發(fā)人深省的沉船事故 - 安全經(jīng)驗(yàn)分享

1、巴西沉船安全經(jīng)驗(yàn)分享每人只錯(cuò)了一點(diǎn)點(diǎn)每人只錯(cuò)了一點(diǎn)點(diǎn)二一五年五月十日中國(guó)石油中國(guó)石油事故案例經(jīng)過(guò)事故案例經(jīng)過(guò)1小錯(cuò)與大禍小錯(cuò)與大禍2結(jié)語(yǔ)：向小錯(cuò)誤大聲說(shuō)不結(jié)語(yǔ)：向小錯(cuò)誤大聲說(shuō)不3中國(guó)石油中國(guó)石油事故案例經(jīng)過(guò)：事故案例經(jīng)過(guò)： 巴西桑托斯的巴西海順遠(yuǎn)洋運(yùn)輸公司門口立著的石頭，上面密密麻麻地刻滿了葡萄牙語(yǔ)。那是關(guān)于忽略責(zé)任的，令人心情沉重的真實(shí)故事。下面就是石頭上的所有文字。 當(dāng)巴西海順遠(yuǎn)洋運(yùn)輸公司派出的救援船趕到出事海域地點(diǎn)時(shí)，“環(huán)太平洋”號(hào)海輪已經(jīng)消失了，21名船員不見(jiàn)了，惟有海面上一個(gè)救生電臺(tái)有節(jié)奏地發(fā)著摩氏碼。救援人員面對(duì)著平靜的大海發(fā)呆，誰(shuí)也想不出在這個(gè)海況極好地海域到底發(fā)生了什么，從而導(dǎo)

2、致這條最先進(jìn)的船沉沒(méi)。這時(shí)有人發(fā)現(xiàn)電臺(tái)下面綁著一個(gè)密封的瓶子，打開(kāi)瓶子，里面有一張紙條，有21種筆跡，上面這樣寫(xiě)著： 一水手理查德：3月21日，我在奧克蘭港私自買了一盞臺(tái)燈，想給妻子寫(xiě)信時(shí)照明用。 二副瑟曼：我看到了理查德拿著臺(tái)燈回船，說(shuō)了句這個(gè)臺(tái)燈底座輕，船晃時(shí)別讓它倒下來(lái)，但沒(méi)有干涉。中國(guó)石油中國(guó)石油 三副帕蒂：3月21日下午船離港，我發(fā)現(xiàn)救生筏釋放器有問(wèn)題，就將救生筏綁在架子上。 二水手戴維斯：離港檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞，用鐵絲將門綁牢。二管輪安特爾：我檢查消防設(shè)施時(shí)，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的消防栓銹蝕嚴(yán)重，心想還有幾天就到碼頭了，到時(shí)再換。 船長(zhǎng)麥凱姆：起航時(shí)，工作繁忙，沒(méi)有看甲板部和輪機(jī)

3、部的安全檢查報(bào)告。 機(jī)匠丹尼爾：3月23日上午，理查德和蘇勒房間的消防探頭連續(xù)報(bào)警。我和瓦爾特進(jìn)去后未發(fā)現(xiàn)火苗，判定探頭誤報(bào)，拆掉交給惠特曼要求更換新的。 機(jī)匠瓦爾特：我就是瓦爾特。 大管輪惠特曼：我說(shuō)正忙著，等一會(huì)拿給你們。 服務(wù)生斯科尼：3月23日13點(diǎn)，到理查德房間找他，他不在，坐了一會(huì)，隨手開(kāi)了他的臺(tái)燈。 大副克姆普：3月23日13點(diǎn)半，我?guī)K勒和羅伯特進(jìn)行安全巡視，沒(méi)有進(jìn)理查德和蘇勒的房間，說(shuō)了句：“你們的房間自己進(jìn)去看看?！敝袊?guó)石油中國(guó)石油 一水手蘇勒：我笑了笑，沒(méi)有進(jìn)房間，跟在克姆普后面。 一水手羅伯特：我也沒(méi)有進(jìn)房間，跟在蘇勒后面。 機(jī)電長(zhǎng)科恩：3月23日14點(diǎn)，我發(fā)現(xiàn)跳閘了，

4、因?yàn)檫@是以前也出現(xiàn)過(guò)的，沒(méi)多想，就合上閘，沒(méi)有查明原因。 三管輪馬辛：感到空氣不好，先打電話到廚房，證明沒(méi)有問(wèn)題后，又讓機(jī)艙打開(kāi)通風(fēng)閥。 大廚史諾：我接馬辛電話時(shí)開(kāi)玩笑說(shuō)，我們這里有什么問(wèn)題？你還不來(lái)幫我們做飯？然后問(wèn)烏蘇拉：“我們這里都安全吧？” 二廚烏蘇拉：我也感到空氣不好，但覺(jué)得我們這里很安全，就繼續(xù)做飯。 機(jī)匠努波：我接到馬辛的電話后，馬上打開(kāi)通風(fēng)閥。 管事戴斯蒙：14點(diǎn)半，我召集所有不在崗位的人到廚房幫忙做飯，晚上會(huì)餐。 醫(yī)生莫里斯：我沒(méi)有進(jìn)行巡診。 電工荷爾因：晚上我值班時(shí)跑進(jìn)了餐廳。中國(guó)石油中國(guó)石油 最后是船長(zhǎng)麥凱姆寫(xiě)的話：“19點(diǎn)半發(fā)現(xiàn)火災(zāi)時(shí)，理查德和蘇勒的房間已經(jīng)燒穿，一切都

5、糟透了，我們沒(méi)有辦法控制火情，而且火越來(lái)越大，直到整條船都是火，我們沒(méi)有機(jī)會(huì)了。我們每個(gè)人都犯了一點(diǎn)錯(cuò)誤，但釀成了船毀人亡的大錯(cuò)?！?看完這張絕筆紙條，救援人員誰(shuí)也說(shuō)不出話來(lái)，海面上死一樣的寂靜。大家知道，他們的腳下沉沒(méi)著那條“環(huán)太平洋”號(hào)海輪的殘骸和21名伙伴，大家仿佛看到了事故的整個(gè)過(guò)程。 這就是沉船的傾訴。讀完這個(gè)故事，在沉重的嘆息之后，我們獲得了什么啟示呢？ 他們忽略了危機(jī)的存在，導(dǎo)致責(zé)任心的喪失，沒(méi)有責(zé)任心就沒(méi)有危機(jī)意識(shí)。 后記：巴西海順遠(yuǎn)洋運(yùn)輸公司的警示方式很有效，此后的40年，這個(gè)公司再?zèng)]有發(fā)生一起海難中國(guó)石油中國(guó)石油事故發(fā)生主要原因事故發(fā)生主要原因小錯(cuò)與大禍：小錯(cuò)與大禍： 這個(gè)

6、災(zāi)難難道就不能避免嗎?事實(shí)上，完全可以避免！ 我們可以假設(shè)：如果臺(tái)燈沒(méi)有被買回來(lái)；如果回船后使用臺(tái)燈被人制止；如果服務(wù)生不隨手扭開(kāi)它的開(kāi)關(guān)；如果安全巡視親自走進(jìn)房間看看；如果電工在發(fā)現(xiàn)跳閘時(shí)檢查一下電路，仔細(xì)找到跳閘的根源；如果機(jī)匠上午發(fā)現(xiàn)誤報(bào)警后立刻安裝上新的消防探頭；如果發(fā)現(xiàn)氣味不對(duì)的馬辛自己走走；如果廚房仔細(xì)檢查一下；如果管事注意督促人們應(yīng)該時(shí)刻堅(jiān)守崗位；如果醫(yī)生晚上照常巡診，走上一圈；如果出事時(shí)電工不私自離崗；如果銹蝕的消防栓在出海之前就被更新，可以使用；如果閉門器及時(shí)修理，可以打開(kāi)；如果救生筏沒(méi)被綁??；如果船長(zhǎng)認(rèn)真審閱安全檢查報(bào)告哪怕只有一個(gè)人盡到了責(zé)任，那么這場(chǎng)火災(zāi)根本不會(huì)發(fā)生！

7、所以，我們必須贊同寫(xiě)在紙條上的話：“我們每個(gè)人都犯了一點(diǎn)錯(cuò)誤，但釀成了船毀人亡的大錯(cuò)。” 中國(guó)石油中國(guó)石油事故發(fā)生主要經(jīng)過(guò)事故發(fā)生主要經(jīng)過(guò)小錯(cuò)與大禍：小錯(cuò)與大禍： 我們不難推斷這個(gè)災(zāi)難是如何發(fā)生的： 臺(tái)燈被理查德私買回來(lái)后，并沒(méi)有人制止這件事，同事找他時(shí)又把臺(tái)燈隨手打開(kāi)。負(fù)責(zé)安全巡視的人又漏掉了這個(gè)正在肇事的房間。實(shí)際上，由于底座太輕，開(kāi)著的臺(tái)燈在船只的顛簸中掉到了地上，在地毯上點(diǎn)燃了第一個(gè)火苗。然后，火苗慢慢爬上桌腿、桌布、床單房間過(guò)熱，電路燒斷，出現(xiàn)跳閘，電工卻對(duì)這個(gè)重大的危險(xiǎn)信號(hào)習(xí)以為常，問(wèn)也不問(wèn)就隨手把閘合上。因?yàn)榉块g里的消防探頭被拆掉了，新的尚未安裝，所以無(wú)法報(bào)警，火苗靜悄悄地肆虐著

8、。焦糊的氣味傳了出來(lái)，三管輪聞到了，就直接打電話給廚房，廚房覺(jué)得沒(méi)問(wèn)題，卻沒(méi)有一個(gè)人追究不良?xì)馕稄暮味鴣?lái)。下午幾乎所有人員都離開(kāi)崗位，去了廚房；晚上，醫(yī)生放棄了日常的巡檢，就放棄了發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的一個(gè)機(jī)會(huì)，就連值班的電工也私自離崗！最后，當(dāng)大火被發(fā)現(xiàn)，著火的房間已經(jīng)被燒穿，水手區(qū)的門被綁死了，怎么也進(jìn)不去，消防栓銹蝕打不開(kāi)，無(wú)法滅火，閉門器和救生筏被牢牢綁住，無(wú)法逃生。而這些問(wèn)題船長(zhǎng)在此前根本沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樗麤](méi)有看甲板部和輪機(jī)部的安全檢查報(bào)告。于是，“環(huán)大西洋”號(hào)就這樣沉沒(méi)了！中國(guó)石油中國(guó)石油 其實(shí)這些船員的錯(cuò)誤在我們?nèi)粘９ぷ髦兴坪醴浅３Ｒ?jiàn)。那么，你是不是在無(wú)意中也犯了這樣那樣的小錯(cuò)？你是不是也生活

9、在這艘沉船上呢？技術(shù)先進(jìn)，海況良好，這艘大船表面上是那么的安全，但是只要看看船員的小錯(cuò)誤，我們就會(huì)強(qiáng)烈地感覺(jué)到：它危機(jī)四伏！我們完全可以說(shuō)，災(zāi)難遲早都會(huì)發(fā)生！ 讓我們看看以下三個(gè)簡(jiǎn)單的數(shù)學(xué)算式： 0.90.90.90.9=0 11110=0 1111(-1)=-1 這幾個(gè)算式告訴我們什么呢？那就是： 如果每人只錯(cuò)一點(diǎn)點(diǎn)，那么最后結(jié)果等于0。 如果其他人都完美執(zhí)行，而一個(gè)人瀆職，那么最后結(jié)果等于0。 如果其他人都完美執(zhí)行，而一個(gè)人的嚴(yán)重錯(cuò)誤致使任務(wù)發(fā)生方向性的扭轉(zhuǎn)，那么最后結(jié)果是負(fù)數(shù)。 正是這些“小錯(cuò)誤”，經(jīng)常堂而皇之地出現(xiàn)在我們身邊，甚至還頑固地留在我們身上，千里之堤，潰于蟻穴，已經(jīng)成了不容置

10、疑的現(xiàn)實(shí)。一個(gè)哲人說(shuō)過(guò)，讓夢(mèng)想陷入困境的不是崇山峻嶺，而是青青小草結(jié)成的環(huán)。 中國(guó)石油中國(guó)石油結(jié)語(yǔ)：結(jié)語(yǔ)：我們一定要向小錯(cuò)誤大聲說(shuō)我們一定要向小錯(cuò)誤大聲說(shuō)“不不” 這些錯(cuò)誤看似很小，但是只要它們堆積起來(lái)，就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的惡果！更重要的是，你的錯(cuò)誤會(huì)給團(tuán)隊(duì)帶來(lái)極其不良的影響。 有心理學(xué)家曾做過(guò)這樣一項(xiàng)試驗(yàn)：他找來(lái)兩輛一模一樣的汽車，將一輛停在比較雜亂的街區(qū)，一輛停在有秩序的街區(qū)。他把前一輛的車牌摘掉，頂棚打開(kāi)，結(jié)果這輛車在一天之內(nèi)就被人偷走了。而后一輛過(guò)了一個(gè)星期也安然無(wú)恙。后來(lái)，心理學(xué)家用錘子把后一輛車的玻璃敲了個(gè)大洞，結(jié)果，僅僅過(guò)了幾個(gè)小時(shí)，車就不見(jiàn)了。 可見(jiàn)，只要一扇玻璃被打破，而且又未得到及時(shí)修理，其他人就會(huì)得到暗示