腘窩囊腫臨床路徑匯編

1、月國(guó)窩囊腫臨床路徑（2015年版）一、幗窩囊腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為胭窩囊腫（ICD-10:M47.1tG99.2*）行囊腫切除術(shù)（ICD-9-CM-3:81.02-81.03）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（第一版）（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社）1 .病史：有膝關(guān)節(jié)酸痛等的臨床癥狀。2 .體征：出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的陽(yáng)性體征。3 .包塊彩超：囊性包塊。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（第一版）（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社）1 .有肉眼所見(jiàn)明顯的包塊，膝關(guān)節(jié)酸痛的癥狀

2、。2 .保守治療無(wú)效時(shí)選擇手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10:M47.1TG99.2項(xiàng)椎病（脊髓型）疾病編碼。2 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3 .病情需手術(shù)治療。(六)術(shù)前準(zhǔn)備3-5天。1 .必須的檢查項(xiàng)目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、血型；(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、c反應(yīng)蛋白；(3)凝血功能；(4)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)；(5)胸片、心電圖；(6)包塊彩超，必要時(shí)行MRI檢查?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004

3、285號(hào))執(zhí)行。(八)手術(shù)日為入院第3-6天。1 .麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或局麻+強(qiáng)化或全麻。2 .手術(shù)方式：包塊切除術(shù)。3 .輸血：一般不需要輸血。(九)術(shù)后住院恢復(fù)4-8天。1 .術(shù)后處理：(1)抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào))執(zhí)行；(2)術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見(jiàn)疼痛的處理專(zhuān)家建議；(3)激素、脫水藥物和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物；(4)部分患者可根據(jù)病情給予抗凝治療；(5)術(shù)后康復(fù)：支具保護(hù)下逐漸進(jìn)行功能鍛煉。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常。2 .傷口情況良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象(或可在門(mén)診處理的傷口情況)，無(wú)皮瓣壞死。3 .沒(méi)有需要住院處理

4、的并發(fā)癥和/或合并癥。幗窩囊腫臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胭窩囊腫(ICD-10:M47.1TG99.2*)行包塊切除術(shù)(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名：性別：_年齡：_門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天(術(shù)前日)口詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房口行術(shù)前討論，確定手術(shù)口完成病歷書(shū)寫(xiě)口繼續(xù)元成術(shù)前化驗(yàn)檢力殺主口開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查查口完成必要的相關(guān)科室要單口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診診上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前會(huì)診口完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前療評(píng)估評(píng)估工上級(jí)醫(yī)師查房元成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)作根據(jù)化驗(yàn)及相關(guān)檢查帥查房記錄等病歷書(shū)

5、結(jié)果對(duì)患者的手術(shù)風(fēng)寫(xiě)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，必要者請(qǐng)口簽署手術(shù)知情同意書(shū)、相關(guān)科室會(huì)診自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同思書(shū)口向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：金額長(zhǎng)期醫(yī)囑：金額長(zhǎng)期醫(yī)囑：金額口骨科護(hù)理常規(guī)口骨科護(hù)理常規(guī)口骨科護(hù)理?？诙?jí)護(hù)理口二級(jí)護(hù)理規(guī)口普食重臨時(shí)醫(yī)囑：15口普食口二級(jí)護(hù)理血常規(guī)46臨時(shí)醫(yī)囑：口普食尿液分析137點(diǎn)口凝血功能口血型1592臨時(shí)醫(yī)囑：口肝功能A63術(shù)前醫(yī)囑：口腎功能40醫(yī)電解質(zhì)常規(guī)準(zhǔn)備明日在會(huì)診20口血糖11麻醉卜卜行包塊切除血沉20囑c反應(yīng)蛋白145術(shù)口感染性疾病篩查口胸片8427(42)術(shù)前禁食水6小時(shí)心電圖122口包塊彩超560。頭抱吹辛皮。必要時(shí)行MRI試：（）7

6、2.4。羥乙基淀粉500ml靜脈滴注st配血。一次性導(dǎo)尿包匚介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備匚入院宣教匚入院護(hù)理評(píng)估金額察患者病情變化口心理和生活護(hù)理金額口宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備口提醒患者明晨禁水金額出人間床位費(fèi)46雙人間床位費(fèi)46。雙人間床位費(fèi)46三人間床位費(fèi)37三人間床位費(fèi)37三人間床位費(fèi)37C多人間床位費(fèi)28多人間床位費(fèi)28多人間床位費(fèi)28。雙人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)6雙人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)6雙人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)6三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)多4三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4多人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4多人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)6二級(jí)護(hù)理6二級(jí)護(hù)理6二級(jí)護(hù)理6陪護(hù)費(fèi)1陪護(hù)費(fèi)1陪護(hù)費(fèi)1衛(wèi)生垃圾

7、處理費(fèi)2衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)2衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)2腕帶0.9健康咨詢4.75健康咨詢4.75主健康咨詢4.75住院診察費(fèi)15住院診察費(fèi)15要住院診察費(fèi)15C皮損內(nèi)注射10護(hù)住院診查費(fèi)70C雙腔氣囊導(dǎo)尿管6.36理體檢費(fèi)19C留置導(dǎo)尿1工一次性病人用品5.2。抗返流引流袋10.4作靜脈采血4O套2.5靜脈采血一增加管x33C留置導(dǎo)尿1采血+真空管O次性導(dǎo)尿包26.5。大便盆4O尿9.553疾田護(hù)理床墊69病無(wú)后，原因：無(wú)后，原因：無(wú)后，原因：情1.1.1.變2.2.2.異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（H日）住院第5天（術(shù)后第1天）住院第6天（術(shù)后第2天）主川口上級(jí)醫(yī)師查房，注意上級(jí)醫(yī)師查房要口術(shù)者完

8、成手術(shù)記錄病情變化口完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)診口住院醫(yī)師完成術(shù)后病口完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)口根據(jù)引流情況明確是療程口注意引流量否拔除引流管工上級(jí)醫(yī)師查房注意觀察體溫注意觀察體溫作注意神經(jīng)功能變化口向患者及家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注點(diǎn)事項(xiàng)注意神經(jīng)功能變化注意神經(jīng)功能變化口注意傷口情況長(zhǎng)期醫(yī)囑：金額長(zhǎng)期醫(yī)囑：金額長(zhǎng)期醫(yī)囑：金額口骨科術(shù)后護(hù)口骨科術(shù)后護(hù)口骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)理常規(guī)理常規(guī)重口二級(jí)護(hù)理口普食口普食口普食口二級(jí)護(hù)理口二級(jí)護(hù)理點(diǎn)口傷口引流記O白露醇250ml+10.59。拔除尿管量地塞米松10mg。拔除引流醫(yī)口留置尿管靜脈滴注bid臨時(shí)醫(yī)囑：囑口生理鹽水100ml+奧美拉口坐40mg靜脈滴注57.82口生理

9、鹽水100ml+奧美拉口坐40mg靜脈滴注57.82。換藥。羥乙基淀口生理鹽水口生理鹽水粉500ml靜72.4250ml+氯諾250ml+氯諾脈滴注st昔康16mg23.36昔康16mg23.36靜脈滴注靜脈?注qdqd。低分子肝素臨時(shí)醫(yī)囑：鈉3200單位心電血壓監(jiān)皮卜注射qd39.93護(hù)、吸氧臨時(shí)醫(yī)囑：O液羥乙通便基淀粉。曲馬多500ml靜脈72.4100mg肌注滴注stst。羥乙基淀粉14500ml靜脈滴注st察患者病化金額匚觀察患者情況金額匚觀察患者情況金額匚戰(zhàn)后心理與生活護(hù)理匚戰(zhàn)后心理與生活護(hù)理匚術(shù)后心理與生活護(hù)理f旨導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛口指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉煉雙人間床位費(fèi)46雙人間床位費(fèi)

10、46雙人間床位費(fèi)46三人間床位費(fèi)37三人間床位費(fèi)37三人間床位費(fèi)37c多人間床位費(fèi)28C多人間床位費(fèi)28多人間床位費(fèi)28出人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)6出人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)6雙人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)6三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4主多人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4多人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4多人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4要一級(jí)護(hù)理12二級(jí)護(hù)理6二級(jí)護(hù)理6護(hù)陪護(hù)費(fèi)1陪護(hù)費(fèi)1陪護(hù)費(fèi)1理衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)2衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)2衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)2工健康咨詢4.75健康咨詢4.75健康咨詢4.75作住院診察費(fèi)15住院診察費(fèi)15住院診察費(fèi)15一般專(zhuān)項(xiàng)（失禁護(hù)理215O般專(zhuān)項(xiàng)（失禁護(hù)理215O般專(zhuān)項(xiàng)（失禁護(hù)理215次）

11、次）次）靜脈輸液2組12靜脈輸液2組12靜脈輸液2組12精密輸液器11精密輸液器11精密輸液器11靜脈輸液（第二瓶起）X4靜脈輸液（第二瓶3靜脈輸液（第二瓶4起）X1起）X13瓶口貼X51瓶口貼X40.8瓶口貼X40.8動(dòng)靜脈置管護(hù)理X29O肉注射3dB肉注射3靜脈注射X28rm肉注射3cm肉注射3O腔氣囊導(dǎo)尿管C®置導(dǎo)尿C抗返流引流袋O套CK置導(dǎo)尿O次性導(dǎo)尿包O尿C醫(yī)用護(hù)理床墊O般專(zhuān)項(xiàng)（會(huì)陰沖洗）>26.36110.42.5126.59.56.97.5X2病情變異記錄無(wú)后，原因：1.2.無(wú)后，原因：1.2.無(wú)后，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)住院第7天住院第8天住院第9天間

12、（術(shù)后第3天）（術(shù)后第4天）（術(shù)后5-6天，出院日）上級(jí)醫(yī)師查房口完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)主注意觀察體溫要注意神經(jīng)功能變化診口注意傷口情況療口根據(jù)引流情況明確是否工拔除引流管作上級(jí)醫(yī)師查房口上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)手術(shù)及傷口評(píng)估，確注意觀察體溫定后無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和注意神經(jīng)功能變化切口愈合不良情況，注意傷口情況明確是否出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等,向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等口患者辦理出院手續(xù)，出院長(zhǎng)期醫(yī)囑：金額長(zhǎng)期醫(yī)囑：金額出院醫(yī)囑：金額重口骨科術(shù)后護(hù)理口骨科術(shù)后護(hù)口出院帶藥：常規(guī)理常規(guī)消炎止痛藥19.63點(diǎn)口普食口普食氯1口二級(jí)護(hù)理

13、口二級(jí)護(hù)理盒醫(yī)。拔除引流臨時(shí)醫(yī)囑：口預(yù)約拆線時(shí)囑臨時(shí)醫(yī)囑：。換藥。補(bǔ)液羥乙基淀粉500ml靜脈滴注st72.4。換藥間主口觀察患者情況口觀察患者情況口指導(dǎo)患者辦理出要口術(shù)后心理與生活口術(shù)后心理與生活護(hù)院手續(xù)護(hù)護(hù)理理理口指導(dǎo)患者術(shù)后功指導(dǎo)患者術(shù)后功能工能鍛煉鍛煉作雙人間床位費(fèi)46雙人間床位費(fèi)三人間床位費(fèi)37雙人間床位費(fèi)46三人間床位費(fèi)46C多人間床位費(fèi)28三人間床位費(fèi)37C多人間床位費(fèi)37出人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)6多人間床位費(fèi)28貝人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)28三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4出人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)6三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)6多人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4三人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4多人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4二級(jí)護(hù)理6多人間取暖費(fèi)/降溫費(fèi)4二級(jí)護(hù)理4陪護(hù)費(fèi)1二級(jí)護(hù)理6陪護(hù)費(fèi)6衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)2陪護(hù)費(fèi)1衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)1健康咨詢4.75衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)2健康咨詢2住院診察費(fèi)15口健康咨詢4.75住