食品生產(chǎn)許可證變更登記表

1、食品生產(chǎn)許可證變更登記表項(xiàng) 目原核準(zhǔn)/申請(qǐng)?jiān)S可事項(xiàng)（逐項(xiàng)填寫）申請(qǐng)變更事項(xiàng) （只填寫變更事項(xiàng)） 企業(yè)名稱產(chǎn)品名稱及申證單元住 所（營業(yè)執(zhí)照的營業(yè)場所）生產(chǎn)場所檢驗(yàn)方式其 他申請(qǐng)人 蓋章： 年 月 日食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)書食品 食品添加劑首次 變更 延續(xù)申請(qǐng)人名稱： （簽字或蓋章）申請(qǐng)日期： 年 月 日聲 明按照中華人民共和國食品安全法及食品生產(chǎn)許可管理辦法要求，本申請(qǐng)人提出食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)。所填寫申請(qǐng)書及其他申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)、有效（復(fù)印件與原件相符）。特此聲明。法定代表人： （簽名、蓋章） 年 月 日一、申請(qǐng)人基本情況申請(qǐng)人名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）食品生產(chǎn)許可證編號(hào)營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)社會(huì)信用代碼（身份

2、證號(hào)碼）住所生產(chǎn)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話傳 真電子郵件變更事項(xiàng)備 注食品生產(chǎn)許可證正本、副本注：食品生產(chǎn)許可證遺失的，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提交縣級(jí)以上主要媒體上刊登遺失公告的材料（原件）；食品生產(chǎn)許可證損壞的，應(yīng)當(dāng)提交損壞的食品生產(chǎn)許可證原件。 營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件文檔可自由編輯打印二、食品安全管理及專業(yè)技術(shù)人員序號(hào)姓名身份證號(hào)職務(wù)文化程度、專業(yè)1質(zhì)量安全管理員2345法人授權(quán)委托書長沙市食品藥品監(jiān)督管理局：茲委托我單位劉××同志，男，身份證號(hào)：61250119781108××××。手機(jī)聯(lián)系電話：。前來你處辦理我公司食品生產(chǎn)許可證相關(guān)事項(xiàng)。我單位對(duì)以上被委

3、托人所辦理的事項(xiàng)承擔(dān)法律責(zé)任。授權(quán)書期限：××××年××月××日至××××年××月××日。 法定代表人簽名： （公司蓋章） 年 月 日 附委托人和被委托人身份證復(fù)印件正反兩面：注：法定代表人親自辦理食品許可申請(qǐng)各項(xiàng)事宜的，無需本委托書。三、產(chǎn)品信息表序號(hào)食品、食品添加劑類別類別編號(hào)類別名稱品種明細(xì)1121注：具體填寫參照食品分類目錄。四、食品生產(chǎn)加工場所信息表序號(hào)生產(chǎn)場點(diǎn)、工藝、工序名稱生產(chǎn)場點(diǎn)、工藝、工序所在地注：本表所報(bào)工序必須覆蓋

4、審查細(xì)則規(guī)定的各工藝要求。食品生產(chǎn)加工場所及其周圍環(huán)境平面圖注：應(yīng)標(biāo)明廠區(qū)上下（針對(duì)工業(yè)園多層廠房）及四周的實(shí)際情況，如山地、農(nóng)田、居民區(qū)、民房、食品廠、水泥廠、機(jī)械廠等等。食品生產(chǎn)加工場所各功能區(qū)間布局平面圖注：應(yīng)標(biāo)明物流、人員通道。本圖可以和“設(shè)備布局圖”在一張圖上，合并為“功能間及設(shè)備布局圖”。工藝設(shè)備布局圖注：應(yīng)與主要設(shè)備、設(shè)施清單上的設(shè)備設(shè)施名稱數(shù)量基本一致。食品生產(chǎn)工藝流程圖注：應(yīng)標(biāo)有關(guān)鍵控制點(diǎn)。食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單設(shè)備、設(shè)施序號(hào)名稱規(guī)格/型號(hào)數(shù)量檢驗(yàn)儀器序號(hào)檢驗(yàn)儀器名稱精度等級(jí)數(shù)量123456789食品安全管理制度清單序號(hào)管理制度名稱文本編號(hào)1234567891011121314151617181920經(jīng)備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)文本復(fù)印件注：產(chǎn)品執(zhí)行企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，須提供經(jīng)衛(wèi)生行政部門備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（省衛(wèi)生廳備案），集團(tuán)公司所屬企業(yè)適用統(tǒng)一的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，可以由集團(tuán)公司總部或者其所屬任一生產(chǎn)企業(yè)向所在地省級(jí)衛(wèi)生行政部門備案。該企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)備案時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明適用的各企業(yè)名稱及地址。食品生產(chǎn)許可其他申請(qǐng)材料清單根據(jù)食品生產(chǎn)許可管理辦法，申請(qǐng)食品生產(chǎn)許可，申請(qǐng)人還需提交材料如下：1.營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；2.食品生產(chǎn)加工場所及其周圍環(huán)境平面圖；3.食品生產(chǎn)加