XX市基本醫(yī)療保險按病種分組付費指導方案

1、XX市基本醫(yī)療保險按病種分組付費指導方案根據(jù)XX省基本醫(yī)療保險按病種分組付費指導方案（試行）（X醫(yī)保發(fā)2019）37號）文件精神，結(jié)合我市基本醫(yī)保按病種分組付費工作實際，制定本方案。一、基本原則（一）統(tǒng)一病組編碼。根據(jù)XX省醫(yī)保局XX省基本醫(yī)療保險按病種分組付費病種及醫(yī)保支付標準（第一批）的通知，建立健全全省統(tǒng)一的病種分組名稱和代碼庫。（二）分級分類管理。市醫(yī)保局負責市轄區(qū)內(nèi)二級以上點定醫(yī)療機構(gòu)按病種分組付費管理工作、兩縣兩區(qū)（XX、XX、潘集、毛集）負責各自轄區(qū)內(nèi)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)按病種分組付費管理工作，按照門診和住院、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進行分類管理。（三）激勵約束兼顧。建立并不斷

2、完善按病種分組付費運行機制，引導醫(yī)療機構(gòu)從“要我控費”向“我要控費"轉(zhuǎn)變，激勵規(guī)范診療、節(jié)約成本，約束過度醫(yī)療、過度需求。（四）鼓勵探索創(chuàng)新。在病種分組基本全覆蓋基礎(chǔ)上，鼓勵開展總額預(yù)算管理與按病種分值付費相結(jié)合、同病同保障、浮動支付標準等創(chuàng)新做法，不斷完善具有我市特色的按病種分組付費管理機制。二、主要目標（一）總目標全面推行基本醫(yī)保以按病種分組付費為主的支付方式，探索建立總額控制下按病種分值付費管理模式，建立醫(yī)療機構(gòu)自主控費的激勵和約束機制，確保醫(yī)?；鸢踩岣哚t(yī)?；鹗褂眯?，增加參保群眾的獲得感，促進我市基本醫(yī)保制度健康可持續(xù)發(fā)展。（二）具體目標2020年，全市選擇216個病

3、種組在轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)實施。全市城鄉(xiāng)居民住院按病種分組付費結(jié)算率（按病種分組付費結(jié)算人次數(shù)占總出院人次數(shù)）不低于40%。在全省統(tǒng)一病種組中選擇42組，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保中實行按病種分組付費管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保病種組的定額標準與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保持一致，但醫(yī)保基金和個人自付比例依據(jù)我市基金收支情況、待遇保障水平等自行確定。2020年起，逐步增加病種組，并通過1-3年努力，力爭城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保住院按病種分組付費覆蓋90%左右的病種,住院按病種分組付費結(jié)算率達到80%左右。逐步擴XX鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保按病種分組付費病組數(shù)，提高按病種分組付費結(jié)算率。三、具體措施（一）分級開展病種組支付標準談判和動態(tài)調(diào)整按照分

4、級管理的原則，市醫(yī)保局負責轄區(qū)內(nèi)二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)病種組醫(yī)保支付標準和支付比例的設(shè)定。病種組及醫(yī)保支付標準原則上依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)近年病種平均次均費用和臨床路徑等因素，征求相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)意見后，經(jīng)專家論證后公布。同一病種組的醫(yī)保支付標準，市屬醫(yī)療機構(gòu)不得高于省屬醫(yī)療機構(gòu)標準。統(tǒng)籌考慮經(jīng)濟發(fā)展、物價上漲、新技術(shù)應(yīng)用、基金承受能力等因素，對病種組醫(yī)保支付標準施行動態(tài)調(diào)整。（二）實行以“單定額”為主的按病種分組付費算法從適度保障、引導分級診療等方面綜合考慮，結(jié)合按項目付費的待遇標準，科學確定醫(yī)?；鹋c患者支付比例。在病種組醫(yī)保支付標準、醫(yī)?；鸷突颊咧Ц侗壤_定后，原則上醫(yī)?；鸢凑蔗t(yī)保支付標準與醫(yī)?；?/p>

5、支付比例來確定醫(yī)?；鹬Ц抖~；患者按照實際發(fā)生的費用與患者個人自付比例來確定個人負擔費用；醫(yī)?；鹬Ц抖~與個人負擔費用之和與當次實際費用間差額部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔。為引導合理有序就醫(yī)，適時將起付標準納入計算范圍，起付標準以下的費用，由個人自付。納入按病種分組付費結(jié)算的病種組不實行保底報銷。對于醫(yī)藥費用比較穩(wěn)定的個別病種組能夠?qū)嵭嗅t(yī)保基金和患者“雙定額”的付費算法。對于未實行分級轉(zhuǎn)診備案的，按照各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保待遇方案調(diào)整醫(yī)保基金和個人自付比例。（三）規(guī)范按病種分組付費進入與退出管理凡是符合按病種分組付費結(jié)算的，必須執(zhí)行按病種分組結(jié)算。但因自動出院、轉(zhuǎn)院、死亡等各種原因，當次住院醫(yī)藥費用未達

6、到定額標準的50%的；轉(zhuǎn)入ICU病房治療且ICU病房住院日N5日的重癥患者的，退出按病種分組付費管理，執(zhí)行患者參保地按項目付費等既定待遇方案。退出病例數(shù)嚴格控制在各醫(yī)療機構(gòu)按病種分組付費病例總數(shù)1%以內(nèi)。對于當次住院醫(yī)藥費用超過定額標準2倍以上的部分，醫(yī)保基金按照該病種組基金支付比例分擔。（四）遵循疾病治療臨床路徑管理各醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照各病種組的臨床診療規(guī)范或者臨床指南，合理收治，規(guī)范診療，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全；對接診患者實行首診負責制，不得因病種標準、并發(fā)癥等原因推諉拒收危重患者、年老患者；不得降低服務(wù)標準，故意縮短住院時間；不得分解住院；不得超標準收費；不得將入院后的檢查檢驗等費用轉(zhuǎn)為門診

7、收費或讓患者外購藥品等變相增加患者費用。各醫(yī)療機構(gòu)可將按病種分組付費執(zhí)行情況與其醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部績效獎懲掛鉤。（五）明確異地就醫(yī)按病種結(jié)算政策省內(nèi)異地就醫(yī)時原則上執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保支付標準，但支付比例由各參保地確定。參保患者在異地治療按病種分組付費范圍內(nèi)的疾病時，因系統(tǒng)等原因?qū)е挛赐ㄟ^平X直接結(jié)算回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)手工報銷的，患者按該病種個人自付比例支付個人負擔費用，醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔的費用先由醫(yī)?；鸪袚儆舍t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向醫(yī)療機構(gòu)追回醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔的費用?？缡‘惖鼐歪t(yī)的，按國家相關(guān)政策執(zhí)行。（六）開展按病種分組付費工作考核管理各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分別針對管理層級的醫(yī)療機構(gòu)進行按病種分組付費的考

8、核管理，將政策范圍內(nèi)費用占比、實際報銷比、按病種分組付費結(jié)算率、違反診療規(guī)范來規(guī)避按病種分組付費管理的發(fā)生率等指標納入考核范圍?？己私Y(jié)果與緊密型醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體的結(jié)余資金考核或合理超支分擔機制、動態(tài)調(diào)整按病種分組付費定額標準、醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算指標等掛鉤。對于應(yīng)按但未按病種分組付費結(jié)算的，對有串換診斷、分解費用、明顯違反診療規(guī)范、故意XXICU病房住院時間而規(guī)避按病種分組付費等違規(guī)行為的，以及無故不實行即時結(jié)報的，扣除所涉及病例當次醫(yī)保基金實際支付費用。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民按病種分組付費結(jié)算率（按病種分組付費結(jié)算人次數(shù)占總出院人次數(shù)）不低于40%的政策規(guī)定，對年底內(nèi)未完成40%比例的定點醫(yī)

9、療機構(gòu)，醫(yī)保機構(gòu)將按年度內(nèi)按病種付費總醫(yī)保支付金額X差額比例予以扣除。（七）鼓勵探索按病種分組付費創(chuàng)新做法根據(jù)我市實際情況，探索建立符合本地區(qū)需要，滿足本地區(qū)人民健康需求的醫(yī)保支付體系。一是探索總額預(yù)算下按病種分組付費相結(jié)合機制；二是探索基層醫(yī)療機構(gòu)日間病床按病種分組付費做法；三是探索同病同保障按病種分組付費做法；四是探索按病種分組付費浮動支付標準做法；五是結(jié)合精神類等長期慢性病特點開展按床日付費做法等。（八）穩(wěn)妥向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保推進在總結(jié)城鄉(xiāng)居民按病種分組付費方式改革的基礎(chǔ)上，充分考慮兩項保障制度差異，按照確保參保群眾待遇不降低的原則，認真測算既往年度的職工醫(yī)保相對應(yīng)按病種分組付費病種組的

10、實際待遇水平，合理確定我市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按病種分組付費病種組、醫(yī)保支付標準和支付比例。不斷擴大職工醫(yī)保按病種分組付費病種組覆蓋范圍，逐步實現(xiàn)按病種分組付費病種組在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保中全覆蓋。（九）開展總額控制下的按病種分值付費隨著按病種分組付費病種分組覆蓋范圍的不斷擴大，結(jié)合我市實際，按照統(tǒng)一、規(guī)范、可比較的原則，開展基于傳統(tǒng)按病種分組付費向總額控制下按病種分值付費模式轉(zhuǎn)變。四、組織實施（一）高度重視，充分認識。按病種分組付費是醫(yī)保制度中一項重要的醫(yī)保支付方式，是醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”的有效形式，是建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?；鸺罴s束機制的有效方法，是推進醫(yī)保控費和保障患者利益的有效做法。各地各單位要高度重視，精心組織，確保按病種分組付費工作穩(wěn)步推進，確保年度目標順利實現(xiàn)。（二）分工負責，精心組織。市級成立