醫(yī)用三氧治療知情同意書

1、蘭山區(qū)方城中心衛(wèi)生院醫(yī)用三氧（臭氧）治療知情同意書患者姓名性別 年齡病歷號簽署日期疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有,可以配合進(jìn)行醫(yī) 用三氧（臭氧）治療。醫(yī)用三氧（臭氧）在國外尤其在歐洲等地臨床應(yīng)用已有近50年的歷史。主要應(yīng)用于創(chuàng)傷及皮膚潰瘍的愈合、腦卒中、潰瘍性結(jié)腸炎、風(fēng)濕性疾病、關(guān)節(jié)疾病及抗自由基防衰老治療。該治療方法具有安全、無副作用，療效得到肯定。三氧（臭氧）治療可迅速消除由于腦組織局部供氧不足而引起的水腫，還可大大提高血氧飽和度，改善血液循環(huán)，促使組織的供氧狀況得到改善，有利于細(xì)胞功能的恢復(fù)。三氧（臭氧）能改善血液的結(jié)構(gòu)，增加紅細(xì)胞的彈性，并增加身體組織的氧供應(yīng)。三氧（臭氧）與血液

2、混合后即生成氧氣和過氧化氫。過氧化氫作為一個(gè)重要的信使能激活人體自身免疫系統(tǒng)，從而在體內(nèi)引發(fā)一系列化學(xué)反應(yīng)，提高免疫功能。三氧（臭氧）還能改變血液中血小板的聚合方式，使機(jī)體內(nèi)有血栓的地方得到緩解，過氧化氫能改變血栓的結(jié)構(gòu)而使血栓解體。 三氧（臭氧）能氧化并去除粘附在血管壁上的色斑等脂肪物質(zhì)，使血管彈性增加。三氧（臭氧）療法的適應(yīng)癥：1.心腦血管疾病，如：腦梗死、腦栓塞、腦出血、動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈粥樣硬化、雷諾氏癥、心律不齊、冠心病、低血壓；2.皮膚?。喝纾鹤?、濕疹、皮炎、牛皮癬、壞疽、帶狀皰疹；3.外科，如：燒傷、燙傷、糖尿病潰瘍、慢性遷延性傷口、放射性皮炎或潰瘍等各種原因引起的創(chuàng)傷；4.呼吸系

3、統(tǒng)疾病，如：肺氣腫、哮喘、支氣管炎、慢性肺病；5.代謝免疫性疾病，如：糖尿病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、關(guān)節(jié)炎、腳氣、風(fēng)濕病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性退化性疾病、超敏性反應(yīng)、接觸性皮炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、克隆性疾病；6.感染性疾病，如：憩室炎、腺病毒感染、瘧疾、艾滋病、腦炎、腦脊髓炎、子宮內(nèi)膜炎、腮腺炎、EB病毒感染、尖銳濕疣、痛風(fēng)、念珠菌感染、沙門氏菌感染、蜂窩組織炎、葡萄球菌感染、巨細(xì)胞病毒感染性疾病、梅毒、登革熱、盆腔炎癥；7.腫瘤，如：惡性黑色素瘤、白血病、毛白血病、淋巴瘤、骨肉瘤、各種類型的腫瘤，還用于放化療增敏、術(shù)后恢復(fù)、控制復(fù)發(fā)；8.其他，如：慢性疼痛、老年性癡呆、阿迪森病、偏頭痛、肌萎縮性側(cè)索硬

4、化單核細(xì)胞增多癥、閉經(jīng)、多發(fā)性硬化癥、肌痛、食物中毒、帕金森病、青光眼、前列腺增生、癱瘓、急重癥、輸卵管積血、肝硬化、結(jié)腸炎、肝功能衰竭、耳鳴、潰瘍等疾病。禁忌癥：1 .蠶豆?。ㄆ咸烟?6一磷酸脫氫酶缺乏癥）2.甲亢（未控制者）3.鐮狀細(xì)胞貧血 4.臨床用激幅類藥物（尿激幅、鏈激幅、蚓激幅）5.高度過敏體質(zhì)等。精品資料治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：醫(yī)生告知我如下三氧（臭氧）治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能 沒有在此列出， 具體的問題根據(jù)不同病人的情況有所不同， 醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討 論有關(guān)治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1 .我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕

5、度的惡心、 皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。2 .我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策。3 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病 或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加 重或心腦血管意外，甚至死亡。4 .我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素：我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治

6、療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期年月日患者知情選擇：本人已認(rèn)真閱讀了以上內(nèi)容。主管醫(yī)生已經(jīng)詳細(xì)的解釋了以上治療的風(fēng)險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。 本人已了解三氧（臭氧） 治療的目的、過程以及本同意書的全部內(nèi) 容。經(jīng)過慎重考慮，本人自愿接受醫(yī)用三氧（臭氧）治療，并自愿承擔(dān)治療過程中所 出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及可能發(fā)生的并發(fā)癥和 風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)護(hù)人員共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物