食品生產(chǎn)許可證變更登記表

1、食品生產(chǎn)許可證變更登記表項 目原核準/申請許可事項（逐項填寫）申請變更事項 （只填寫變更事項） 企業(yè)名稱產(chǎn)品名稱及申證單元住 所（營業(yè)執(zhí)照的營業(yè)場所）生產(chǎn)場所檢驗方式其 他申請人 蓋章： 年 月 日食品生產(chǎn)許可申請書食品 食品添加劑首次 變更 延續(xù)申請人名稱： （簽字或蓋章）申請日期： 年 月 日聲 明按照中華人民共和國食品安全法及食品生產(chǎn)許可管理辦法要求，本申請人提出食品生產(chǎn)許可申請。所填寫申請書及其他申請材料內(nèi)容真實、有效（復印件與原件相符）。特此聲明。法定代表人： （簽名、蓋章） 年 月 日一、申請人基本情況申請人名稱法定代表人（負責人）食品生產(chǎn)許可證編號營業(yè)執(zhí)照注冊號社會信用代碼（身份

2、證號碼）住所生產(chǎn)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話傳 真電子郵件變更事項備 注食品生產(chǎn)許可證正本、副本注：食品生產(chǎn)許可證遺失的，申請人應當提交縣級以上主要媒體上刊登遺失公告的材料（原件）；食品生產(chǎn)許可證損壞的，應當提交損壞的食品生產(chǎn)許可證原件。 營業(yè)執(zhí)照復印件文檔可自由編輯打印二、食品安全管理及專業(yè)技術人員序號姓名身份證號職務文化程度、專業(yè)1質(zhì)量安全管理員2345法人授權委托書長沙市食品藥品監(jiān)督管理局：茲委托我單位劉××同志，男，身份證號：61250119781108××××。手機聯(lián)系電話：。前來你處辦理我公司食品生產(chǎn)許可證相關事項。我單位對以上被委

3、托人所辦理的事項承擔法律責任。授權書期限：××××年××月××日至××××年××月××日。 法定代表人簽名： （公司蓋章） 年 月 日 附委托人和被委托人身份證復印件正反兩面：注：法定代表人親自辦理食品許可申請各項事宜的，無需本委托書。三、產(chǎn)品信息表序號食品、食品添加劑類別類別編號類別名稱品種明細1121注：具體填寫參照食品分類目錄。四、食品生產(chǎn)加工場所信息表序號生產(chǎn)場點、工藝、工序名稱生產(chǎn)場點、工藝、工序所在地注：本表所報工序必須覆蓋

4、審查細則規(guī)定的各工藝要求。食品生產(chǎn)加工場所及其周圍環(huán)境平面圖注：應標明廠區(qū)上下（針對工業(yè)園多層廠房）及四周的實際情況，如山地、農(nóng)田、居民區(qū)、民房、食品廠、水泥廠、機械廠等等。食品生產(chǎn)加工場所各功能區(qū)間布局平面圖注：應標明物流、人員通道。本圖可以和“設備布局圖”在一張圖上，合并為“功能間及設備布局圖”。工藝設備布局圖注：應與主要設備、設施清單上的設備設施名稱數(shù)量基本一致。食品生產(chǎn)工藝流程圖注：應標有關鍵控制點。食品生產(chǎn)主要設備、設施清單設備、設施序號名稱規(guī)格/型號數(shù)量檢驗儀器序號檢驗儀器名稱精度等級數(shù)量123456789食品安全管理制度清單序號管理制度名稱文本編號1234567891011121314151617181920經(jīng)備案的企業(yè)標準文本復印件注：產(chǎn)品執(zhí)行企業(yè)標準的，須提供經(jīng)衛(wèi)生行政部門備案的企業(yè)標準（省衛(wèi)生廳備案），集團公司所屬企業(yè)適用統(tǒng)一的企業(yè)標準的，可以由集團公司總部或者其所屬任一生產(chǎn)企業(yè)向所在地省級衛(wèi)生行政部門備案。該企業(yè)標準備案時，應當注明適用的各企業(yè)名稱及地址。食品生產(chǎn)許可其他申請材料清單根據(jù)食品生產(chǎn)許可管理辦法，申請食品生產(chǎn)許可，申請人還需提交材料如下：1.營業(yè)執(zhí)照復印件；2.食品生產(chǎn)加工場所及其周圍環(huán)境平面圖；3.食品生產(chǎn)加