2019年美國心臟協(xié)會(huì)更新血壓測(cè)量方法建議的介紹及高血壓相關(guān)概念

1、美國心臟協(xié)會(huì)更新血壓測(cè)量方法建議的介紹及高血 壓相關(guān)概念我國和發(fā)達(dá)國家一樣，面臨著高血壓病患者日益增多的趨勢(shì)。根據(jù) 2004年衛(wèi)生部公布 的中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查 ”資料，我國18歲以上居民高血壓患病率為 18. 8%,與 1991年相比，患病率上升 31%;即1991年全國調(diào)查有高血壓患者 9000萬，現(xiàn)在全國則 約有高血壓患者1億6千萬，且隨年齡增長，高血壓的發(fā)病率持續(xù)增高。高血壓是心血管疾病重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。測(cè)量血壓是臨床實(shí)踐中最重要的檢查手段之 一。臨床血壓測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)是利用汞柱式血壓計(jì)由訓(xùn)練有素的醫(yī)生聽診柯氏音。但是已有證據(jù)表明，不準(zhǔn)確的血壓測(cè)量可導(dǎo)致大量高血壓患者的漏診和誤診

2、。而血壓的精確測(cè)量對(duì)于分類、確定與血壓相關(guān)的危險(xiǎn)分層以及指導(dǎo)治療是非常重要的。為了給臨床醫(yī)生提供標(biāo)準(zhǔn)的血壓測(cè)量建議，了解血壓測(cè)量中誤差的來源，減少誤差，防止過度治療和治療不足，美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）公布了新的血壓測(cè)量建議（ Hypertension , 2005 ; 45:142-161 ）,以便達(dá)到血 壓的精確測(cè)量。以下將介紹美國心臟協(xié)會(huì)更新血壓測(cè)量方法建議及高血壓相關(guān)概念。第一節(jié)人類血壓測(cè)量的方法一、血壓測(cè)量的方法自人們開始測(cè)量血壓始，聽診法即為血壓測(cè)量的主要方法，但是這種方法正逐漸被其他 更合適的自動(dòng)測(cè)量裝置所取代。1 .血壓測(cè)量的儀器及方法（1）聽診法-汞柱式血壓計(jì)、無液氣壓計(jì)、混合型

3、血壓計(jì)：聽診法為血壓測(cè)量的基本方法。 其基本原理是將袖帶縛于上臂充氣至收縮壓以上，阻斷肱動(dòng)脈的血流；當(dāng)緩慢放氣時(shí)，肱動(dòng)脈血流再次出現(xiàn)，并且其伴隨的聲音（ Korotkoff音，即柯氏音）可以通過放置于袖帶下方 的聽診器聽到。將第 1相音的起始作為收縮壓，第 5相音為舒張壓，與直接的動(dòng)脈內(nèi)血壓 測(cè)量結(jié)果相比，收縮壓偏低而舒張壓偏高，有作者提到這兩種方法之間的差異在一些個(gè)體可達(dá)25mmHg。過去曾有一些關(guān)于將柯氏音第4相還是第5相定為舒張壓的爭論，但是由于第4相音所測(cè)動(dòng)脈內(nèi)舒張壓較第5相音更高，而且較第 5相更難識(shí)別。因此現(xiàn)在一般都以第5相音作為舒張壓，除非這種聲音的消失不能可靠的鑒別，甚至在袖帶

4、完全放氣后仍可聽到。例如在孕婦，動(dòng)靜脈痿（如：血液透析）及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者。用以觀察高血壓治 療獲益的大型臨床實(shí)驗(yàn)大多以第5相音為舒張壓。老年高血壓患者，脈壓較大，柯氏音在收縮壓和舒張壓之間聽不到，當(dāng)袖帶繼續(xù)放氣時(shí) 又出現(xiàn)。這種現(xiàn)象被認(rèn)為是聽診無音間隙。聽診無音間隙可以采取充氣前使手臂上舉過頭 30秒，隨后復(fù)位測(cè)量的方法消除。1）汞柱式血壓計(jì)：汞柱式血壓計(jì)常被認(rèn)為是臨床測(cè)量血壓的金標(biāo)準(zhǔn)，目前仍然是診室 或醫(yī)院首選的血壓測(cè)量方法，但這種情況在不久的將來會(huì)發(fā)生改變。汞柱式血壓計(jì)與其他裝置比較發(fā)生故障少。它的獨(dú)特之處在于設(shè)計(jì)簡單，不同品牌的精確性沒有顯著差異。然而，有醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)21 %的血壓計(jì)

5、存在技術(shù)問題而影響其精確性，而另一項(xiàng)研究中則達(dá)50%。2)盒式血壓計(jì)：這種血壓計(jì)隨著袖帶內(nèi)壓力增加，通過金屬充氣裝置的機(jī)械系統(tǒng)記錄 血壓，顯示在圓形刻度盤上。這種血壓計(jì)穩(wěn)定性差，沒有汞柱式血壓計(jì)精確，并且需要定期 校準(zhǔn)。不同生產(chǎn)廠商生產(chǎn)的盒式血壓計(jì)精確性差異較大。在過去10年中關(guān)于盒式血壓計(jì)的精確T的4項(xiàng)研究結(jié)果顯示，其不精確范圍從1 %44%,小刻度盤產(chǎn)生這種誤差較其他裝 置會(huì)更大。：3)混合式血壓計(jì)：這種裝置是電子和聽診裝置結(jié)合而產(chǎn)生，因此稱為混合血壓計(jì)。它 的主要特點(diǎn)是汞柱被電子壓力計(jì)量器取代。血壓測(cè)量方法與汞柱式和盒式血壓計(jì)方法相同， 由測(cè)量者聽診柯式音。袖帶內(nèi)壓力可在有刻度的模擬汞柱

6、或盒式顯示器上顯示。由于它結(jié)合了汞柱式和電子血壓計(jì)的許多優(yōu)點(diǎn)，若電子設(shè)備足夠精確， 這種混合式血壓計(jì)終將取代汞柱式血壓計(jì)。(2)示波技術(shù)：其原理是當(dāng)逐漸放氣時(shí)，血壓計(jì)袖帶內(nèi)壓力的振動(dòng)被記錄，最大振動(dòng) 對(duì)應(yīng)于平均動(dòng)脈內(nèi)壓力， 這種振動(dòng)恰好高于收縮壓并已持續(xù)到舒張壓以下，據(jù)此通過經(jīng)驗(yàn)公式間接推算收縮壓和舒張壓。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是不需放置傳感器，因此袖帶的位置不重要。另一優(yōu)點(diǎn)是不易受外界噪聲的干擾。其主要問題在于振幅除了受血壓影響外，還受其他因素的影響，其中最主要的是動(dòng)脈彈性。因此，對(duì)動(dòng)脈彈性差及脈壓寬的老年人平均動(dòng)脈壓被明 顯低估。以模擬的壓力波對(duì)不同生產(chǎn)廠家產(chǎn)品之間的差異研究結(jié)果顯示，收縮壓是12

7、0mmHg時(shí)，不同裝置記錄的壓力低至110mmHg ,高至125mmHg 。這種裝置的另一個(gè)缺點(diǎn)是在體力活動(dòng)時(shí)不能很好的工作。這種示波技術(shù)已被成功應(yīng)用于動(dòng)態(tài)血壓和家庭血壓監(jiān)測(cè)，與動(dòng)脈內(nèi)和聽診法測(cè)量結(jié)果有 較好的一致性，而動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)優(yōu)于價(jià)廉的家庭血壓監(jiān)測(cè)裝置。(3)手指袖帶測(cè)量方法：這種方法以無負(fù)荷動(dòng)脈壁”為工作原理，通過壓力袖帶下的光容積描計(jì)器檢測(cè)手指動(dòng)脈搏動(dòng)。容積描計(jì)器輸出的信號(hào)用以形成伺服環(huán)路，調(diào)節(jié)袖帶內(nèi)的壓力使動(dòng)脈始終處于開放狀態(tài)。袖帶內(nèi)壓力的震動(dòng)被檢測(cè)到而且在大多數(shù)個(gè)體類似于動(dòng)脈內(nèi)壓 力波。盡管這種方法與肱動(dòng)脈壓力比較可能偏高或偏低，但它能精確的反映收縮壓和舒張壓的變化，并且袖帶可保

8、持 2小時(shí)以上充氣狀態(tài)，可連續(xù) 24小時(shí)監(jiān)護(hù)。由于這種方法價(jià)格高，不方便，相對(duì)不精確，目前尚不適于臨床使用。它主要用于評(píng)估 短期血壓變化和血壓變異性。藥店出售的手指血壓測(cè)量儀采用的不是這種方法。(4)超聲技術(shù)：這種方法是將超聲傳感器和接收器放置于血壓計(jì)袖帶下的肱動(dòng)脈上，當(dāng)袖帶放氣時(shí)，收縮壓推動(dòng)動(dòng)脈管壁運(yùn)動(dòng)引起反射聲波的多普勒頻譜，此時(shí)記錄到的是收縮壓，動(dòng)脈移動(dòng)減弱的瞬間，記錄到的是舒張壓。這種方法檢測(cè)的是血流的起始，對(duì)測(cè)量嬰兒 和兒童的收縮壓有特殊的價(jià)值。對(duì)柯氏音太低的患者(如肌萎縮者)，把探頭置于肱動(dòng)脈上有助于檢測(cè)收縮壓，并且這 種技術(shù)可以用于測(cè)量踝/臂指數(shù)(ankle/arm index

9、),即肱動(dòng)脈收縮壓與脛后動(dòng)脈壓收縮壓的比值，以獲得反映外周動(dòng)脈疾病的指數(shù)。(5)壓力測(cè)定法：其原理是當(dāng)動(dòng)脈被壓到骨面上時(shí)，其搏動(dòng)與動(dòng)脈內(nèi)壓力成一定比例， 將一組傳感器放置于動(dòng)脈上，能夠檢測(cè)每一個(gè)脈搏的血壓。由于撓動(dòng)脈正好位于撓骨的上方， 這種原理常用來測(cè)量腕部的血壓。但由于需對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行校正，不適于臨床應(yīng)用。這種方法的另一種用途是，單個(gè)傳感器手動(dòng)置于撓動(dòng)脈記錄壓力波形，同時(shí)測(cè)量肱動(dòng)脈 收縮壓和舒張壓，以估計(jì)中心動(dòng)脈壓。與直接心導(dǎo)管技術(shù)測(cè)量主動(dòng)脈壓比較，這種估計(jì)值和實(shí)測(cè)值不很一致，因此未推薦常規(guī)臨床應(yīng)用。12.測(cè)量部位(1)手臂：上臂是血壓測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)部位，聽診器置于肘部肱動(dòng)脈上。對(duì)腕部和手指的

10、 血壓監(jiān)測(cè)也逐漸常用， 但動(dòng)脈不同部位收縮壓和舒張壓存在很大的變異。一般而言，越遠(yuǎn)端動(dòng)脈收縮壓越高，舒張壓越低。主動(dòng)脈與外周動(dòng)脈的平均動(dòng)脈壓僅相差12mmHg。(2)腕部：腕部血壓測(cè)量的優(yōu)點(diǎn)是裝置較手臂式血壓計(jì)小巧，并且因腕部直徑受肥胖 影響較小，故可用于肥胖者。潛在的問題在于腕和心臟的相對(duì)位置不同所產(chǎn)生的流體靜力學(xué) 影響導(dǎo)致系統(tǒng)性誤差，可通過讀數(shù)時(shí)保持腕和心臟在同一水平來避免。腕部測(cè)量血壓是有潛力的方法，但還需進(jìn)一步評(píng)估。(3)手指：目前此種方法尚不精確，因而不推薦使用。二、測(cè)量血壓需注意的問題1 .測(cè)量的有效性臨床使用的任何血壓計(jì)都需進(jìn)行精確性檢驗(yàn)。只有通過這種檢測(cè)的血壓計(jì)才能在臨床使用。

11、但這并不意味著它對(duì)每一位患者都能有精確的讀數(shù)。=2三受測(cè)者準(zhǔn)備二許多與受測(cè)者有關(guān)的因素可引起血壓測(cè)量的偏差。包括室內(nèi)溫度、二運(yùn)動(dòng)、飲酒或吸煙、手臂位置、肌肉緊張、膀胱充盈、講話和環(huán)境噪聲等?；颊邞?yīng)脫去袖帶部位所 有衣物，舒適的坐在椅子上，后背靠著椅背，一只手放在扶手上，雙腿不交叉，置于上臂的 袖帶中央與右心房處于同一水平。首次就診者應(yīng)測(cè)量雙上臂血壓，測(cè)量時(shí)患者要盡量放松， 避免談話，第一次測(cè)量前應(yīng)休息5分鐘。3 .血壓計(jì)的選擇 測(cè)量診所血壓的金標(biāo)準(zhǔn)是汞柱式血壓計(jì)，但考慮到水銀污染環(huán)境，某 些醫(yī)院禁止使用這種血壓計(jì)，而以其他類型的血壓計(jì)代替。然而由于替代血壓計(jì)沒有被正式 接受，診室測(cè)量仍常規(guī)使用

12、汞柱式血壓計(jì)，而且這種汞柱式血壓計(jì)是評(píng)價(jià)其他非水銀血壓計(jì)準(zhǔn)確性的重要工具。4 .袖帶大小 理想的袖帶氣囊長度是臂圍的 80%,寬度至少是臂圍的 40% (長寬比2: 1),最近一項(xiàng)研究比較了動(dòng)脈內(nèi)壓力和聽診血壓，結(jié)果顯示，袖帶寬度為臂圍的46%時(shí)誤差最小，推薦的袖帶大小為：上臂圍2226cm,袖帶尺寸12cm x22cm (較小成人)上臂圍2734cm,袖帶尺寸16cm x30cm (標(biāo)準(zhǔn)成人)上臂圍3544cm,袖帶尺寸16cm x36cm （較大成人）上臂圍4552cm,袖帶尺寸16cm x42cm （大腿袖帶）每個(gè)袖帶均應(yīng)標(biāo)明適用的臂圍的范圍以便能正確的使用。異常肥胖患者上臂粗而短，此

13、時(shí)可將袖帶包在前臂聽診模動(dòng)脈音（可能高估收縮壓），或者用一個(gè)證實(shí)有效的腕部血壓計(jì)。5 .受測(cè)者體位 血壓測(cè)量最常采用的體位是坐位或仰臥位，但這兩種體位所測(cè)血壓有差別。坐位測(cè)量的舒張壓較仰臥位高（約 5mmHg ）,收縮壓尚有爭議，如果嚴(yán)格調(diào)整袖帶的 位置使之與右心房在同一水平，仰臥位的收縮壓較直立位高8mmHg。此外背部和腿的位置也有影響，如果背部沒有支撐，舒張壓升高6mmHg，雙腿交叉可使U縮壓升高 28mmHg。在仰臥位右房的位置大約在床與胸骨水平中間，因此如果上臂放在床上，將低于心臟水 平，因此當(dāng)仰臥位測(cè)血壓時(shí)應(yīng)在手臂下面墊一枕頭。坐位時(shí)，右房水平位于胸骨中點(diǎn)或第四肋水平。6 .手臂的位

14、置 血壓測(cè)量時(shí)手臂位置很重要，如果上臂位置低于右心房水平（如坐位時(shí) 上臂下垂，測(cè)得值將偏高，同樣如果上臂高于心臟水平，讀數(shù)將偏低。這種差異歸因于流 體靜力學(xué)影響，相差可達(dá) 10mmHg或以上，每高于或低于心臟水平2英寸（1英寸=2 . 54厘米），血壓相差 2mmHg。其他生理因素包括肌肉張力也可影響血壓測(cè)量，如果受測(cè)者的 非測(cè)量側(cè)上臂高舉或做等長運(yùn)動(dòng)將使血壓升高。7 .左右手臂血壓的差別幾項(xiàng)研究比較了雙上臂測(cè)量血壓值的差別，大部分采用聽診法，發(fā)現(xiàn)有差異。但這種差異沒有固定的模式，不能以患者的左利手和右利手而定。一項(xiàng)包括400人的大型研究顯示兩上臂沒有系統(tǒng)性差異，但是 20 %的人血壓差別超過

15、 10mmHg ,因 此推薦第一次檢查時(shí)應(yīng)測(cè)量雙上肢血壓， 這有助于檢出主動(dòng)脈狹窄及上肢動(dòng)脈阻塞。 當(dāng)雙上 肢血壓不一致時(shí)，采用數(shù)值較高側(cè)手臂測(cè)量的血壓值。 在乳腺切除的婦女，除非存在淋巴水 腫，雙上臂的血壓均可采用。8 .袖帶和聽診器的位置應(yīng)選擇與受測(cè)者上臂圍大小合適的袖帶。檢查者首先觸診肱動(dòng)脈，將袖帶氣囊中部放置于上臂肱動(dòng)脈的上方（注意袖帶邊緣不要卷起以免袖帶起止血帶的作用）。袖帶的下緣在肘窩的上方23cm,以便放置聽診器。如果袖帶與聽診器接觸將會(huì)產(chǎn)生噪聲，影響測(cè)量。盡管研究顯示用鐘型和膜型聽診器測(cè)量結(jié)果沒有差別，建議最好用鐘型聽診器。使用高質(zhì)量的短管聽診器是準(zhǔn)確測(cè)量的關(guān)鍵。9 .充放氣系

16、統(tǒng) 測(cè)量血壓時(shí)袖帶逐漸充氣達(dá)到撓動(dòng)脈搏動(dòng)消失至少再升高30mmHg ,放氣速率應(yīng)均衡。放氣速度 2mm/s時(shí)，測(cè)得的收縮壓偏低而舒張壓偏高。當(dāng)心率很慢時(shí)推 薦放氣速度為每秒 23mmHg或每搏23mmHg。10 .觀察者 觀察者是精確血壓測(cè)量的關(guān)鍵。為了確保血壓測(cè)量的精確性，觀察者必須 接受過正規(guī)的血壓測(cè)量培訓(xùn)；采用準(zhǔn)確、穩(wěn)定的設(shè)備；認(rèn)識(shí)可能影響受測(cè)者血壓的相關(guān)因素，如緊張和尼古丁攝入；使受測(cè)者處于正確的體位； 選擇合適的袖帶和放置位置； 采用聽診或自動(dòng)示波的方法測(cè)量血壓并準(zhǔn)確記錄測(cè)量值。觀察者誤差是聽診法使用的重要局限。血壓測(cè)量不理想的最常見表現(xiàn)是對(duì)最終數(shù)值的態(tài)度。即使通常建議觀察者將血壓數(shù)

17、值精確至2mmHg，但很多臨床研究者報(bào)導(dǎo)，觀察者通常將“0作為聽診血壓的最后數(shù)字。11 .測(cè)量次數(shù) 當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行數(shù)次測(cè)量時(shí)，第一次往往是最高的。因此每次測(cè)量血壓至 少測(cè)2次，中間間隔1分鐘，取平均值作為患者的血壓。如果兩次測(cè)量值相差5mmHg ,應(yīng)再進(jìn)行1至2次測(cè)量，計(jì)算平均血壓值。12 .自動(dòng)測(cè)量方法 自動(dòng)示波血壓測(cè)量儀正逐漸用于診室、家庭和動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)。自動(dòng) 示波血壓計(jì)的測(cè)量值通常低于在診室由醫(yī)生或護(hù)士測(cè)量的數(shù)值。它的優(yōu)點(diǎn)是消除了測(cè)量者誤差，減少了白大衣效應(yīng)，增加了測(cè)量次數(shù)。其主要缺陷是采用示波法帶來的誤差，以及絕大多數(shù)流行病學(xué)的血壓數(shù)據(jù)建立在聽診法測(cè)量的基礎(chǔ)上。13 .白大衣效應(yīng)和醫(yī)生護(hù)

18、士血壓測(cè)量的差別最初的高血壓流行病學(xué)研究和第一個(gè)高血壓治療t驗(yàn)（VA cooperative study ）均為醫(yī)生測(cè)量血壓的方法。自此以后所有的較大型高 血壓試驗(yàn)均由護(hù)士、 經(jīng)過培訓(xùn)的檢查者或自動(dòng)血壓測(cè)量儀進(jìn)行測(cè)量。對(duì)高血壓患者（對(duì)血壓正常者不一定）=,二由醫(yī)護(hù)人員測(cè)量的血壓較日間平均血壓高這種差別通常認(rèn)為是白大衣效口 應(yīng)。血壓測(cè)量時(shí)除了醫(yī)療環(huán)境的影響外，同一患者由醫(yī)生和護(hù)士測(cè)量的血壓水平也有差別。研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士測(cè)量的平均收縮壓及舒張壓均低于醫(yī)生的測(cè)量值（約6. 3/7. 9mmHg ）,一般護(hù)士的測(cè)量值較醫(yī)生的測(cè)量值更接近患者日間平均血壓。三、測(cè)量者培訓(xùn)隨著血壓測(cè)量儀的數(shù)量和種類逐漸增加，

19、醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬血壓測(cè)量的次數(shù)也增 加了。只有通過正規(guī)的培訓(xùn)，使測(cè)量者使用正確的方法，才能使測(cè)量者測(cè)得的血壓更精確。 即使用最新的自動(dòng)血壓計(jì)，也要接受培訓(xùn)。培訓(xùn)的方式包括錄像、現(xiàn)場(chǎng)演示和練習(xí)等。四、其他場(chǎng)所測(cè)量的血壓急救環(huán)境中（急診室、透析室或手術(shù)室）的血壓測(cè)量通常用于判斷患者生命體征和容量 狀態(tài)，而不是判斷患者有無高血壓。在此環(huán)境下的血壓值并不能作為慢性高血壓血壓水平控 制的依據(jù)，而急診室的較高血壓提示應(yīng)注意患者的隨訪。公共場(chǎng)所的血壓測(cè)量設(shè)備常常不準(zhǔn)確。提高儀器的功能和有效性是這種公共場(chǎng)所的血壓測(cè)量設(shè)備被接受的關(guān)鍵。五、自我測(cè)量1 .監(jiān)測(cè)類型 最初的自我監(jiān)測(cè)或家中監(jiān)測(cè)使用的是合氏血壓計(jì)

20、。目前，家中使用的標(biāo)準(zhǔn) 監(jiān)測(cè)方法是示波設(shè)備（從肱動(dòng)脈記錄血壓），但遺憾的是只有很少一部分產(chǎn)品經(jīng)權(quán)威機(jī)構(gòu)驗(yàn) 證有效?，F(xiàn)在的電子血壓計(jì)可從上臂、腕部或手指測(cè)量血壓。盡管越遠(yuǎn)端測(cè)量血壓越方便， 但上臂血壓測(cè)量法仍然是標(biāo)準(zhǔn)方法。家庭血壓計(jì)應(yīng)每12年檢驗(yàn)一次精確度。2 .臨床應(yīng)用 家中或自我血壓監(jiān)測(cè)有很多益處，如相對(duì)便宜，能在較長的時(shí)間內(nèi)提供方 便的血壓監(jiān)測(cè)等，并且有證據(jù)表明它可以提高治療的依從性和血壓的控制水平。但目前由于技術(shù)、經(jīng)濟(jì)和行為的原因， 限制了它的廣泛應(yīng)用。 并且由于患者不當(dāng)?shù)臏y(cè)量方法或不能正確 的讀取數(shù)據(jù)，使醫(yī)生不能獲得準(zhǔn)確的血壓信息。應(yīng)建議患者在血壓測(cè)量時(shí)不要有任何活動(dòng)，如：運(yùn)動(dòng)、吃飯這

21、些可能對(duì)血壓產(chǎn)生影響的動(dòng)作?；颊邞?yīng)舒適的靜坐在椅子上3至5分鐘,并使上臂與心臟位于同一水平。需連續(xù)測(cè)量3次，每次間隔1分鐘，取3次的平均值。3 .家庭血壓正常值 大多數(shù)高血壓患者家中血壓低于診所血壓。一項(xiàng)最大的Ohasama研究提出家中血壓上限是137/84mmHg ,在這個(gè)水平以上心血管危險(xiǎn)增加。美國高血壓協(xié)會(huì)推薦135/85mmHg作為正常家中或動(dòng)態(tài)血壓的上限。如診室血壓那樣，對(duì)于某些患者 如糖尿病、孕婦和腎功能衰竭，家中測(cè)量的目標(biāo)血壓也應(yīng)更低些。4 .自我血壓監(jiān)測(cè)的預(yù)后意義日本和法國進(jìn)行的兩項(xiàng)前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)，家中血壓測(cè)量值預(yù)測(cè)心血管病事件優(yōu)于傳統(tǒng)的診室血壓。并且，越來越多的證據(jù)也表明家

22、中血壓預(yù)測(cè)靶器官損害優(yōu)于診室血壓。5 .遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè) 遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)能將血壓數(shù)據(jù)存儲(chǔ)于存儲(chǔ)器，并將它們通過電話傳輸至中心服務(wù)器,從而傳輸給健康服務(wù)的提供者。=這樣可以顯著提高患者的依從性，二從而更好的控制血壓。; 與動(dòng)態(tài)血壓相比它可提供更接近于臨床的血壓數(shù)據(jù)。六、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)1 .監(jiān)測(cè)方法 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABP）是非侵襲性全自動(dòng)測(cè)量技術(shù)，血壓記錄時(shí)間通常為24小時(shí)，每隔1530分鐘測(cè)量一次，能夠提供日間（醒時(shí)）、夜間（睡時(shí)）和 24小時(shí)的 收縮壓和舒張壓，最常用的是日間、 夜間和24小時(shí)血壓的平均值。 袖帶應(yīng)縛于非優(yōu)勢(shì)上臂， 并告知患者當(dāng)血壓測(cè)量時(shí)手臂必須位于體側(cè)。2 .臨床應(yīng)用 盡管ABP能用于監(jiān)測(cè)療

23、效，但最常用于診斷，即確定患者在院外通常血壓 水平，從而確定是否存在白大衣性高血壓（WCH） 。 ABP的其他應(yīng)用包括：鑒別非杓型血壓曲線患者，難治性高血壓但沒有明顯的靶器官損害者，可疑自主神經(jīng)病變及診室和家中測(cè)量血壓差異較大的患者等。Medcare和Medicaid中心已同意將 ABP用于懷疑 WCH患者的診斷（病歷記錄的診室高血壓，而在其他環(huán)境中血壓正常，并且沒有靶器官損害的證據(jù)）。 有研究表明，白大衣高血壓患者的左室重量低于持續(xù)高血壓患者，但高于非高血壓人群。提示白大衣高血壓是中間病理狀態(tài)。在比較ABP和診室測(cè)量血壓對(duì)預(yù)后重要性的研究中，ABP通常優(yōu)于診室測(cè)量血壓。一些前瞻性研究提示，白

24、大衣高血壓較持續(xù)高血壓預(yù)后好。然而還沒有充足的資料對(duì)白大衣高血壓和正常血壓的危險(xiǎn)性進(jìn)行比較。非杓型或反杓形曲線預(yù)示臨床風(fēng)險(xiǎn)增高。目前有兩個(gè)試驗(yàn)檢測(cè)使用ABP指導(dǎo)降壓治療的作用。綜上所述，已有證據(jù)提示ABP監(jiān)測(cè)可提供有效的預(yù)后信息。3 . ABP正常范圍 ABP正常范圍的確定考慮兩個(gè)方面： 與診室140/90mmHg血壓相應(yīng) 的ABP以及前瞻性研究中與 ABP相關(guān)的危險(xiǎn)。目前推薦的白天、夜間和 24小時(shí)平均血壓 水平見表25-1。表25-1動(dòng)態(tài)血壓正常上限的推薦值最適（mmHg ）正常（mmHg ）異常（mmHg ）白天v 130/80v 135/85> 140/80夜間V 115/65V

25、 120/70> 125/7524 小時(shí) V125/75V 130/80> 135/854 . ABP的預(yù)后意義 ABP平均水平預(yù)測(cè)疾病危險(xiǎn)性優(yōu)于診室血壓，而且除ABP的絕對(duì)平均水平外，一定的 ABP類型可預(yù)測(cè)與血壓相關(guān)的并發(fā)癥。其中最受關(guān)注的是白大衣高血壓 和非杓型血壓。白大衣高血壓患者與持續(xù)高血壓相比血壓相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)要低，白大衣高血壓患者的心血管危險(xiǎn)是否超過非高血壓者尚不清楚。非杓型高血壓患者（夜間血壓下降V10mmHg ）與杓型高血壓相比血壓相關(guān)并發(fā)癥危險(xiǎn)增加，有證據(jù)提示夜間血壓可能是最好的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素。七、特殊情況下的血壓記錄1 .老年人 老年人更易出現(xiàn)白大衣高血壓、單

26、純收縮期高血壓和假性高血壓。血壓測(cè)量 時(shí)應(yīng)取坐位，每次就診測(cè)量2次以上并取平均值。因老年人易患體位性低血壓，應(yīng)常規(guī)測(cè)量 立位血壓。在調(diào)整抗高血壓藥物劑量時(shí)自我監(jiān)測(cè)很有幫助。2 .無脈癥患者 無脈癥少見，表現(xiàn)為四肢主要?jiǎng)用}的堵塞（如：多發(fā)性大動(dòng)脈炎、巨細(xì) 胞動(dòng)脈炎或動(dòng)脈粥樣硬化），以致不能從肢體測(cè)到可靠的血壓。這種情況下，如果頸動(dòng)脈正 常，能夠獲得視網(wǎng)膜動(dòng)脈收縮壓并利用正常圖譜來推算肱動(dòng)脈壓（眼容積計(jì)算器），但這通常不可能做到。3 .心律失常 當(dāng)心律很不規(guī)則時(shí)，每搏輸出量和血壓變異很大，無論是同一檢查者還是 檢查者之間，每次測(cè)量值都可能有相當(dāng)大的誤差。這種情況下，根據(jù)柯氏音測(cè)量血壓充其量是猜測(cè)，

27、這方面沒有普遍認(rèn)同的指南，最好測(cè)量幾次并取平均值。 例如，在有房顫的情況下，自動(dòng)血壓測(cè)量一般不準(zhǔn)確，然而延長動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的時(shí)間（224小時(shí)）即可提供類似正常心律的血壓。有時(shí)，需測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)血壓以得到基線值進(jìn)行比較。如果存在嚴(yán)重的緩慢型心律失常（如4550次/分）放氣必須慢，以免低估收縮壓和高估舒張壓。4 .肥胖患者肥胖而上臂粗的患者及肱二頭肌發(fā)達(dá)的人必須使用更長更寬的袖帶（參考袖帶大小部分），氣囊中心必須放在肱動(dòng)脈上方。如果上臂粗而短，英國高血壓學(xué)會(huì)推薦使用很長的袖帶（12cmx 40cm）,極少數(shù)患者臂圍大于 50cm即使使用大腿袖帶也不合適， 建議用合適的袖帶包繞前臂，使之位于心臟水平，感知模動(dòng)

28、脈搏動(dòng)以確定血壓。其他測(cè)定模 動(dòng)脈方法包括聽診模動(dòng)脈柯氏音、用多普勒技術(shù)或用示波裝置確定收縮壓，但后兩種方法高估舒張壓。這些方法的準(zhǔn)確性還沒有證實(shí)，但至少提供了一個(gè)估測(cè)收縮壓的方法。用較小的袖帶測(cè)量可能高估血壓，導(dǎo)致高血壓分類錯(cuò)誤和不必要的治療。5 .兒童測(cè)量兒童血壓用標(biāo)準(zhǔn)汞柱血壓計(jì)聽診方法，袖帶和聽診器的位置與成人相同， 通常測(cè)量右上肢血壓。 兒童正確的血壓測(cè)量要求選擇與上臂合適的袖帶，氣囊寬度至少占上臂圍的40% （肘突與肩峰的中點(diǎn)為上臂圍）。氣囊通常覆蓋上臂圍的80 %100 %。新生 兒、早產(chǎn)兒推薦袖帶 4cmX 8cm ,嬰兒6cmX 12cm ,較大兒童 9cmX 18cm ,對(duì)上

29、臂較粗的 兒童用標(biāo)準(zhǔn)的成人袖帶、較大成人袖帶和大腿袖帶都是允許的。兒童血壓測(cè)量應(yīng)在安靜和舒適環(huán)境中，休息35分鐘，取坐位，肘窩位于心臟水平，腳踏在地板上而不是懸蕩著。應(yīng)避免因過度充氣使兒童感到不適。最好先充氣測(cè)脈搏估計(jì)收縮壓的大致范圍，然后再充氣使壓力上升30mmHg ,至少測(cè)量2次取平均值。收縮壓取決于聽診脈搏搏動(dòng)的起始或柯氏第1音。決定舒張壓的柯氏音目前尚有爭議，成人以柯氏音消失或第5音定義舒張壓，而兒童尤其是青春期前第4和第5音相差幾毫米汞柱，有的兒童柯氏音在0mmHg仍可聽到。兒童和青少年測(cè)量血壓升高時(shí)，應(yīng)再次隨訪重測(cè)才能診斷高血壓，以避免環(huán)境引起的焦 慮導(dǎo)致血壓升高。兒童血壓升高時(shí)應(yīng)

30、測(cè)量腿部血壓，如果大腿收縮壓比上肢低10mmHg以上應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在主動(dòng)脈縮窄。自動(dòng)血壓測(cè)量設(shè)備也逐漸應(yīng)用于兒童血壓測(cè)量，其方法簡便而且當(dāng)汞柱式血壓計(jì)使用受 限時(shí)可作為替代。新生兒和嬰兒聽診困難及重癥監(jiān)護(hù)室需連續(xù)測(cè)量血壓時(shí)可采用自動(dòng)血壓測(cè) | 量設(shè)備。兒童血壓必須考慮到年齡、性別和身高，根據(jù)性別、年齡和身高的95 %可信限從表中查 到該兒童的血壓參考值。兒童也存在白大衣效應(yīng)，但兒童動(dòng)態(tài)血壓的正常值尚不清楚。6 .孕婦 高血壓是孕期最常見的疾病，其發(fā)生率為10%12%。孕婦血壓測(cè)量推薦使用汞柱式血壓計(jì)， 采用坐位測(cè)量。左側(cè)斜臥位左臂血壓測(cè)量與坐位血壓沒有明顯差異。因此產(chǎn)時(shí)左側(cè)斜臥位是合理的替

31、代體位。如果患者上臂圍>33cm,應(yīng)使用更大袖帶。目前國際孕婦高血壓研究機(jī)構(gòu)推薦以柯氏音第5相作為孕婦舒張壓。如果放氣過程中一直聽到柯氏音第5相則用柯氏音第4相作為舒張壓。八、總結(jié)標(biāo)準(zhǔn)的血壓測(cè)量應(yīng)選擇有效的血壓測(cè)量儀，常規(guī)進(jìn)行校驗(yàn)，對(duì)操作者進(jìn)行反復(fù)的培訓(xùn)。 由于自動(dòng)設(shè)備的應(yīng)用并不能消除所有人為誤差的來源，因此即使在應(yīng)用自動(dòng)設(shè)備時(shí)，也應(yīng)對(duì)測(cè)量者進(jìn)行培訓(xùn)。第二節(jié)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物血壓測(cè)量方法實(shí)驗(yàn)動(dòng)物血壓測(cè)量可分為直接法和間接法。本文主要涉及高血壓研究中常用的動(dòng)物如大 鼠、小鼠和狗的血壓測(cè)量方法。多數(shù)情況下，測(cè)量方法的選擇是由觀察者決定。需強(qiáng)調(diào)的是無論采取何種血壓測(cè)量方法，我們必須避免全身麻醉。 很長時(shí)

32、間以來人們認(rèn)識(shí)到麻醉從許多方面影響心血管系統(tǒng)，麻醉與清醒的動(dòng)物的心血管系統(tǒng)反應(yīng)有很大差異。一、間接血壓測(cè)量方法最常用的動(dòng)物間接血壓測(cè)量的方法是套環(huán)法，測(cè)量尾部或肢體的血壓。通過阻斷或松解 套環(huán)而改變血流，而套環(huán)內(nèi)的壓力由血流決定。阻斷套環(huán)血流時(shí)感知血流改變的方法有許多種，包括光電傳感器、示波傳感器、多普勒傳感器、腔室容積傳感器和聽覺傳感器。盡管這 些傳感器有了一些改進(jìn)，但是無論哪種都有它的優(yōu)缺點(diǎn)，研究中無論采用哪種方法， 都應(yīng)考慮到這個(gè)問題。1 .優(yōu)點(diǎn)多年來間接血壓測(cè)量方法在實(shí)驗(yàn)性高血壓研究中發(fā)揮了很大作用，而且將繼續(xù)在某種研究中應(yīng)用。間接血壓測(cè)量法主要有以下四個(gè)優(yōu)點(diǎn)：是非侵襲性的，不需外科手

33、術(shù)；可以在短期和長期研究中反復(fù)測(cè)量清醒動(dòng)物的收縮壓；較直接法經(jīng)濟(jì)；用于篩選收縮期高血壓及大樣本動(dòng)物收縮壓的差異。如果觀察者打算檢出或確定單純的收縮壓升高，比較組間收縮壓的重大差異或收縮壓隨時(shí)間的變化，尤其是樣本量大時(shí)， 應(yīng)考慮到這種方法（見表 25-2 ）。表25-2應(yīng)用間接法測(cè)量動(dòng)物血壓的建議推薦使用非侵襲法檢測(cè)和篩選：定量研究血壓與其他變量的關(guān)系（如靶器官損害）單純收縮壓升高研究干預(yù)或變量的非血壓信賴性效應(yīng)組間收縮壓的明顯差異除外間歇性高血壓或輕度的高血壓或血壓變化血壓隨時(shí)間的明顯改變 測(cè)量血壓的變異性大樣本動(dòng)物收縮壓變化（如大量的遺傳篩選）測(cè)量清醒嚙齒類動(dòng)物的舒張壓或脈壓不推薦使用：推斷

34、沒有橫紋肌或自由活動(dòng)的動(dòng)物的血壓2 .缺點(diǎn)間接法有三個(gè)缺點(diǎn)限制了它在高血壓實(shí)驗(yàn)研究中的應(yīng)用。間接法只能檢測(cè)較少的心動(dòng)周期，因此在研究過程中不能用于評(píng)估白天和夜間的平均血壓水平。由于血壓變異通常非常大，間接法相對(duì)較少的血壓測(cè)量值不能反映動(dòng)物真實(shí)的平均血壓。因此，無論每個(gè)心動(dòng)周期的測(cè)量值有多精確，這個(gè)局限性也限制了它在研究中的應(yīng)用。另外，間接法測(cè)血壓主要在白天進(jìn)行，不能提供夜間血壓的信息。一些動(dòng)物（如嚙齒類動(dòng)物）夜間更活躍，而實(shí) 驗(yàn)的主要目的卻是監(jiān)測(cè)白天的血壓。由于取樣受限，間接法也不能用于評(píng)價(jià)血壓值超過或低于某一閾值的真實(shí)部分。盡管這種方法是非侵襲性的，研究者通過訓(xùn)練努力使動(dòng)物適應(yīng)這 一過程，但

35、由于應(yīng)激造成動(dòng)物心血管系統(tǒng)許多方面紊亂。那種能夠真正使動(dòng)物適應(yīng)尾套法并顯著減少操作應(yīng)激造成的心血管和內(nèi)分泌系統(tǒng)影響的觀點(diǎn)是值得懷疑的。尾套法使嚙齒類動(dòng)物產(chǎn)生大量熱量及限制活動(dòng)導(dǎo)致的應(yīng)激可影響血壓、心率和應(yīng)激激素。同一研究中實(shí)驗(yàn)組間動(dòng)物對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)是相同的假設(shè)也可能是無效的。體溫升高導(dǎo)致熱應(yīng)激使尾動(dòng)脈擴(kuò)張致更多的血液流至尾部。動(dòng)物被限制在籠子里即使沒有特意升高動(dòng)物體溫也會(huì)使之升高。尾套法一般在白天進(jìn)行，干擾了嚙齒類動(dòng)物的睡眠周期。盡管建議在尾套法測(cè)量開始前5至14天對(duì)動(dòng)物進(jìn)行訓(xùn)練或預(yù)適應(yīng)，一些研究證明即使10天的預(yù)適應(yīng)也不能預(yù)防限制動(dòng)物活動(dòng)導(dǎo)致的血壓和心率的大幅波動(dòng)。對(duì)于狗和靈長類動(dòng)物，也采用訓(xùn)

36、練的方法，但是減少程序應(yīng)激對(duì)心 血管影響的效果不明顯。 間接測(cè)量法尤其是尾套法的精確性被廣泛爭論。有研究顯示，即使用較精確的統(tǒng)計(jì)分析技術(shù) （如一致性檢驗(yàn)），間接法的測(cè)得值與同時(shí)動(dòng)脈內(nèi)插管測(cè)得血壓 值的一致性仍較差。大多數(shù)尾套法不適于測(cè)量舒張壓。舒張壓的測(cè)量采用定做的裝置和一個(gè)脈搏多普勒尾部血流感受器，測(cè)量結(jié)果與直接法有較好的一致性。但是這種方法要求用麻醉方法，而麻醉法對(duì)心血管研究有明顯的不利影響。即使間接法能精確顯示特定時(shí)間點(diǎn)的血壓，也不是評(píng)價(jià)動(dòng)物真實(shí)平均血壓或檢測(cè)研究中血壓超過某一閾值的有效方法。考慮到間接測(cè)量法的主要缺陷，特別是不能反映真正的平均血壓或較大的血壓波動(dòng)頻 率。這些技術(shù)不推薦用

37、于定量研究血壓和其他變量關(guān)系的研究。3 .測(cè)量方法 一般建議觀察者首先確定間接法的精確性，比較間接法與直接法測(cè)得的動(dòng)脈壓以汞柱校正。評(píng)價(jià)間接法要注意技術(shù)細(xì)節(jié)，包括套環(huán)尺寸，與直接法比較時(shí)采用一致性檢驗(yàn)而不是簡單的相關(guān)與回歸分析。盡管目前條件反射在間接血壓測(cè)量中減少應(yīng)激的作用尚不清楚，這種條件反射可減少動(dòng)物運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽差。通常推薦動(dòng)物在實(shí)驗(yàn)開始前 714天每天都進(jìn)行測(cè)量。這樣有助于提高觀察者用間接法操作能力，以篩選出真正的高血壓或檢測(cè)對(duì)血壓的影響。觀察者通過各種方法減少應(yīng)激提高測(cè)量的可靠性，包括在動(dòng)物籠子上面蓋一個(gè)黑蓋，由 同一技師每天在同一時(shí)間測(cè)量，用潔凈沒有異味的裝置。 盡管這些舉措對(duì)間

38、接測(cè)量血壓有幫助，但是，在減少應(yīng)激的有效性仍然是有爭議的，在許多條件下不能使用間接法精確的測(cè)量白天清醒的活動(dòng)不受限的動(dòng)物血壓。大多數(shù)間接血壓測(cè)量法要求平均3至10次的測(cè)量值。通過審查測(cè)量結(jié)果，摒棄由于觀察者偏倚產(chǎn)生的不一致的數(shù)值，但應(yīng)予以避免，除非這些不一致的數(shù)值由技術(shù)問題造成的。 在沒有技術(shù)誤差的情況下，大的變異只能反映血壓的重大變化。為了減少測(cè)量產(chǎn)生的偏情， 建議技師測(cè)量和分析結(jié)果時(shí)對(duì)實(shí)驗(yàn)組采用盲法并對(duì)動(dòng)物進(jìn)行隨機(jī)測(cè)量。考慮到動(dòng)物尾套法的局限性，推薦以這種方法測(cè)得的血壓與直接法進(jìn)行校對(duì)，然而由于缺乏24小時(shí)直接血壓記錄，這種方法不能用于檢測(cè)真正的平均血壓。二、直接測(cè)量法血壓可通過無線電遙測(cè)

39、技術(shù)或通過留置連于換能器的導(dǎo)管測(cè)得。需強(qiáng)調(diào)的是通過外部連 接到充滿液體的導(dǎo)管的血壓測(cè)量方法，具備與近期出現(xiàn)的無線電遙測(cè)技術(shù)幾乎所有的優(yōu)點(diǎn)。 因此，無線電遙測(cè)技術(shù)或外周導(dǎo)管系統(tǒng)有幾乎相同的適應(yīng)證（表25-3）。然而，對(duì)于各自的優(yōu)缺點(diǎn)，兩種直接法之間有一些區(qū)別值得注意。而且這兩種技術(shù)方法在方法學(xué)方面有重大差異。因此，下面分別討論這兩種技術(shù)。表25-3推薦用于直接法測(cè)量動(dòng)物血壓的情況推薦使用：定量高血壓的程度或血壓變化定量研究血壓與其他變量之間的關(guān)系（如，靶器官損害）研究不同的干預(yù)措施或變量血壓信賴性和非血壓信賴性效應(yīng)（如：藥物、飲食、基因型鑒別間歇性或輕度的高血壓或血壓變化持續(xù)測(cè)量血壓測(cè)量血壓變異測(cè)量非受限動(dòng)物血壓（遙測(cè)技術(shù)）不推薦使用：篩選大量單純高血壓動(dòng)物或?qū)ρ獕狠^大的影響1 .無線電遙測(cè)技術(shù)（1）優(yōu)點(diǎn)：在過去10到15年中，使用可靠并且易于使用的無線電遙測(cè)技術(shù)測(cè)量清醒自由活動(dòng)的動(dòng)物血壓代表了高血壓研究的重大進(jìn)步。這種技術(shù)已被廣泛證實(shí)，目前可用于從小鼠到猴子在內(nèi)的所有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物。其主要優(yōu)點(diǎn)有：植入的無線電遙測(cè)