2020加拿大高血壓指南要點(diǎn)：難治性高血壓的管理

1、2020加拿大高血壓指南要點(diǎn)：難治性高血壓的管理近日，2020加拿大高血壓指南：難治性高血壓的管理發(fā)布，旨在 為難治性高血壓（RHT）的診斷和治療提供建議。醫(yī)脈通現(xiàn)將部分要 點(diǎn)整理如下,以饗讀者。旨南要點(diǎn)：>RHT被定義為盡管使用包括利尿劑在內(nèi)的種最佳劑量的降壓藥 物進(jìn)行治療，但血壓仍高于目標(biāo)血壓。a準(zhǔn)確的診室和診室外血壓測(cè)量至關(guān)重要。a在確診RHT前，應(yīng)除外其他表觀RHT的原因，包括用藥不依從、 白大衣效應(yīng)和繼發(fā)性高血壓。a可使用長(zhǎng)效利尿劑（優(yōu)選睡嗪類利尿劑，如氯睡酮或咧達(dá)帕胺）， 來優(yōu)化藥物治療。將劑量增加至最佳耐受劑量。a在疑似RHT患者中，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的用藥依從性，并考慮阻塞性睡眠

2、 呼吸暫停。a健康行為，包括減少飲食中的鈉攝入量，可能對(duì)疑似RHT患者有益。a在基線治療方案基礎(chǔ)上，額外加用螺內(nèi)酯、比索洛爾、多沙嚶嗪、 阿米洛利或可樂定可顯著降低血壓,其中螺內(nèi)酯的降壓療效最顯著。a目前，器械治療相關(guān)的證據(jù)尚不足以給出任何推薦。RHT的流行病學(xué)RHT定義為盡管使用包括利尿劑在內(nèi)的品種最佳劑量的降壓藥物進(jìn) 行治療，但血壓仍高于目標(biāo)血壓。當(dāng)進(jìn)一步除外藥物抵抗和繼發(fā)因素 后，可診斷為真正的RHTO假性耐藥性的原因（表觀RHT）,包括藥 物不依從、白大衣效應(yīng)和治療惰性?；谌巳旱难芯看蠖嗖荒艹饧?性耐藥性，因此文獻(xiàn)報(bào)道中的結(jié)果與假性耐藥性高血壓相關(guān)。對(duì)91 項(xiàng)研究進(jìn)行的系統(tǒng)分析顯示

3、，表觀RHT的患病率為14.7%，真正RHT 的患病率為10.3%o在老年患者（12.3% ）、慢性腎?。?2.9% ）和 腎移植患者（56.0% ）中，患病率更高。在英國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)縱向研究 顯示，從1996-2004年，在高血壓患者中,難治性高血壓的患病率從 0.93人/百人上升至2.07人/百人。除此之外，RHT的流行率還取決 于其定義，根據(jù)美國(guó)國(guó)家與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查規(guī)定的140/90 mmHg高血 壓閾值顯示的流行率為17.7% ;使用2018 ACC/AHA修訂版指南 規(guī)定的130/80 mmHg高血壓閾值顯示的流行率更高 約為19.7%。RHT的診斷除外表1和圖1中所描述的因素外，診斷RHT

4、還應(yīng)考慮適當(dāng)?shù)脑\室 和診室外血壓，最優(yōu)藥物治療（依從性和臨床惰性）。表1疑似RHT 的診斷要點(diǎn) Accurate office BP measurement Out-of-officc BP measurement, preferably with a 24-hour ABPM Optimize BP-lowering dmg choice and dosages Evaluation of target organ damage Review adherence Indirect measures (eg, pill counts, pharmacy refill data) Direct

5、measures as appropriate (cherapeutic drug monitoring, direct obseived testing) Assess for sleep apneaApparent Treatment Resistant Hypertension (BP not at target with > 3 or more drugs)*Consider referral to HT specialist IRule out white coat effect, preferably with an ABPMfWhite coat effectOptimiz

6、e drug therapy, taking into account the 4Ds (drug dose, duration, and diuretic choice)Controlled HypertensionConsider/assess for nonadherenceNonadherence, 'pseudo- resistant" hypertensionConfirm diagnosis of true resistant hypertensionRefer to HT specialist圖1疑似RHT患者的診斷流程圖在最優(yōu)藥物治療方面，目前推薦的 高血壓

7、治療一線用藥為腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS ）阻滯劑血管緊 張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素n受體阻斷劑（ARB ）、二 氫比咤類鈣通道阻滯劑和睡嗪類利尿劑（首選長(zhǎng)效利尿劑，如吧達(dá)帕 胺或氯唯酮）。通常選擇這3種藥物，所謂的"A-C-D”組合藥物，盡 管不是排他性的，但可使用其作為RHT人群的納入標(biāo)準(zhǔn)。然而，在 RHT患者中，沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來確定這3種藥物聯(lián)合是否優(yōu)于其他 組合(尤其是與其他利尿劑一起使用時(shí))，尤其是在降低心血管結(jié)局 方面。此外，選擇其他降壓藥物可能是由于對(duì)一線降壓藥物不耐受。 因此，沒有足夠證據(jù)支持選擇特定的藥物類別和RHT診斷的劑量。出 現(xiàn)假性耐藥性的另

8、一個(gè)原因是高血壓的惡化劑(exacerbators )和臨 床惰性。臨床或治療惰性以及藥物或劑量選擇不當(dāng)可能導(dǎo)致表觀 RHTO表2 RHT的治療策略和導(dǎo)致惡化的藥物/因素Review and reiterate lifestyle measures (sodium and potassium intake, stress, exercise, alcohol)Improve adherenceWhen possible, eliminate drugs and substances causing higher blood pressure (eg, calcineurin inhibitor

9、s, licorice, erythropoietin, tyrosine kinase inhibitors, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, cocaine, amphetamines, oral contraceptive agents, sympathoniiinetics, corticosteroids)Add pharmacotherapy; evidence of significant blood pressure-lowering exists for: Spironolactone, eplerenone, amiloride

10、夕-and P-adrenergic antagonists ClonidineEvaluate and refer if secondary hypenension suspected: Primary hyperaldosteronism (see Hypertension Canada guidelines11 on endocrine hypertension) Renovascular hypertension (see Hypertension Canada guidelines1, on renovascular hypertension) Pheochromocytoma an

11、d paraganglioma (see Hypertension Canada guidelines 1 ' on endocrine hypertension) Other causes of secondary hypenensionRHT的管理指南推薦將RHT患者轉(zhuǎn)診至有高血壓專業(yè)知識(shí)的醫(yī)務(wù)人員處進(jìn)行管 理，以進(jìn)行高血壓的診斷（表1 ）和治療（表2 ）。1 .RHT的非藥物 治療新版指南建議，所有高血壓患者減少飲食中的鈉攝入，增加飲食 中的鉀攝入，采用可降低高血壓，減輕壓力，降低體重的飲食方式， 并減少酒精攝入。在RHT患者中，這些方法仍適用。一項(xiàng)小型試驗(yàn)!1!（12例）顯示，

12、RHT患者將鈉攝入量從平均252 mmol/d降低到46 mmol/d ,可降低血壓22.7/9.1 mmHg。在RHT人群中，尚無隨機(jī) 對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告與健康行為改善相關(guān)臨床結(jié)局。2.RHT的藥物治療很 少有評(píng)估第四種藥物治療的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)。大多數(shù)相關(guān)試 驗(yàn)具有局限性，因?yàn)樗麄兪嵌唐谠囼?yàn)，僅可評(píng)估降壓療效，但不能評(píng) 估心血管終點(diǎn)或死亡率。系統(tǒng)性回顧試驗(yàn)表明，螺內(nèi)酯較其他抗高血 壓藥物可更大程度地降低血壓。然而，研究在血壓測(cè)量、臨床結(jié)局和 患者人群（如未選擇的RHT、RHT僅伴有糖尿病或終末期腎?。┓矫?存在顯著差異。此外，從臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)來看，在此類患者中，多沙 嚶嗪、比索洛爾、阿米洛

13、利和可樂定也較安慰劑更能降低血壓。因此， 加拿大高血壓指南委員會(huì)（HCGC ”殳有制定特定的藥物作為RHT治 療的第四種藥物。（1 ）基于對(duì)血壓的影晌選擇第 物PATHWAY-2試驗(yàn)評(píng)估了 3種不同降壓藥物治療對(duì)家庭自測(cè)血壓 控制的效果。該試驗(yàn)入選了 314例RHT患者，患者在進(jìn)行基礎(chǔ)降壓 治療的前提下，在12個(gè)月的過渡期內(nèi)依次隨機(jī)進(jìn)行螺內(nèi)酯、比索洛 爾、多沙理嗪或安慰劑治療。試驗(yàn)結(jié)局為與安慰劑相比家庭自測(cè)收縮 壓的降低。研究顯示，螺內(nèi)酯組患者的降壓幅度最大，多沙理嗪和比 索洛爾亦可顯著降低患者的收縮壓。該試驗(yàn)的開放標(biāo)簽擴(kuò)展試驗(yàn)還顯 示，25mg/d的螺內(nèi)酯（降低18.3 mmHg ）與10m

14、g/d的阿米洛利 （降低20.4 mmHg問具有相似的收縮壓降低效果。ASPIRANT-EXT 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（161例RHT ）顯示，與安慰劑相比，螺內(nèi)酯可降低24h 動(dòng)態(tài)收縮壓10.5 mmHg ,舒張壓3.5 mmHg。ReHOT試驗(yàn)（187 例）顯示，在3個(gè)月時(shí)，進(jìn)行螺內(nèi)酯（收縮壓：-15.1 mmHg ;舒張 壓:-7.7 mmHg ）與可樂定（收縮壓：-13.7 mmHg ;舒張壓：-6.4 mmHg ）治療患者的診室血壓相對(duì)于基線血壓的平均變化相似。然而， 與可樂定（收縮壓：-7.3 mmHg ;舒張壓：-3.9 mmHg ）相比，螺 內(nèi)酯（收縮壓:-11.8 ;舒張壓：-6.3 mmHg ）的24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) （ABPM ）值變化更大。在一些系統(tǒng)性回顧試驗(yàn)中，這些發(fā)現(xiàn)得到了 證實(shí)，然而所有的報(bào)告均具有高度異質(zhì)性。總體來看，與安慰劑相比螺內(nèi)酯具有較大的降壓療效。（2）基于對(duì)臨床結(jié)局的影響選擇第 種藥物關(guān)于RHT第四種藥物治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間較短，3 個(gè)月左右，因此沒有特定藥物治療臨床相關(guān)結(jié)局（如心血管發(fā)病率和 死亡率）獲益的足夠數(shù)據(jù)。此外，尚無研究評(píng)估這些藥物的療效是否 存在種族和性別差異。因此，不支持對(duì)特定藥物選擇的偏好，并且要 根據(jù)臨床情況和不良反應(yīng)情況進(jìn)行個(gè)體