小兒外科臨床路徑

1、窗體頂端先天性馬蹄內(nèi)翻足臨床路徑一、先天性馬蹄內(nèi)翻足臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為先天性馬蹄內(nèi)翻足（ICD-10:Q66.801）。 用對(duì)象：行足后內(nèi)側(cè)松解術(shù)（包括跟腱經(jīng)皮切斷延長(zhǎng)）（ICD9-CM-3：83.84/83.85）、石膏固定術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、小兒外科學(xué)（施誠(chéng)仁等主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年，第4版）、小兒外科學(xué)2006年第三版（衛(wèi)生部規(guī)劃教材高等醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用小兒骨科學(xué)Practice of Pedia

2、tric Orthopaedics2006年版（Lippincott Williams & Wilkins)。1.臨床表現(xiàn)：出生后一足或雙足呈現(xiàn)馬蹄內(nèi)翻改變。2.體格檢查：前足內(nèi)收、跟骨內(nèi)翻、踝關(guān)節(jié)馬蹄畸形等。3.影像學(xué)檢查：X線(xiàn)檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-小兒外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、小兒外科學(xué)（施誠(chéng)仁等主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年，第4版）、小兒外科學(xué)2006年第三版（衛(wèi)生部規(guī)劃教材高等醫(yī)藥院校教材，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用小兒骨科學(xué)Practice of Pediatr

3、ic Orthopaedics2006年版（Lippincott Williams & Wilkins)。 用對(duì)象：行足后內(nèi)側(cè)松解術(shù)（包括跟腱經(jīng)皮切斷延長(zhǎng)）（ICD9-CM-3：83.84/83.85）、石膏固定術(shù)。1.非手術(shù)治療失敗或未能完全矯正畸形。2.無(wú)其他畸形。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為57天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:Q66.801先天性馬蹄內(nèi)翻足疾病編碼且需行足后內(nèi)側(cè)松解術(shù)（包括跟腱經(jīng)皮切斷延長(zhǎng)）（ICD9-CM-3：83.84/83.85）、石膏固定術(shù)。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.

4、需要進(jìn)行肌力平衡手術(shù)以及僵硬型馬蹄足、神經(jīng)源性和肌源性馬蹄足不進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）23天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型、C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、凝血功能；（3）感染性疾病篩查；（4）心電圖；（5）足部X線(xiàn)；（6）胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：骶尾椎平片或MRI。（七）預(yù)防性抗生素選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。2.推薦藥物治療方案（使用國(guó)家基本藥物的藥物）。3.術(shù)中1次，術(shù)后23天。（八）手術(shù)日為入院第34天。1.麻醉方式：聯(lián)合麻醉（基礎(chǔ)椎管內(nèi)麻醉）。2.手術(shù)方式：足后內(nèi)側(cè)松解（含經(jīng)皮跟腱切

5、斷）長(zhǎng)腿管型石膏固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：克氏針（嚴(yán)重的馬蹄內(nèi)翻足）。4.術(shù)中用藥：靜脈抗生素（按照抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行）。5.輸血：無(wú)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)34天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：無(wú)。2.術(shù)后用藥：按照抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常。2.石膏完整、足趾血運(yùn)良好、無(wú)明顯腫脹等表現(xiàn)。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。非典型性馬蹄內(nèi)翻足：石膏容易脫落，可考慮先行經(jīng)皮跟腱切斷手術(shù)，然后再按照Ponseti方法中手法和石膏矯形的步驟進(jìn)行治療。先天性馬蹄內(nèi)翻足臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為先天性

6、馬蹄內(nèi)翻足（ICD-10:Q66.801）行足后內(nèi)側(cè)松解術(shù)（包括跟腱經(jīng)皮切斷延長(zhǎng)）（ICD9：83.84/83.85）、石膏固定術(shù)患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：57天時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史以及體格檢查 完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房 初步診斷和確定治療方案 完善術(shù)前檢查和術(shù)前評(píng)估 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完善術(shù)前檢查 輔助檢查項(xiàng)目結(jié)果核查 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察患肢皮膚軟組織情況，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案，完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備 安排手術(shù) 向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)等 麻醉醫(yī)

7、師查房，與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書(shū) 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)、凝血功能、肝、腎功能、感染性疾病篩查 足X線(xiàn)片 心電圖、胸透或胸部正側(cè)位片 腰骶椎MRI（必要時(shí)） 腰骶椎X光片（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行 四肢畸形矯形術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗生素皮試 術(shù)前留置導(dǎo)尿管 術(shù)區(qū)備皮主要護(hù)理工作 入院宣教，介紹醫(yī)護(hù)人員、病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 執(zhí)行術(shù)前檢查 術(shù)前宣教 術(shù)前準(zhǔn)備病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.

8、2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1天）主要診療工作 手術(shù) 向患兒家屬交代手術(shù)中情況以及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 患兒生命體征監(jiān)護(hù) 觀察患兒一般狀態(tài)，患肢血運(yùn)情況 觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理 石膏外固定 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察患兒術(shù)后情況 檢查石膏足趾活動(dòng)及循環(huán)情況 觀察傷口有無(wú)滲出 傷口換藥（必要時(shí)） 觀察傷口、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 抬高患肢，注意患肢血運(yùn)活動(dòng)情況 石膏護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)后6小時(shí)禁食水 基礎(chǔ)生

9、命體征監(jiān)測(cè) 靜脈補(bǔ)液 術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素 觀察傷口出血情況長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 飲食 抬高患肢，注意患肢血運(yùn)活動(dòng)情況 石膏護(hù)理 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 觀察傷口出血情況 預(yù)防性應(yīng)用抗生素主要護(hù)理工作 術(shù)后護(hù)理 觀察生命體征 注意患肢血運(yùn)、腫脹及活動(dòng)情況 石膏護(hù)理 飲食護(hù)理 觀察一般情況 注意患肢血運(yùn)、腫脹及活動(dòng)情況 石膏護(hù)理 按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素 術(shù)后宣教病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第 5天（術(shù)后第2天）住院第 6 天（術(shù)后第3天）住院第 7-16天（術(shù)后第4-14日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病程記錄

10、 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 觀察切口情況 檢查石膏情況 檢查足趾活動(dòng)及循環(huán)情況 更換石膏 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察患肢石膏情況 完成病程記錄 傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 更換石膏外固定（第8、12日） 康復(fù)鍛煉 觀察患肢石膏或外固定情況 完成出院志、病案首頁(yè)等所有病歷。 向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如：復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 抬高患肢，制動(dòng)，注意患肢血運(yùn)、活動(dòng)情況 石膏護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：營(yíng)養(yǎng)支持等藥物處理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 外科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 抬高患肢，制動(dòng)，注意患肢血運(yùn)、活動(dòng)情況 石膏護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)） 換藥，營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理出院醫(yī)囑： 石膏護(hù)理宣教 日后拆線(xiàn)換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線(xiàn)時(shí)間）