肝損傷臨床分級及治療方法的探討

1、肝損傷臨床分級及治療方法的探討 陳中偉 馬曉 陳偉 黃存摘要 目的：探討肝損傷臨床分級及兩種治療方法的比較。方法：將我院近5年收治的閉合性肝損傷患者按治療方法分為手術組86例及非手術組110例。對比兩組患者住院天數、年齡等一般指標，同時監(jiān)測兩組患者入院時、治療第3天、治療第7天及出院時血色素(HGB)、白細胞(WBC)、血小板(PLT)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、天門冬氨酸轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)的動態(tài)變化。結果：兩組患者年齡比較無明顯差異(p0.05)，住院天數非手術組較手術組縮短(p0.05)。各項指標上：DBIL、HGB兩組比較在四個時間段均有統(tǒng)

2、計學意義(p0.05)；WBC、AST在治療第7天和出院時兩組比較有統(tǒng)計學意義(p0.05)；PLT、IBIL、ALT兩組比較在四個時間段均無明顯差異(p0.05)。結論：正確把握治療原則，把握手術適應癥。在血流動力學穩(wěn)定及嚴密監(jiān)測情況下，盡可能選擇非手術治療。關鍵詞 肝損傷；分級；非手術治療Objective:To discuss clinic grading and contrast of two kinds of treatment about the hepatic trauma；Methods: Choose patients with closed hepatic trauma w

3、ere hospitalized in our hospital in past five years,which were divided into operative group of 86 cases and nonoperative group of 110 cases according to treatment. To compare the days in hospital and the age et,Before the treatment and 3th,7th day after the treatment and the time live hospital,HGB,W

4、BC,PLT,IBIL,DBIL,AST,ALT in two groups were recorded and analyzed ；Results: There have no obvious difference in two groups about age(p0.05),the nonoperative group was shorter than the operative group about days in hospital(p0.05). there have difference in two groups of HGB and DBIL in the four time(

5、p0.05). there have difference in two groups of WBC and AST in 7th day after the treatment and the time live hospital(p0.05). there have no difference in two groups of PLT、IBIL、ALT in the four time(p0.05)；Conclusion:We must grasp the treatment principle and the operation indication exactly.we should

6、choose the nonoperative treatment try our best if with stable hemodynamics and rigorous monitor.Key words：Hepatic trauma；Grading；Nonoperative treatment肝臟是人體中最大的實質性臟器，血管豐富，質脆易碎。肝損傷可分為開放性肝損傷和閉合性肝損傷。開放性肝損傷需盡早剖腹手術探查，而針對閉合性肝損傷的處理，近些年來隨著臨床經驗的廣泛積累，治療的觀念發(fā)生了重大變化，非手術治療已逐漸占據了主導性的地位1。筆者總結我院各相關科室近5年收治的閉合性肝損傷患者，并

7、對其分級及治療做一探討。1 資料與方法1.1 臨床資料選擇2006-2011年我院各相關科室收治的有閉合性肝損傷的患者196例，分為手術組（A組）86例及非手術組（B組）110例。兩組患者一般資料見表1。其中肝膽外科78例，普胸外科29例，神經外科26例，骨科28例，急診ICU35例。受傷機制中：A組：車禍傷51例，碰撞擠壓傷15例，高處墜落傷15例，其他傷5例；B組：車禍傷74例，碰撞擠壓傷25例，高處墜落傷6例，其他傷5例。合并傷情況：A組：肺挫傷30例，肋骨骨折合并血氣胸23例，脾破裂17例，腎挫傷17例，腦外傷11例，腸破裂5例，四肢或椎體骨折共28例；B組：肺挫傷49例，肋骨骨折或血

8、氣胸44例，脾挫裂11例，腎挫傷13例，腦外傷13例，四肢或椎體骨折共33例。病例納入標準：住院天數10天以上；各種病種均診斷明確，患者出院時均未死亡；HGB參考區(qū)間：132.0-172.g/l，WBC參考區(qū)間：3.97-9.15*109/l，PLT參考區(qū)間：85.0-303.0*109/l，IBIL參考區(qū)間：5.0-17.6umol/l，DBIL參考區(qū)間：0-3.4 umol/l，AST和ALT參考區(qū)間：13.0-40.0u/l。1.2 臨床分級肝損傷按照美國創(chuàng)傷外科學會（AAST）2分級方法分為6級，具體如下：級：裂傷1cm或10%包膜下血腫；級：10%-50%包膜下血腫或2cm的實質內血

9、腫或深1-3cm、長度10cm的裂傷；級：50%的包膜下血腫或包膜下血腫伴活動性出血或實質內血腫2cm或擴展或裂傷深度3cm；級：實質內血腫破裂伴活動性出血，實質破裂達25-50%的肝葉；級：肝實質破裂50%的肝葉，近肝靜脈損傷；級：肝臟撕脫傷。本文中分級及例數見表1?？梢缘贸觯篈組中級占3%，級占48%，級占35%，級占14%；B組中級占45%，級占45%，級占10%。1.3 診斷及治療方法所有患者均診斷明確：通過詳細的病史、細致的體格檢查初步判斷傷情，同時行血液化驗，并有B超（床旁或急診B超）及CT檢查結果。所有患者治療上：禁食，對于腹脹、嘔吐者可給予胃腸減壓；輸入晶體、膠體液，維持水、電

10、解質、酸堿平衡，必要時輸血處理；營養(yǎng)支持，正確使用止血藥物及抗生素；絕對臥床10天以上；予心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征變化（心率、呼吸、血壓、循環(huán)等）。1.4 監(jiān)測指標監(jiān)測兩組患者住院天數、年齡等一般指標，同時監(jiān)測兩組患者入院時、治療第3天、治療第7天及出院時血色素(HGB)、白細胞(WBC)、血小板(PLT)、直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、天門冬氨酸轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)的動態(tài)變化。1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS12.0統(tǒng)計分析軟件進行處理，計量資料用均數標準差()表示；兩組間計量資料采用兩獨立樣本t檢驗；檢驗水準為=0.05, P0.05為差異有統(tǒng)計學

11、意義。2 結果2.1 兩組患者年齡比較無明顯差異(p0.05)，住院天數比較有統(tǒng)計學意義，B組較A組明顯縮短(p0.01)，見表1。2.2 各項血液化驗指標上：DBIL、HGB兩組比較在四個時間段均有統(tǒng)計學意義(p0.05)；WBC、AST在治療第7天和出院時兩組比較有統(tǒng)計學意義(p0.05)；PLT、IBIL、ALT兩組比較在四個時間段均無明顯差異(p0.05)。詳見表2。表1 手術組（A組）與非手術組（B組）一般資料的比較()組別例數(n)男/女(男:女)年 齡(y)住院天數(d)分級及例數(例)A組B組t值p值8611067/19 (3.52:1)85/25 (3.40:1)31.701

12、4.7734.0216.571.040.0523.9716.3618.7711.012.710.01級3，級41，級30，級12級49，級50，級11表2 手術組（A組）與非手術組（B組）各種參數的比較(，n1=86，n2=110)組別HGB(10g/l)WBC(109/l)PLT(1010/l)IBIL(umol/DBIL(umol/l)AST(10u/l)ALT(10u/l)入院時A組B組t值p值治療第3天A組B組t值p值治療第7天A組B組t值p值出院時A組B組t值p值10.612.2111.982.084.570.059.952.4111.112.283.460.0510.461.571

13、0.952.511.970.0511.601.5812.101.232.500.0514.634.3013.424.911.850.0511.555.9810.483.341.610.0512.654.718.953.556.430.059.403.967.872.113.560.0520.5615.0719.356.480.770.0513.118.4015.156.421.960.0515.649.4517.017.321.170.0525.619.5024.909.250.540.0510.119.628.267.661.520.0513.738.4612.9910.170.550.05

14、13.016.6618.0230.231.530.0512.115.8112.148.390.030.055.267.561.832.184.630.056.496.663.935.792.940.057.689.854.665.562.770.055.323.952.752.285.840.0563.4755.5455.7432.371.240.0560.8376.4144.9643.181.870.0525.7329.8716.2823.332.530.055.633.904.122.793.280.0558.1750.5049.7630.801.460.0546.7848.0245.97

15、35.671.160.0528.2929.4729.0532.030.170.057.547.886.255.811.340.053 討論肝損傷合并傷多，傷情復雜，病情兇險，及時診斷，合理治療是提高治愈率、降低死亡率的關鍵。對于急診科醫(yī)師來講，對合并肝損傷的嚴重創(chuàng)傷患者應進行早期的應急處理及開放綠色通道。國際上用以衡量急救水平的一個重要標志就是急救是否及時有效即急救反應時間3。因此，嚴重腹部創(chuàng)傷的多發(fā)傷患者，要求急診科醫(yī)師從接診病人開始就應該保持患者呼吸道通暢和控制休克，必要時可行氣管插管或氣管切開，同時迅速查明昏迷、休克原因，快速輸液、輸血抗休克，必要時迅速經綠色通道直接送入手術室繼續(xù)搶救。

16、診斷明確的肝損傷，傳統(tǒng)的治療原則是積極手術。隨著對肝損傷認識的深入及B超、CT等影像技術的發(fā)展，肝損傷保守治療有增加趨勢。應用B超檢查優(yōu)點在于隨時隨地性、無痛苦、無損傷，為肝損傷的首選檢查之一。而CT可顯示肝臟是否被撕裂、損傷類型、嚴重程度、腹內積血量多少，為采取非手術治療還是手術治療提供重要參考，最具有診斷價值4。近20年，非手術治療閉合性肝損傷已取得良好的效果。肝損傷非手術治療國內尚無統(tǒng)一標準。我們認為具備下述條件可采用保守治療：血流動力學穩(wěn)定或在早期有血壓下降，心率增快，經短期輸液輸血即可穩(wěn)定；B超、CT等檢查證實肝損傷為肝裂傷、肝內血腫、包膜下血腫，AAST 評級在級以下；腹腔游離積血

17、不超過500ml，所需輸血量少于400-600ml；排除需手術治療的腹內其他臟器傷。在非手術治療期間，若出現(xiàn)以下病情變化，說明有繼續(xù)出血或有空腔臟器的損傷等，應急診行手術治療5：積極輸液、輸血治療，血流動力學仍不穩(wěn)定或穩(wěn)定后又再次惡化；動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、紅細胞比容進行性下降；復查B超或CT發(fā)現(xiàn)肝包膜下血腫增大有破裂跡象或腹腔積血量增多200 ml/h；出現(xiàn)全身中毒癥狀伴腹膜炎體征加重，或發(fā)現(xiàn)存在腹腔內空腔臟器穿孔。手術治療的關鍵是徹底止血、縫扎破裂膽管、清除失活肝組織、建立有效的腹腔引流。 從肝損傷的AAST分級標準來看, 常規(guī)把-級視為輕度, 級以上視為重度損傷。分級越高, 肝臟血管損傷越嚴

18、重, 失血量和累及其他臟器損傷的機會就越多, 預后就越差。本文中，A組患者97%都是級以上，而同時B組中也有10%的級患者?，F(xiàn)在多數觀點支持-級的肝損傷應采取非手術治療，而部分學者認為只要血流動力學穩(wěn)定，在密切的監(jiān)護下，、級的肝損傷也可以采取保守治療的方法6。本文中非手術治療占總數的56%。對、級的嚴重肝損傷選擇非手術治療，醫(yī)生本身將承擔巨大的心理壓力，而只有對患者高度負責的強烈責任心才能保證安全、有效的診治。所以外科醫(yī)師切不可猶豫不決，主觀的決定等待，放過最佳手術機會。本文從各項監(jiān)測指標中可以看出：WBC、AST在治療第7天和出院時兩組比較有差異，這說明非手術治療不僅明顯縮短了住院天數，也使此兩項指標更快恢復，某種意義上來說，減少了患者的住院費用。同時DBIL、HGB兩組比較在四個時間段均有差異，說明恢復較快，從入院時就已開始。而PLT、IBIL、ALT兩組比較在四個時間段均無明顯差異，說明治療方法雖有所不同，但也并不是每項指標都會迅速恢復。總之，正確把握治療原則，嚴