醫(yī)院單病種付費及臨床路徑實施方案臨床路徑培訓(xùn)方案.doc

1、醫(yī)院單病種付費及臨床路徑實施方案臨床路徑培訓(xùn)方案醫(yī)院單病種付費及臨床路徑實施方案（討論稿）20_年是公立醫(yī)院改革試點的關(guān)鍵一年，縣委、縣政府明確指示要“擬定方案，穩(wěn)妥實施”。根據(jù)關(guān)于我縣公立醫(yī)院改革任務(wù)分解的通知精神，改革的任務(wù)之一是改革醫(yī)保付費制度，控制醫(yī)療成本。以支付制度改革為切入點，以醫(yī)保補(bǔ)償方式的改變促進(jìn)醫(yī)院的內(nèi)部管理和成本控制，促進(jìn)臨床路徑的推廣和應(yīng)用，降低不合理的醫(yī)藥費用。首先在試點醫(yī)院推行單病種付費及臨床路徑管理。我院作為試點醫(yī)院，在院領(lǐng)導(dǎo)班子的帶領(lǐng)下，在多方調(diào)研的基礎(chǔ)上，經(jīng)院中層領(lǐng)導(dǎo)及臨床科室負(fù)責(zé)人會議討論，各臨床科室科主任推薦申請，結(jié)合我院醫(yī)療技術(shù)總體水平，先期遴選一批臨床治

2、療技術(shù)成熟，療效明顯，符合實際操作的常見病和多發(fā)病，作為先行按病種付費項目。具體實施方案如下。一、     指導(dǎo)原則以保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療品質(zhì)，控制醫(yī)療費用，減少醫(yī)療資浪費，提高醫(yī)院運營效率為原則，依據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理匯編，結(jié)合我院具體情況，遴選出符合臨床實際操作、技術(shù)條件成熟、療效明顯的常見病和多發(fā)病。二、組織管理成立_縣總醫(yī)院單病種付費及臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組。具體實施臨床路徑的臨床科室同時成立臨床路徑實施小組。_縣總醫(yī)院單病種付費及臨床路徑管理委員會組成：主任：_副主任：_、_、_成員：、質(zhì)量科技管理股股長、財務(wù)

3、股長、藥械科主任、兩院醫(yī)務(wù)股長、護(hù)理部主任、各臨床科室主任_縣總醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評價小組組成：組長：_副組長：_、_、_成員：質(zhì)量科技管理股股長、兩院醫(yī)務(wù)股長、護(hù)理部主任、各臨床科室主任臨床路徑實施小組組成組長：科主任副組長：科副主任成員：科室醫(yī)師三、     明確職責(zé)管理委員會職責(zé)：1、          制訂單病種付費及臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；2、        

4、0; 協(xié)調(diào)單病種付費及臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；3、          確定實施臨床路徑的病種；4、          審核臨床路徑文本；5、          組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；6、          審核單病種付費及

5、臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。指導(dǎo)評價小組職責(zé)：1、          對單病種付費及臨床路徑的開發(fā)、實施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；2、          制訂單病種付費及臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序；3、          對單病種付費及臨床路徑的實施過程和效果進(jìn)行評價和分析p ；4、    

6、60;     根據(jù)評價和分析p 結(jié)果提出單病種付費及臨床路徑管理的改進(jìn)措施。實施小組職責(zé)：1、          負(fù)責(zé)單病種付費及臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；2、          負(fù)責(zé)提出科室單病種付費及臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；3、       &#

7、160;  結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；4、          參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析p ，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資進(jìn)行合理調(diào)整。四、     具體實施步驟1、          按照方案由各臨床科室提出書面申請，推薦申請病種不少于3種。2、      &

8、#160;   科室推薦后提交單病種付費及臨床路徑管理委員會審核，最終確定我院單病種項目，并根據(jù)項目制訂臨床路徑。3、          確定單病種項目和臨床路徑后，由管理委員會負(fù)責(zé)和醫(yī)保中心協(xié)商確定支付制度與方式。4、          科室（實施小組）按照規(guī)定的病種項目負(fù)責(zé)臨床路徑的具體實施5、        &#

9、160; 單病種付費及臨床路徑實施后，指導(dǎo)評價小組及時進(jìn)行跟蹤評價和分析p ，不斷完善和改進(jìn)我院單病種付費及臨床路徑管理五、     遴選病種1、          單純性闌尾炎2、          疝修補(bǔ)術(shù)3、          單純性膽囊切除術(shù)（腹腔鏡）4、  &

10、#160;       鞘膜積液5、          白內(nèi)障超聲乳化6、          鼻中隔矯正術(shù)7、          青光眼小梁切除術(shù)8、          臀肌攣縮9

11、、          腘窩囊腫10、      痔11、      椎間盤突出的非手術(shù)治療附：遴選病種臨床路徑_縣總醫(yī)院二_年五月三日_縣總醫(yī)院遴選病種臨床路徑（討論稿）一、急性單純性闌尾炎臨床路徑急性單純性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性單純性闌尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3：47.09）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)

12、會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）；2.體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗、結(jié)腸充氣試驗、閉孔內(nèi)肌試驗；3.實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4.輔助檢查：腹部立位_光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有  右下腹包塊者行腹部超聲檢查，有無闌尾周圍炎或膿腫形成；5.鑒別診斷：疑似右側(cè)輸尿管結(jié)石時，請泌尿外科會診；疑似婦科疾病時，請婦科會診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.診斷明確者，建議手術(shù)治療；2.對于手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合

13、并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），要向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險，予加強(qiáng)抗炎保守治療；3.對于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD10：K35.1/K35.9急性單純性闌尾炎疾病編碼；2.有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證；3.如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，亦可進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1 天，所必須的檢查項目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)；2.凝血功能、肝腎功能；3.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.心電圖；5.其他根據(jù)病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部_

14、光片、腹部立位_光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1.按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則選擇用藥；2.預(yù)防性用藥時間為術(shù)前0.5至2小時內(nèi)或麻醉開始時；3.如手術(shù)時間超過4小時，加用1次；4.無特殊情況，術(shù)后24至48小時內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。1.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。2.手術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。3.病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。4.實驗室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7天。1.術(shù)后回病房平臥6小時，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療；2.術(shù)后6小時可下床活動，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食；3.術(shù)后23天切口換藥

15、。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時進(jìn)行局部處理；4.術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食；2.體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實驗室檢查結(jié)果基本正常；3.切口愈合良好（可在門診拆線）。（十一）有無變異及原因分析p 。1.對于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療；如病情不能控制，行膿腫引流手術(shù)，或行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)；必要時行期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前。2.手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時間_與費用增加。3.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間_與費用增加。急性單純性闌尾炎臨

16、床路徑表單適用對象：第一診斷為 急性單純性闌尾炎（ICD10：K35.1/ K35.9）行急診闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3：47.09）患者姓名：           性別：    年齡：    門診號：       住院號：      住院日期：  

17、0;年  月  日    出院日期：   年  月   日     標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天時間住院第1天（急診手術(shù)）住院第2天（術(shù)后第1天）住院第3天（術(shù)后第2天）主要診療工作     詢問病史，體格檢查     書寫病歷     上級醫(yī)師、術(shù)者

18、查房     制定治療方案     完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備            交代病情、簽署手術(shù)知情同意書     上級醫(yī)師查房     匯總輔助檢查結(jié)果     完成術(shù)后第1天病程記錄   &#

19、160; 觀察腸功能恢復(fù)情況     觀察切口情況     切口換藥     完成術(shù)后第2天病程記錄     通知手術(shù)室，急診手術(shù)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：     級護(hù)理臨時醫(yī)囑：     術(shù)前禁食水        

20、    急查血、尿常規(guī)（如門診未查）     急查凝血功能     肝腎功能     感染性疾病篩查     心電圖     胸透或者胸部_光片、腹部立位_光片長期醫(yī)囑：     級護(hù)理     術(shù)后半流食長期

21、醫(yī)囑：     級護(hù)理     術(shù)后半流食臨時醫(yī)囑：     根據(jù)患者情況決定檢查項目主要護(hù)理工作     入院評估：一般情況、營養(yǎng)狀況、心理變化等     術(shù)前準(zhǔn)備     術(shù)前宣教     觀察患者病情變化   &#

22、160; 囑患者下床活動以利于腸功能恢復(fù)            觀察患者一般狀況，切口情況     患者下床活動有利于腸功能恢復(fù)，觀察患者是否排氣     飲食指導(dǎo)病情變異記錄無  有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無  有，原因：1.2.護(hù)士簽名_白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名_時間住院第4天（

23、術(shù)后第3天）住院第5天（術(shù)后第4天）住院第6-7天（術(shù)后第5-6天）主要診療工作     上級醫(yī)師查房     復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo)     完成術(shù)后第3天病程記錄            觀察患者切口有無血腫，滲血     進(jìn)食情況及一般生命體征     觀察切口情況，有無感染     檢查及分析p 化驗結(jié)果     檢查切口愈合情況與換藥     確定患者出院時間     向患者交代出院注意事項、復(fù)查日期和拆線日期     開具出院診斷書     完成出院記錄