2_危重患者護理文書書寫

1、危重患者護理文書書寫概述v 危重患者系指病情危重、處于生死關(guān)頭，甚至有猝死危險的患者。 指護士在護理活動中所記錄的文字、符號等資料的總和。是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄。 是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)。 與護理文書有關(guān)的法律法規(guī)v 中華人民共和國民事訴訟法 國家主席公布，1991年 4月9日施行。v 醫(yī)療事故處理條例 國務(wù)院頒布，2002年9月1日起實施。v 病歷書寫基本規(guī)范 衛(wèi)生部頒發(fā)，2002年9月1日起實施。中華人民共和國民事訴訟法 關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定v 證據(jù)包括：物證、書證、視聽資料、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定結(jié)論、勘驗筆錄等。

2、v 在醫(yī)患糾紛訴訟中，所有病歷資料、藥品說明書、與醫(yī)療行為相關(guān)的記錄等均屬于書證。醫(yī)療事故處理條例v 第八條：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定，書寫并妥善保管病歷資料。 v 第九條：嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。醫(yī)療事故處理條例v 第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。 病歷書寫基本規(guī)范v 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整。v 第九條因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人

3、員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 第三十二條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。 一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。 危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理文書書寫中常見問題歸入病歷中護理文書v 體溫單、醫(yī)囑單、入院評估表、一般患者護理記錄、危重患者護理記錄、手術(shù)患者護理記錄、PICC置管患者知情同意書、麻醉蘇醒室轉(zhuǎn)入記錄、麻醉蘇醒室轉(zhuǎn)出記錄、健康教育評價表等護理文書納入病案統(tǒng)一保管 體溫單 v 隨意編造虛假數(shù)據(jù)（體溫、脈搏、體重等） （案例1） v 存在血壓、大便次數(shù)、出

4、入量等記錄不實（案例2） 醫(yī)囑單v 盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補記不及時（案例3） v 對有疑問或不確切的醫(yī)囑不及時溝通提出質(zhì)疑，盲目的執(zhí)行（案例4） v 醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符v 執(zhí)行醫(yī)囑的時間不準確（案例5）入院評估表v 填寫不準確、有漏項v 疼痛和皮膚狀況填寫錯誤 v 與護理記錄不一致 護理計劃單v 護理計劃制定不及時v 提出的護理問題不準確v 護理目標(biāo)難以實現(xiàn)v 護理措施變更時間、變更內(nèi)容不及時v 護理效果評價不及時v 護理記錄未體現(xiàn)護理計劃的內(nèi)容危重患者護理記錄缺陷情況 客觀性缺陷主觀判斷 患者“拒絕輸液”生命體征平穩(wěn)血壓偏高患者尿少患者睡眠好全身水腫減輕 客觀資料患者提出不想輸液T、P、R

5、、BP 具體數(shù)值血壓具體數(shù)值患者10h尿量200ml患者自述睡眠好 體重、腹圍、臂圍具體數(shù)值變化真實性缺陷（案例6）醫(yī)療護理文件所記載的內(nèi)容必須是客觀存在的事實，而不是虛構(gòu)、主觀臆測和捏造的。個別護士未深入病房詳細詢問患者病史等，表現(xiàn)為：ü 憑主觀記錄ü 隨意抄寫病歷ü 同一筆跡、不同簽名 完整性缺陷重操作輕記錄漏記、補記現(xiàn)象記錄內(nèi)容過于簡單記錄缺失記錄未能突出或無?？铺攸c完整性和連續(xù)性缺陷ü 某日有CT檢查，記錄結(jié)果未歸，其后無相應(yīng)記錄ü 上一班記錄出現(xiàn)肉眼血尿，下一班無記錄觀察情況ü 便秘患者處理后未解大便，下班無銜接記錄

6、2; 患者神志模糊，下班無連續(xù)觀察神志情況記錄等 準確性缺陷準確：客觀測量、用詞準確字跡潦草、涂改不使用量化指標(biāo)記錄客觀資料對主訴資料描述不確切前后記錄不一致準確性缺陷不準確的記錄：ü 傷口大量滲出（無具體量）ü 記錄的出入量是由患者或陪護提供 （患者或陪護是否能準確測量？）ü 5 秒鐘就測得患者的每分鐘脈搏、呼吸次數(shù)ü 患者訴有壓痛和反跳痛 （是醫(yī)護人員檢查獲得，不是患者能感覺到的）規(guī)范性缺陷有搶救記錄但無搶救醫(yī)囑，時間不相符缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語或用簡稱記錄內(nèi)容不規(guī)范：錯別字，漏字，墨跡不一，語句不通順，標(biāo)點符號不規(guī)范而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準確，甚至錯誤格式不規(guī)范：

7、簽名，多路輸液未注目路等，護生書寫護理記錄后帶教老師無注明審閱修改日期等規(guī)范性缺陷ü 用詞或描述不當(dāng)（“拉肚子”、“打吊針”）ü 錯別字 （膽囊、早搏、年齡、感染、慢性、瓣膜、闌尾炎、器官、葡萄糖等）ü 任意簡化 （ “氨芐”、“西咪” ）ü 未公開的英文縮寫 （Vc ，10%KCL ） ü 中外文混用 （白C 、頸V 、主A ）及時性缺陷ü 如抗生素靜脈輸液用了3天，但醫(yī)囑單無皮試結(jié)果記錄，實際做了皮試，未及時記錄ü 患者已停吸氧未及時記錄，護理記錄仍持續(xù)吸氧ü 病情變化體溫39.2未及時記錄搶救記錄存在缺陷病情

8、觀察與護理措施不及時正確醫(yī)囑落實不合理、準確搶救配合不及時有效給藥不合理規(guī)范危重患者護理文書書寫的具體要求 護理文書的書寫原則 v 客觀性原則v 真實性原則v 時效性原則v 準確性原則 v 完整性原則v 特色性原則v 一致性原則危重患者護理記錄 適用范圍有下列情況之一：v 有病危、病重醫(yī)囑者v 大手術(shù)后患者（大手術(shù)的界定，由各?？朴懻撟远ǎ闪星鍐?，方便實施）v 入住監(jiān)護室的患者v 特級護理患者危重患者護理記錄 格式要求v 眉欄、頁碼、年份、日期、時間書寫無漏項v 各班均用藍黑墨水書寫v 詞語中數(shù)字一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字v 時間記錄采用24小時制v 字跡工整、易辨認、無錯別字危重患者護理記錄 格式

9、要求v 不得采用刮、涂、 粘的方法掩蓋寫錯字跡 v 書寫中出錯，同色筆畫雙橫線后繼續(xù)書寫，但關(guān)鍵詞語不得修改v 書寫后出錯，同色筆畫雙橫線，出錯的最后一字的右上方寫修改字詞、標(biāo)明修改時間（年、月、日、時、分）并簽名 危重患者護理記錄 格式要求v 護士長修改：用不同色筆，方法同上v 任何修改均必須保證原字詞清晰可辨v 實習(xí)生、進修生單獨頂班前書寫的記錄，注冊護士須詳細檢查，并在其簽名前畫斜線，斜線前簽全名 危重患者護理記錄 書寫要求v 頻次要求必須班班書寫 v 記錄方法實時記錄。初次記錄和末次記錄應(yīng)有病情小結(jié)v 重要的時間段必須記錄，且準確無誤v 病情記錄要有連續(xù)性危重患者護理記錄 書寫要求v

10、根據(jù)醫(yī)囑觀察記錄生命體征、SpO2、神志、瞳孔變化及出入量 v 特級護理患者，必須記錄出入量v 記錄出入量者，必須進行10h小結(jié)和24h總結(jié)危重患者護理記錄內(nèi)容要求v 體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔v 臨床表現(xiàn)和檢查情況v 醫(yī)護措施執(zhí)行情況v ?？谱o理v 生活護理v 飲食、出入液量危重患者護理記錄內(nèi)容要求（一）v 體溫、脈搏、呼吸、血壓：記錄測量的時間和次數(shù)，可按各種重癥護理常規(guī)的要求，或根據(jù)病情需要和有關(guān)醫(yī)囑進行測量，并作好記錄生命體征觀察與記錄v 體溫：發(fā)熱患者應(yīng)描述熱型，有無發(fā)冷、寒戰(zhàn)、降溫方法及效果、在班時間體溫波動范圍等v 脈搏：記錄脈率、搏動的強弱、節(jié)律等v 呼吸：呼吸的速率、

11、深淺度和節(jié)律。呼吸困難時是表現(xiàn)為深大呼吸還是淺表呼吸，有無呼吸急促、鼻翼扇動、三凹癥、發(fā)紺等癥狀v 血壓：有無高血壓或血壓過低，波動幅度、脈壓數(shù)值等危重患者護理記錄內(nèi)容要求（二）v 臨床表現(xiàn)和檢查情況：癥狀、體征、心理活動的變化情況，各種檢查、醫(yī)療儀器檢測結(jié)果的描述和數(shù)據(jù)記載v 病情變化：指重要的陽性檢查結(jié)果或患者新出現(xiàn)的癥狀、體征。包括：情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等 癥狀和體征觀察與記錄v 瞳孔：應(yīng)記錄形狀、大小、對稱性以及對光反應(yīng)靈敏度v 神志：是否清醒，有無嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，則應(yīng)描述昏迷程度，如是高熱患者，注意有無驚厥、譫妄等v 精神狀態(tài)：是愉快、興奮、平靜還是表

12、情淡漠、精神萎靡、煩躁不安或痛苦表情等v 面色及皮膚：蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺、有無黃染，觸及時有無灼熱或濕冷的感覺等癥狀和體征觀察與記錄v 飲食：進食量，食欲好或食欲不振，不能進食，嘔吐，惡心等v 大小便：除記錄次數(shù)、量外，尚需描述顏色、性狀、有無異常等v 疼痛：部位、性質(zhì)，如鈍痛、刺痛、壓痛、隱痛、絞痛、燒灼痛等，是持續(xù)或間歇痛，間隔時間，有無放射，疼痛時的姿勢、臥位等v 睡眠：時間、質(zhì)量、習(xí)慣，有無失眠，原因及用藥效果等危重患者護理記錄內(nèi)容要求（三）v 醫(yī)護措施執(zhí)行情況：各項醫(yī)囑執(zhí)行的情況，用藥的效果及反應(yīng)，護理措施執(zhí)行情況及效果等的記錄ü 護理措施不是指準備采取的措施，而是將已

13、做的事實記錄下來ü 護理效果：包括達到或沒有達到預(yù)期效果、甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。記錄的原則是只要有護理措施就應(yīng)有效果評價 危重患者護理記錄內(nèi)容要求v 患者有異常癥狀時醫(yī)生未給處理意見，囑“繼續(xù)觀察”，觀察同樣是醫(yī)囑，要記錄囑觀察的醫(yī)生姓名和觀察內(nèi)容及結(jié)果。v 藥物過敏試驗陽性，不但要記在醫(yī)囑單上，也應(yīng)記于護理記錄中，必要時描述皮試陽性的程度。危重患者護理記錄內(nèi)容要求（四）v ?？谱o理：如氣管切開，各種引流管的護理情況，引流效果，引流物性狀、色澤、量等記錄v 生活護理：如口腔護理、皮膚、頭發(fā)護理是否定時進行，口腔黏膜、受壓部位皮膚有否損傷、潰爛、壓紅（皮膚的動態(tài)評估）等記錄v 飲食、出入液

14、量 出入液量的記錄對象：心腎疾病、肝硬化腹水、胃腸道疾病、大面積燒傷、休克以及大手術(shù)后；危重患者；醫(yī)生下達醫(yī)囑內(nèi)容：ü 攝入量：包括飲水量、食物中的含水量、輸液、輸血量以及藥物等，患者的飲水容器固定并測定容量，以便準備記錄ü 排出量：包括大小便、嘔吐物、抽出物(胸腹水)、引流液以及痰液、嘔血、傷口滲血等液量。除大便記錄次數(shù)外，液體以毫升記。 實例1入院記錄（7月2日16：00）v 患者男性，86歲，于16:00由急診以起搏器術(shù)后平車收入院。v 患者行喉癌術(shù)后24年，高血壓病史10余年，血壓最高達180/110mmHg，服用降壓O號治療，血壓維持在130/80mmHg，前列腺

15、癌術(shù)后1年，6年前于我院行永久性起搏器安裝術(shù)。實例1入院記錄：v 患者入院后，神志清楚，可平臥，持續(xù)低流量吸氧2L/分，未訴胸悶、憋氣、頭昏、心悸等不適。示波自主心律與起搏心律交替，HR6065次/分，血壓150/90mmHg，Sa0298%，查患者人工氣管造瘺口處清潔、干燥，余皮膚完整，無壓紅、破潰，予右上肢留置套管針，穿刺處無紅腫，無外滲，遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點，液體輸入順利，向患者介紹探視，制度及監(jiān)護室環(huán)境，介紹護士長及責(zé)任護士，患者表示理解。 入院記錄點評遺漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入術(shù)，此次入院急診以起搏器術(shù)后入院，建議記錄有無并發(fā)癥；心

16、電示波自主心律與起搏心律交替，建議記錄心率的次數(shù) 入院時間16時，已將后續(xù)治療記錄，有可能與醫(yī)囑下達時間不一致遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點？實例1病程記錄 （7月2日）v 17:00 測血壓182/52mmHg，遵醫(yī)囑給予卡托普利12.5mg舌下含服，患者未訴頭痛不適，將信號燈放置病人手邊，并教會使用方法。 v 17:10 測血壓156/46mmHg，已通知醫(yī)生。 v 17:20 測血壓83/60mmHg，已通知醫(yī)生，患者無不適主訴。 v 17:50 復(fù)測血壓144/56mmHg。 v 19:00 協(xié)助患者洗漱，患者無不適主訴。 實例1病程記錄（7月3日） v 6:

17、00 患者神志清楚，可平臥，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧 (2L/分)，未訴胸悶、憋氣及心前區(qū)不適。示波自主心律與起搏心律交替，起搏器工作正常，SaO298%100%，測血壓為145/55mmHg，右上肢套管針留置處無紅腫，無外滲，連醫(yī)囑給予可來富封管，人工氣管造口處清潔、干燥，余皮膚完整，無壓紅，入量500ml，尿量74Oml。 實例1病程記錄（7月3日） v 17:00 患者神志清楚，平臥位，持續(xù)低流量吸氧2L/分，未訴明顯心前區(qū)不適，示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好，血壓139/53mmHg， SaO299%100%，人工氣管造口處清潔、干燥，右上肢套管針留置處無紅腫，外滲。 實例1病程記錄（7月4

18、日） v 6:00 患者神志清楚，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分,未訴胸悶憋氣及心前區(qū)不適。示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好，血壓161/61mmHg， SaO298%100%，人工氣管造口處清潔、干燥，右上肢套管針留置處無紅腫，外滲。 24小時入量1210 ml，尿量870ml，血壓偏高，已通知醫(yī)生。 7:00 復(fù)測血壓113/43mmHg 病程記錄點評遺漏護理措施：建議觀察并記錄夜間血壓17:0017:20 血壓波動很大時無及時向病人宣教，囑病人臥床，防止摔傷的記錄7月3日6:00記錄“入量500ml，尿量74Oml”，建議寫明是否為24小時總量？如是，則入量不足，應(yīng)告知醫(yī)生處理存在主觀描述“血

19、壓偏高” 實例1病程記錄（7月4日） v 17:00 患者神志清楚，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分，未訴心前區(qū)不適。示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好，測血壓175/56mmHg， SaO298%100%，人工氣管造口處清潔、干燥，右上肢套管針留置處無紅腫，外滲。遵醫(yī)囑卡托普利12.5mg舌下含服 實例1病程記錄（7月4日） v 14:30 復(fù)測血壓113/43mmHg v 15:15 復(fù)測血壓177/60mmHg，遵醫(yī)囑氨氯地平5mg舌下含服 v 15:40 患者未訴頭暈、頭痛，復(fù)測血壓157/5O mmHg 實例1病程記錄（7月5日） v 7:00 患者自行將右上肢套管針拔除，未見滲血 v 8:0

20、0 患者在服務(wù)隊人員陪同下推輪椅到門診心電圖室行動態(tài)心電圖檢查 v 9:00 患者自返病房，未訴頭暈、頭痛及心前區(qū)不適， 即測血壓168/55mmHg，示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好。Sa02100%，HR60次/分，遵醫(yī)囑卡托普利12.5mg舌下含服 v 10:00患者未訴頭暈、頭痛等不適，復(fù)測血壓145/40mmHg 實例1病程記錄（7月5日） v 14:00 患者神志清楚，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分,未訴未訴頭暈、頭痛及心前區(qū)不適。示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好，測血壓134/54mmHg，SaO298%100%，人工氣管造口處清潔、干燥。v 15:00 患者神志清楚，遵醫(yī)囑明日出院,向患者行出院宣教,如按時服藥，日常生活中起搏器的相關(guān)注意事項及定期復(fù)查等,患者表示理解。 實例1病程記錄（7月6日） v 7:00 患者摘除動態(tài)心電圖時發(fā)現(xiàn)電極處有表面破皮1cm×0.5cm及0.5cm×0.5cm，已給予安爾琪消毒，并向家屬交代皮膚情況，家屬表示理解，遵醫(yī)囑出院，家屬已辦理出院手續(xù)，并用輪椅接走患者。 搶救記錄的書寫v 內(nèi)容： 詳細敘述病情變化經(jīng)過情況，如神志、血壓、脈搏、瞳孔等的變化過程；搶救過程中按時間順序記錄所采取的具體措施