非煤礦礦山建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查申請書

1、非煤礦礦山建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查申請書項目名稱申請單位經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話填寫日期山西省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制申請單位名稱地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真電話法定代表人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人申請單位意見：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年月日建設(shè)項目所在單位名稱地址郵政編碼電子郵箱經(jīng)濟(jì)類型聯(lián)系電話傳真主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人建設(shè)單位意見：主要負(fù)責(zé)人：（簽字）（加蓋公章處）年月日建設(shè)項目安全評價單位單位名稱聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼法定代表人項目負(fù)責(zé)人建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計單位單位名稱聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼資質(zhì)等級資質(zhì)證書編號法定代表人項目負(fù)責(zé)人建設(shè)項目基本概況（項目性質(zhì)、規(guī)模等）：項目類型建設(shè)地

2、址總投資 萬元安全投資概算 萬元工藝流程簡介（含重大危險源情況）：建設(shè)項目主要裝置、設(shè)施簡介：建設(shè)項目生產(chǎn)、儲存區(qū)周邊狀況：申請文件、材料清單（在“”中用“”勾選 ）：建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查申請文件；設(shè)計單位的設(shè)計資質(zhì)證明文件；建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計；建設(shè)項目安全預(yù)評價報告及相關(guān)文件資料；建設(shè)項目審批、核準(zhǔn)或者備案的文件復(fù)制件（查驗原件）；非煤礦礦山建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查申請書填寫說明一、本申請書可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機(jī)打印四號字文本，但“負(fù)責(zé)人簽字”必須由負(fù)責(zé)人本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。二、本申請書“申請單位”是指建設(shè)項目安全設(shè)施“三同時”監(jiān)督管理辦法（國

3、家安全監(jiān)管總局令第36號）規(guī)定的建設(shè)單位，“建設(shè)項目所在單位”是指“申請單位”依法設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)。三、本申請書封面中，“項目名稱”欄，填寫需要政府或者投資主管部門審批（核準(zhǔn)、備案）的建設(shè)項目名稱；“申請單位”欄，填寫申請單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書”上的企業(yè)名稱。四、本申請書“申請單位”和“建設(shè)項目所在單位”欄目中的“名稱”和“地址”，分別填寫申請單位和建設(shè)項目所在單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)照”、“企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書”上的企業(yè)名稱和企業(yè)住所。未設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的申請單位，僅填寫“申請單位”欄的內(nèi)容。五、本申請書“申請單位”和“建設(shè)項目所在單位”欄

4、中的“經(jīng)濟(jì)類型”，依照國家統(tǒng)計局、國家工商總局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字201186號），填寫企業(yè)登記注冊類型。六、本申請書“建設(shè)項目安全評價單位”欄，“單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項目安全評價的單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所；“資質(zhì)等級”和“資質(zhì)證書編號”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項目安全評價的單位取得的“安全評價資質(zhì)證書”上的級別和編號。七、本申請書“建設(shè)項目”欄，“單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔(dān)該建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所。八、本申請書“項目類型”欄， 按照下列分類進(jìn)行多項選擇性填寫：（一）新建金屬冶煉生產(chǎn)項目；（二）改建金屬冶煉生產(chǎn)項目；（三）擴(kuò)建金屬冶煉生產(chǎn)項目。九、本申請書“建設(shè)地址”欄，填寫建設(shè)項目所在地行政區(qū)劃中的詳細(xì)地址。十、本申請書“總投資”和“安全投資概算”欄，分別填寫建設(shè)項目估算的總投資金額和安全設(shè)施投資概算金額。十一、本申請書“建設(shè)項目生產(chǎn)、儲存區(qū)周邊狀況”欄，不在現(xiàn)有企業(yè)生產(chǎn)區(qū)或者儲存區(qū)內(nèi)的建設(shè)項目，僅填寫外部情況；在現(xiàn)有企業(yè)生產(chǎn)區(qū)或者儲存區(qū)進(jìn)行改、擴(kuò)建的建設(shè)項目，還需填寫建設(shè)項目周邊現(xiàn)有生產(chǎn)、儲存裝置狀況。十二、本申請書設(shè)置的欄目尺寸，不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可自行設(shè)置欄目尺寸，但不能改變表格外邊距的尺寸；本申請書設(shè)置的欄目中表格數(shù)量不能滿足填寫內(nèi)容