綿陽師院貧困生認(rèn)定相關(guān)表格

1、高等學(xué)校學(xué)生及家庭情況調(diào)查表學(xué)校： 綿陽師范學(xué)院 院（系）： 文學(xué)與對外漢語學(xué)院 專業(yè)：語文教育 班級： 09級7班 學(xué)生本人基本情況姓名江小嬌性別女學(xué)號0901010214民族漢身份證號機(jī)號學(xué)前戶口農(nóng)村政治面貌團(tuán)員家庭人口數(shù)6是否孤殘無是否單親否是否有低保證否是否有特困救助證否是否有優(yōu)撫證否是否烈士子女否家庭通訊信息詳細(xì)通訊地址四川省綿陽市三臺縣中太鎮(zhèn)北斗村七組8號 郵編621102是否來自國家級貧困縣否聯(lián)系電話庭成員情況 5姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位（學(xué)校）就業(yè)狀態(tài)1年收入（元）健康狀況2江

2、忠41父女綿陽市三臺縣中太鎮(zhèn)務(wù)農(nóng)5000良好張萬瓊42母女綿陽市三臺縣中太鎮(zhèn)務(wù)農(nóng)4000良好江永鑫22兄妹雅安市漢源縣打工7000良好謝四芳59爺孫綿陽市三臺縣中太鎮(zhèn)無業(yè)無良好陳善能64婆孫綿陽市三臺縣中太鎮(zhèn)無業(yè)無極差影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息家庭人均月收入 220 （元）。學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況 無 。 。家庭遭受自然災(zāi)害情況3： 遭受地震 。家庭遭受突發(fā)意外事件： 爺爺生病 。家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況： 爺爺、奶奶年邁而勞動力弱 。家庭成員長期患重病情況4： 爺爺體弱多病，患有支氣管炎，常年吃藥，前年住院用去三萬多快錢 。家庭因何原因欠債情況： 爺爺治病，我交學(xué)費(fèi)而欠債，共欠20

3、000元 其他情況： 遭受地震災(zāi)害 。簽章學(xué)生本人江小嬌學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人江忠學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門經(jīng)辦人簽字：單位名稱：（加蓋公章） 年 月 日民政部門信息詳細(xì)通訊地址四川省三臺縣中太鎮(zhèn)北斗村七組8號郵政編碼621102聯(lián)系電話 （區(qū)號）填表說明：1就業(yè)狀態(tài)：在崗、下崗、退休、失業(yè)、無業(yè)、務(wù)農(nóng)、打工、輟學(xué)、小學(xué)、初中、高中、大學(xué)；2健康狀況：良好、偏差、極差、大病、殘疾；3自然災(zāi)害：洪澇、雪災(zāi)、旱災(zāi)等；4長期患重病：白血病、尿毒癥、癌癥等；5家庭成員，包括同住的祖父（母）/外祖父（母）。高等學(xué)校家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生認(rèn)定申請表學(xué)生本人基本情況姓名江小嬌性別女出生年月1991年6月23日民族

4、漢身份證號治面貌團(tuán)員家庭人均年收入2600元學(xué)院綿陽師范學(xué)院文學(xué)與對外漢語學(xué)院專業(yè)班級語文教育專業(yè)09級7班學(xué)號0901010214宿舍房間磨家6幢303在校聯(lián)系電生陳述申請認(rèn)定理由 爸爸和媽媽在家務(wù)農(nóng)，收入偏低，哥哥還未成家，打工工資不高，爺爺患有嚴(yán)重的支氣管炎，常年要吃藥，而且所吃的藥偏貴。前年因肺氣腫，在綿陽市第三人民醫(yī)院住院半個月，花去三萬多塊錢，此后一感冒就要住院，每次在鎮(zhèn)上的醫(yī)院要住一周左右，又會花去幾千，使得家里的開支加大。奶奶年紀(jì)大了也不能做重活，在家料理家務(wù)。我讀書要交學(xué)費(fèi)，還有住校費(fèi)、生活費(fèi)，使得家里開始欠債

5、。在5.12地震中，家里的房子也遭受到一定的損壞。因此，我申請助學(xué)金。 學(xué)生簽字：江小嬌 2011 年 5月 11日注：應(yīng)說明家庭成員基本情況，以及導(dǎo)致家庭貧困的原因等，可另附詳細(xì)情況說明。誠信承諾本人保證填寫的家庭情況調(diào)查表、認(rèn)定申請表及自我評議表真實(shí)有效，并承諾積極參加到勤工助學(xué)、公益實(shí)踐、公共活動當(dāng)中去。在活動中接受教育、鍛煉自己，不斷進(jìn)取，努力成為全面發(fā)展的優(yōu)秀學(xué)生。學(xué)生簽字：江小嬌 2011 年 5 月 11 日民主評議該生經(jīng)評議小組測評結(jié)果如下：家庭經(jīng)濟(jì)測評權(quán)重分值（X）: 30 ；民主評議測評權(quán)重分值（Y）: 22.2 。同意推薦！評議小組組長簽字：李光秀 2011 年 5 月

6、11 日學(xué)院推薦意見經(jīng)評議小組推薦、本學(xué)院認(rèn)真審核，運(yùn)用家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生測評計(jì)算公式，得出家庭困難程度測評權(quán)重總分值（M）： 52.2 。 初步確定該生為家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生，推薦結(jié)果見下欄。工作組組長簽字： 年 月 日認(rèn)定決定認(rèn)定工作組推薦結(jié)果家庭經(jīng)濟(jì)困難 學(xué)校學(xué)生資助服務(wù)中心意見經(jīng)學(xué)生所在學(xué)院提請，本中心認(rèn)真核實(shí)，并根據(jù)學(xué)校具體情況： 同意工作組和評議小組意見。負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日（加蓋部門公章）高等學(xué)校家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生復(fù)核申請表學(xué)生本人基本情況姓名江小嬌性別女出生年月1991年6月23日民族漢身份證號治面貌團(tuán)員家庭人均年收入2600元學(xué)院綿陽師范學(xué)

7、院文學(xué)與對外漢語學(xué)院專業(yè)班級語文教育專業(yè)09級7班學(xué)號0901010214宿舍房間6303在校聯(lián)系電生陳述復(fù)核申請理由 去年哥哥沒有出去打工，由政府支助去成都學(xué)習(xí)了電腦技術(shù)，無收入。爸爸感覺身體不舒服，去檢查、吃藥用了2000多。爺爺感冒了兩次，用去3000多。我交學(xué)費(fèi)用了5000多，生活費(fèi)用了2000多。爸爸去年收入為6000元，媽媽收入為5000元，再加上平時家里開支，家里已經(jīng)沒有剩余的錢了。因此，我申請助學(xué)金。 學(xué)生簽字：江小嬌 2011 年 5 月 11 日注：應(yīng)突出說明家庭成員、經(jīng)濟(jì)收入和支出等在過去一年內(nèi)變化的情況等，可另附詳細(xì)情況說明。個人物品申報(bào)本人擁

8、有如下物品：手機(jī)：有 品牌、來源：雜牌、買入價：200元、舊其他高檔生活用品需要說明的： 無 。 學(xué)生簽字：江小嬌 2011 年 5 月 11 日民主評議該生經(jīng)評議小組測評結(jié)果如下：家庭經(jīng)濟(jì)測評分值（X）: 30 ；民主評議測評分值（Y）: 22.2 。同意推薦！評議小組組長簽字：李光秀 2011 年 5 月 11 日學(xué)院推薦意見經(jīng)評議小組推薦、本學(xué)院認(rèn)真審核，運(yùn)用家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生測評計(jì)算公式，得出家庭困難程度測評分值（M）： 52.3 。 初步確定該生為家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生，推薦結(jié)果見下欄。工作組組長簽字： 年 月 日認(rèn)定決定認(rèn)定工作組推薦結(jié)果家庭經(jīng)濟(jì)困難 學(xué)校學(xué)生資助服務(wù)中心意見經(jīng)學(xué)生所在學(xué)院

9、提請，本中心認(rèn)真核實(shí)，并根據(jù)學(xué)校具體情況： 同意工作組和評議小組意見。負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日（加蓋部門公章）8綿陽師范學(xué)院學(xué)生資助中心制表綿陽師范學(xué)院學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)情況測評指標(biāo)體系一級指標(biāo)二級指標(biāo)主要觀測點(diǎn)參考權(quán)重備注分?jǐn)?shù)特殊情況1.1 烈士子女民政部門救濟(jì)的701.2 孤兒無經(jīng)濟(jì)來源的701.3 低保家庭城鄉(xiāng)居民最低生活保障家庭特困救助家庭優(yōu)撫對象家庭10861.4 殘疾學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)困難的殘疾學(xué)生31.5 學(xué)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)4000元以下（含）4000元以上8000元以下8000元以上（含）025學(xué)生生源地2.1東部地區(qū)東部地區(qū)的縣市東部地區(qū)的村鎮(zhèn)東部地區(qū)的國家級貧困地區(qū)1362.2中部地區(qū)中部地區(qū)的

10、縣市中部地區(qū)的村鎮(zhèn)中部地區(qū)的國家級貧困地區(qū)2582.3西部地區(qū)西部地區(qū)的縣市西部地區(qū)的村鎮(zhèn)西部地區(qū)的國家級貧困地區(qū)41015學(xué) 生 家 庭 情 況 （一） 3.1家庭雙親情況雙親家庭單親家庭（因父母離異-監(jiān)護(hù)人為父親）單親家庭（因父母離異-監(jiān)護(hù)人為母親）單親家庭（因父母離異-監(jiān)護(hù)人為其他人）單親家庭（因一方亡故-監(jiān)護(hù)人為父親）單親家庭（因一方亡故-監(jiān)護(hù)人為母親）單親家庭（因一方亡故-監(jiān)護(hù)人為其他人）關(guān)于單親家庭學(xué)生撫養(yǎng)費(fèi)支付其他情況0246410124其他情況的參考權(quán)重為043.2家庭經(jīng)濟(jì)類型父母都務(wù)農(nóng)父工母農(nóng)母工父農(nóng)父母都工作母親工作-父親下崗父親工作-母親下崗父母雙方下崗且都未再就業(yè)父母雙

11、方下崗其中一方已再就業(yè)關(guān)于家庭經(jīng)濟(jì)其他情況624042642其他情況的參考權(quán)重為023.3父母健康狀況父母身體狀況良好父親身體狀況偏差單親父親身體狀況偏差母親身體狀況偏差單親母親身體狀況偏差父親身體狀況極差單親父親身體狀況極差母親身體狀況極差單親母親身體狀況極差04628812610可多選3.4父母身體狀況父母都是殘疾人父親殘疾人單親父親殘疾人母親殘疾人單親母親殘疾人1058310學(xué) 生 家 庭 情 況 （二）3.5父母年齡情況父母壯年（父50歲或母45歲以下）父母年邁 父51歲-60歲父61歲-70歲父71以上母46歲-55歲母56歲-65歲母66歲以上0234123可多選3.6家庭贍養(yǎng)（外

12、）祖父母情況贍養(yǎng)祖父贍養(yǎng)祖母贍養(yǎng)外祖父贍養(yǎng)外祖母（外）祖父（母）身體狀況良好（外）祖父（母）身體狀況較差222204可多選3.7家庭成員（哥哥或姐姐）哥哥或姐姐在學(xué)（研究生階段除外）哥哥或姐姐務(wù)農(nóng)哥哥或姐姐打工哥哥或姐姐正式工作哥哥或姐姐身體狀況較差（含殘疾人）關(guān)于哥哥或姐姐其他情況說明310042可多選，其他情況的參考權(quán)重為023.8家庭成員（弟弟或妹妹）弟弟或妹妹輟學(xué)（18歲以下）（1個）弟弟或妹妹在讀初中或小學(xué)（1個）弟弟或妹妹在讀高中（1個）弟弟或妹妹在讀大學(xué)（1個）弟弟或妹妹身體狀況較差（1個）弟弟或妹妹是殘疾人（1個）關(guān)于弟弟或妹妹其他情況說明6243242可多選，其他情況的參考權(quán)

13、重為02加分情況4.1學(xué)生家庭經(jīng)濟(jì)遭受特大自然災(zāi)害，生活無保證如洪澇、雪災(zāi)、旱災(zāi)等3-5視情況確定加多少分4.2學(xué)生家庭成員中有長期患重病的，正在治療如白血病、尿毒癥、癌癥等104.3 學(xué)生家庭有突發(fā)事件近期有突發(fā)事件造成家庭經(jīng)濟(jì)困難的3-5視情況確定加多少分54.4 學(xué)生家庭欠債情況因上學(xué)、治病、突發(fā)事件致使借外債萬元以上的5-10視情況確定加多少分10總分50權(quán)重分（總分×60%）30綿陽師范學(xué)院家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生民主評議表學(xué)院：文學(xué)與對外漢語學(xué)院 年級：09級7班 日期：2011 年 5 月 11 日申請人姓名江小嬌性別女政治面貌團(tuán)員學(xué)號0901010214家庭住址四川省綿陽市三

14、臺縣中太鎮(zhèn)北斗村七組8號電次項(xiàng)目觀測點(diǎn)好較好一般較差學(xué)習(xí)態(tài)度1.1熱愛所學(xué)專業(yè)，刻苦鉆研，勇于創(chuàng)新，敢于實(shí)踐，積極參加課外科技活動（滿分4分）42101.2積極提高基本技能（外語、計(jì)算機(jī)能力等），積極參加“四杯”等學(xué)科競賽（滿分4分）42101.3遵守課堂紀(jì)律，上課專心聽講，認(rèn)真做紀(jì)錄，不抄襲作業(yè)（滿分4分）42101.4積極參加體育鍛煉和健康的文化活動，積極參加晨讀晨練（滿分3分）3210遵紀(jì)守法2.1熱愛學(xué)校，遵守學(xué)校規(guī)章制度，自覺維護(hù)公共秩序（滿分4分）42102.2自覺遵守公寓內(nèi)行為準(zhǔn)則，模范執(zhí)行公寓內(nèi)衛(wèi)生規(guī)范，安全防火責(zé)任強(qiáng)，不用違禁電器。（滿分4分）421

15、02.3自覺遵守校園秩序管理制度，講正氣,見義勇為（滿分1分）11002.4自覺遵守圖書館有關(guān)管理規(guī)定，愛惜圖書，不損壞和偷盜圖書（滿分1分）1100講究衛(wèi)生3.1積極參加衛(wèi)生大掃除，認(rèn)真做好宿舍衛(wèi)生，保持教室、實(shí)驗(yàn)室、閱覽室整潔（滿分3分）32103.2在食堂自覺排隊(duì)，文明就餐，就餐后將餐具放回指定處，保持食堂的整潔（滿分2分）21003.3不隨地吐痰，不亂扔廢棄物，保持校園清潔（滿分1分）11003.4儀表端莊,服飾整潔，宿舍內(nèi)積極做好個人衛(wèi)生（滿分4分）4210品德修養(yǎng)4.1誠實(shí)守信，誠信貸款，誠信還貸，及時繳納學(xué)費(fèi)，考試不作弊（滿分4分）42104.2尊敬師長、尊重他人，團(tuán)結(jié)友愛、關(guān)心集體（滿分4分） 42104.3男女交往，舉止得體，自尊、自重、自愛（滿分4分）42104.4說話有事實(shí)依據(jù)，辦事從實(shí)際出發(fā)，