0-6歲兒童體檢表樣表

1、下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名1歲以內兒童健康檢查記錄表月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(cm)上中下上中下上中下上中下頭圍(cm)體格檢杳面色1紅潤2黃染3其他1紅潤2黃染3其他1紅潤2其他1紅潤2其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前肉1閉合2未閉cm X cm1閉合2未閉cm X cm1閉合2未閉cm X cm1閉合2未閉cm X cm頸部包塊1有2無1有2無1有2無眼外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1耒見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1

2、通過2未通過口腔1耒見異常2異常1耒見異常2異常：岀牙數(顆)岀牙數(顆)心肺1耒見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1耒見異常2異常：1未見異常2異常1未見異常2異常臍部1未脫2脫落3臍部有滲出4其他1未見異常2異常四肢1耒見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常可疑佝僂病癥 狀1無2夜驚3多汗4煩躁1無2夜驚3多汗4煩躁1無2夜驚3多汗4煩躁可疑佝僂病體征1無2顱骨軟化3方顱4枕禿1無2顱骨軟化3方顱4枕禿1肋串珠2肋外翻3 肋軟骨溝4雞胸5手 鐲征1肋串珠2肋外翻3肋 軟骨溝4雞胸5手鐲 征肛門/外生殖1未見異常2異常1未見

3、異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常器紅蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L戶外活動小時/日小時/ 口小時/日小時/日服用維生素DIU/Biu/nit-/nif/n發(fā)育評估1通過2未過1通過2未過1通過2未過1通過2未過兩次隨訪間患病情況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他轉診建議1無2有 原因：1無2有 原因：1無2有 原因：1無2有 原因：機構及科室：機構及科室：機構及科室：機構及科室：指導1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害1科學喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預防4預防意外傷害下

4、次隨訪口期隨訪醫(yī)生簽名12歲兒童健康檢查記錄表月(年)齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪口期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(cm)上中下上中下上中下上中下面色1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他皮膚1未見異常2異常1耒見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異前囪1閉合2耒閉1閉合2耒閉1閉合2未閉cm X cmcm X cmcm X cm眼外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異耳外觀1未見異常2異常1耒見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異聽力1通過2未通過1通過2未通過岀才/辭齒數(顆)/體格心肺1未見異常2異常1耒見異常2異常1耒

5、見異常2異常1未見異常2異檢查腹部1未見異常2異常1耒見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異四肢1未見異常2異常1耒見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異步態(tài)1耒見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異可疑佝僂病體征1 “ 0型腿2 “ X型腿1 “0”型腿2 “ X”型腿1 “0”型腿2 “ X”型腿血紅蛋白值g/Lg/L戶外活動小時/I丨小時/丨丨小時/n小時/日服用維生素Diu/ niu/ niu/ n發(fā)育評估1通過2耒過1通過2未過1通過2未過兩次隨訪間患病情況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他1無2有1無2有1無2有1無2有轉診建議原因：原因：原因

6、：原因：機構及科室：機構及科室：機構及科室：機構及科室：1科學喂養(yǎng)1科學喂養(yǎng)1合理膳食1合理膳食2生長發(fā)育2生長發(fā)育2生長發(fā)育2生長發(fā)育指導3疾病預防3疾病預防3疾病預防3疾病預防4預防意外傷害4預防意外傷害4預防意外傷害4預防意外傷害5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健5 口腔保健下次隨訪口期隨訪醫(yī)生簽名36歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(cm)上中下上中下上中下上中下體格發(fā)育評價1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重體 格 檢 查視力聽力1通過2未過牙數(顆)/嶠齒數/心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L其他兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次1無2肺炎次1無2肺炎次1無2肺炎次3腹瀉次3腹瀉次3腹瀉次3腹瀉次4外傷次5其他4外傷次5其他4外傷次5其他4外傷次5其他轉診建議1無2有原因：機構及科 室：1無2有原因：機構及科 室：1無2有原因：機構及科室：1無2有原因：機構及科室：指導1合理膳食2生長發(fā)育3疾病預防4