我院治療條件有限，不能實施有效救治，且轉(zhuǎn)運途中風(fēng)險相對較小的患者；2. 多次診斷不明確或治療無效的病例，疑難復(fù)雜病例；3. 甲、乙、丙類傳染病及其他需要住院治療的新發(fā)傳染病人；4. 疾

4、病診治超出我院核準(zhǔn)診療登記科目的病例，因技術(shù)、設(shè)備限制或其他 原因不能處理的病例。（二）外科轉(zhuǎn)下級醫(yī)院1. 各種危重癥患者經(jīng)救治后病情穩(wěn)定進(jìn)入療養(yǎng)康復(fù)期；2. 診斷明確，不需特殊治療或需要長期治療的慢性病患者；3. 手術(shù)愈合后需要長期康復(fù)的患者；4. 老年病人護(hù)理和照護(hù)；5. 心理障礙等精神疾病恢復(fù)期可以在社區(qū)進(jìn)行恢復(fù)性治療的患者；6. 經(jīng)治療后病情穩(wěn)定具有出院指征，家屬要求繼續(xù)康復(fù)治療者。八、加大宣傳教育力度，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識雙向轉(zhuǎn)診工作的重大意義，明確自己應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)，增強自覺性、主動性和積極性。九、定期與簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議的上下級醫(yī)院進(jìn)行溝通，加強聯(lián)系，改進(jìn)轉(zhuǎn) 診協(xié)調(diào)配合能力。十

5、、全院各部門互相配合、溝通協(xié)調(diào)，作好雙向轉(zhuǎn)診銜接工作。各科室醫(yī) 務(wù)人員要做好轉(zhuǎn)診登記。醫(yī)務(wù)科采取定期檢查與隨機抽查相結(jié)合的辦法， 加強雙向轉(zhuǎn)診工作的督促指導(dǎo)，及時總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)和解決問題，并將檢 查考核情況納入月考核。外科雙向轉(zhuǎn)向流程圖卜 醫(yī) 電接級院做好轉(zhuǎn)診登記及時流了W.安排車安排轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院患者病情需要轉(zhuǎn) 求主及 征科任登記航并聯(lián)系上級醫(yī)院患 全 上保安達(dá)確科到u沛縣鹿樓鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院外科轉(zhuǎn)入流接上級一醫(yī)醫(yī)院轉(zhuǎn)診安排醫(yī)生接診及時了解宙情安排轉(zhuǎn)診患者住患者病情穩(wěn)定符合下轉(zhuǎn)條一件登記并填寫轉(zhuǎn)診聯(lián)系下級醫(yī)院做好病情交接工作*表示上轉(zhuǎn)流程圖表示下轉(zhuǎn)流程圖<,外科轉(zhuǎn)科制度一、住院患者所患疾病，

6、涉及其他專業(yè)科室范圍，應(yīng)當(dāng)邀請有關(guān)科室會 診。被邀科室前來會診并同意轉(zhuǎn)科后，主管醫(yī)師應(yīng)向醫(yī)療組長、科主任匯 報，同意后方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。二、主管醫(yī)師應(yīng)向轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系床位及確定轉(zhuǎn)出時間。三、主管醫(yī)師要仔細(xì)檢查，完善患者在本科住院階段中的所有診療工作, 規(guī)范書寫轉(zhuǎn)出記錄，開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。四、主管醫(yī)師應(yīng)向患者、家屬交待病情，將本科的診斷以及治療情況概要 地說明，并著重說明轉(zhuǎn)科的原因、目的和必要。解除患者的顧慮，使其能 安心地轉(zhuǎn)入新的科室，接受治療。五、轉(zhuǎn)出病區(qū)時，由本病區(qū)工作人員陪送到轉(zhuǎn)入科室病區(qū)，并向轉(zhuǎn)入科室 病區(qū)值班醫(yī)護(hù)人員交接，保證治療的延續(xù)性。六、轉(zhuǎn)入科室病區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時診查患者、 下達(dá)醫(yī)囑

7、并書寫轉(zhuǎn)入記錄。外科轉(zhuǎn)科流程（一）病人因病情需要轉(zhuǎn)科，須經(jīng)床位醫(yī)生向相關(guān)科室發(fā)生 會診申請，會診后決定轉(zhuǎn)入后，原床位醫(yī)師開由病人轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。（二）責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系，完成本病區(qū)應(yīng)實 施的診療護(hù)理措施及護(hù)理文件書寫，并通知病人/家屬做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備。（三）護(hù)士核對長期、臨時醫(yī)囑，結(jié)算病人在本病區(qū)所用的 藥物及治療費用，注銷各種診療卡（床頭卡、治療卡、給藥卡等）（四）責(zé)任護(hù)士征求病人對本科室的工作意見，并協(xié)助病人 整理物品，清點被服，與轉(zhuǎn)入科室護(hù)士交接病歷及藥物后，攜帶 病歷、藥物護(hù)送病人至轉(zhuǎn)入病區(qū)。201奔第一季度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科總結(jié)與改進(jìn)表內(nèi)容歸納持續(xù)改進(jìn)措施轉(zhuǎn)ICU一人，轉(zhuǎn)傳染科一人，轉(zhuǎn)上級

8、醫(yī)院三人，患者得到及時的治療，并 恢復(fù)良好，得到患者家屬的感謝。繼續(xù)進(jìn)行及時的轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出，使患者得到及時的全面的治療。201奔第二季度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科總結(jié)與改進(jìn)表意見歸納持續(xù)改進(jìn)措施轉(zhuǎn)ICU一人，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院二人， 患者得到及時的治療，并恢復(fù)良 好，得到患者家屬的感謝在目前的醫(yī)療環(huán)境F,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及 早發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，為下f治 療早作準(zhǔn)備，減少醫(yī)療糾紛與差錯的 發(fā)生。我們在這方面做得很好201奔第三季度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科總結(jié)與改進(jìn)表意見歸納持續(xù)改進(jìn)措施轉(zhuǎn)ICU2人，轉(zhuǎn)心內(nèi)科一人，轉(zhuǎn)上 級醫(yī)院二人，患者得到及時的治 療，并恢復(fù)良好，得到患者家屬的 感謝在目前的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)護(hù)人員應(yīng) 及早發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，為下

9、一 步治療早作準(zhǔn)備，減少醫(yī)療糾紛與 差錯的發(fā)生。我們在這方面做得很 好。201奔第四季度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科總結(jié)與改進(jìn)表內(nèi)容歸納持續(xù)改進(jìn)措施轉(zhuǎn)ICU一人，轉(zhuǎn)傳染科一人，轉(zhuǎn)上級 醫(yī)院三人，患者得到及時的治療，并 恢復(fù)良好，得到患者家屬的感謝。繼續(xù)進(jìn)行及時的轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出，使患者得到及時的全面的治療。201奔第一季度隨訪情況總結(jié)與分析表意 見內(nèi)容歸納持續(xù)改進(jìn)措施成效 數(shù)據(jù)5源留 言 簿有一病人感謝留言，感謝聶、袁主任及護(hù)士長精心治療及 護(hù)理。利用晨會時間解讀病人 的留言，鼓動大家向聶、 袁主任及護(hù)士長學(xué)習(xí)。01 月 3 月出院人數(shù)372 人，回訪372 人，電話回 訪率100%。監(jiān)察室無無ii無無I1殳無無201

10、強第二季度隨訪情況總結(jié)與分析表意見來源意見歸納持續(xù)改進(jìn)措施成效 數(shù)據(jù)留 言 簿三月中，共有18人留言，病人感謝全科醫(yī)護(hù)人員， 對我們工作的肯定每月一次利用晨會時間，解讀患者 留言簿，將患者表揚的醫(yī)護(hù)人員， 在全科進(jìn)行表揚，鼓動大家向其學(xué) 習(xí)。三月中， 共后18 人感謝留言，出 院人數(shù)412 人， 出院回訪412人 電話回訪率%。監(jiān)察室無無回?zé)o無病區(qū)內(nèi)投訴無無201驕三年度隨訪情況總結(jié)與分析表意見來源意見歸納持續(xù)改進(jìn)措施成效 數(shù)據(jù)三月中，有23人留言，病人感謝全科醫(yī)護(hù)人員，每月一次利用晨會時間，解讀一年中對我們工作的肯定?；颊吡粞圆?，將患者表揚的醫(yī)有23人護(hù)人員，在全科進(jìn)行表揚，鼓感謝留留 言動

11、大家向其學(xué)習(xí)。言，出院人數(shù)399簿人，回訪399 人，電話回訪率監(jiān)察室有1位患者反映：未進(jìn)行保護(hù)性醫(yī)療，病房微 波爐質(zhì)量差，熱飯時間所需時間長。1、利用晨會時間，醫(yī)護(hù) 人員共同分析原因，經(jīng)討 論決定將保護(hù)性醫(yī)療患 者病歷及床頭牌及閱覽 表做好愛心標(biāo)識，以提醒 大豕注息。2、請電工人員對微波爐 進(jìn)行檢修，申請增加微波 爐數(shù)量。%?；?zé)o無病區(qū)內(nèi)投訴無無201奔第四季度隨訪情況總結(jié)與分析表意見來源內(nèi)容歸納持續(xù)改進(jìn)措施成效 數(shù)據(jù)留 言 簿有一病人感謝留言，感謝聶、袁主任及護(hù)士長精心治療及 護(hù)理。利用晨會時間解讀病人 的留言，鼓動大家向聶、 袁主任及護(hù)士長學(xué)習(xí)。01 月 3 月出院人數(shù)372 人，回訪3

12、72 人， 電話回訪率100%。監(jiān)察室無無回訪電話無無病區(qū)內(nèi)投訴無無編號：卷二I 一03科室：外科保管責(zé)任人：邵明編號：卷二I 一03隨訪卷二I 一0301由院患者隨訪諒教育管理卷二I 一0302由院患者隨訪福卿度 健卷二I 一0303由院患者隨訪案改進(jìn)措施前才料卷二I 一0304由院患者健康科室：外科保管責(zé)任人：邵明鹿樓鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院腫囑i=r訪夫八見定、建立出院病人住院信息登記用許案,內(nèi)容應(yīng)包括姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話、門診診斷、住院治序經(jīng)過、治療效果評價、出院診斷和隨訪情況等內(nèi)容，病人本次住院期間的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。二、所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍。三

13、、隨訪方式包括電話隨訪、接受咨詢、門診隨訪、短信聯(lián)系等，隨訪的 內(nèi)容包括了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)病人如 何用藥、如何康復(fù)、何時回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性 指導(dǎo)。四、隨診時間應(yīng)根據(jù)病人病情和治療需要而定，腫瘤手術(shù)病人出院時告知 輔助治療時間及方案，指導(dǎo)康復(fù)治療，一周內(nèi)詢問病人恢復(fù)情況及切口情 況；治療用藥副作用較大、病情復(fù)雜和危重的病人出院后應(yīng)隨時隨訪，化療病人出院后一周內(nèi)應(yīng)復(fù)查1-2 次血常規(guī)以了解骨髓抑制情況；放療病人出院一月后、四月后應(yīng)來院針對性或全面檢查評價療效，此后第一年內(nèi)至少三個月隨訪一次，第二年起每六個月復(fù)查一次。在每位病人治療完全結(jié)束后都應(yīng)制定較長期個體化隨診計劃。5、 部分治療結(jié)束病人，如放射治療病人，后續(xù)治療轉(zhuǎn)住其他科室的由其他科室隨訪。