2020腫瘤放化療相關(guān)中性粒細(xì)胞減少癥的規(guī)范化管理

1、2020腫瘤放化療相關(guān)中性粒細(xì)胞減少癥的規(guī)范化管理2020年10月10日18日，第三屆CSCO腫瘤支持與康復(fù)治療學(xué)術(shù) 年會暨第十六屆全國癌癥康復(fù)與姑息醫(yī)學(xué)大會以直播形式召開，主題 是"支持與姑息使癌癥治療更有效"。會議期間，中國科學(xué)院大學(xué)附屬 腫瘤醫(yī)院王曉稼教授解讀了腫瘤放化療相關(guān)中性粒細(xì)胞減少癥規(guī)范化 管理指南。中性粒細(xì)胞減少癥危害嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥是放化療引起的最常見的血液學(xué)毒性：25%40% 化療初治患者會出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少；超過60%患者化療延遲和減量 首要原因是中性粒細(xì)胞減少；劑量改變患者中有超過60%再次出現(xiàn)中 性粒細(xì)胞減少。腫瘤放化療相關(guān)中性粒細(xì)胞減少癥與患

2、者死亡密切相關(guān)，且影響患者 生存中性粒細(xì)胞減少癥的減少程度和持續(xù)時間與患者感染風(fēng)險甚至死亡風(fēng) 險密切相關(guān)。不同瘤種中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱（FN ）致死率不同，實 體瘤約為8%o-大多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)劑量的化療方案可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少6-8天。-FN并發(fā)癥嚴(yán)重，20%30%患者需入院進行治療。-FN患者中,出現(xiàn)明顯感染或隱性感染者超過60% ,發(fā)生菌血癥的患 者超過20%o項回顧性硏究納入了 610例早期乳腺癌患者，使用的化療方案為耐 受良好、骨髓抑制較少的AC方案（多柔比星+環(huán)磷酰胺），結(jié)果顯示, 與無FN患者相比，發(fā)生FN的患者中位OS減少了 22.4個月（PV 0.001 ）。因此，為提高醫(yī)護人員對化

3、療相關(guān)中性粒細(xì)胞減少癥的認(rèn)識，建立我 國化療相關(guān)中性粒細(xì)胞減少癥的風(fēng)險評估,優(yōu)化我國化療相關(guān)中性粒 細(xì)胞減少癥的管理流程，規(guī)范我國化療相關(guān)中性粒細(xì)胞減少癥的預(yù)防 與治療，由CSCO牽頭制定了腫瘤放化療相關(guān)中性粒細(xì)胞減少癥規(guī) 范化管理指南并于2017年發(fā)表在中華腫瘤雜志。腫瘤放化療相關(guān)腫瘤中性細(xì)胞減少癥的診斷和分級中性粒細(xì)胞減少癥的定義：外周血中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)（ANC ）低于 2*109L根據(jù)中性粒細(xì)胞減少的程度可分為：輕度：ANC1*109L.中度：ANC （ 0.5-1.0 ） *109L 重度:ANC 0.5*109Lo中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的定義為：口腔溫度 38.3% （腋溫 38.1

4、 % ） 或2次測量口腔溫度 38.0%（腋溫 37.8% ）,且ANC 0.5*1OVL z 或預(yù)計24小時后會降至V 0.5*10Lo不同化療藥物岀現(xiàn)中性粒細(xì)胞低谷與恢復(fù)時間不同 中性粒細(xì)胞的最低值取決于使用藥物的類型和劑量，當(dāng)大劑量或高密 度化療時，如果得不到多能干細(xì)胞的快速補充，則中性粒細(xì)胞絕對值 會出現(xiàn)長時間的低谷。預(yù)防中性粒細(xì)胞減少癥的重要性及策略發(fā)生FN后感染率高,死亡風(fēng)險増大,抗生素治療的同時也增加了耐 藥,因此預(yù)防FN發(fā)生尤為重要。由于瘤種與化療方案的不同，以及患者自身條件的差異，建議對接受 化療的患者進行分層管理，以實現(xiàn)個體化預(yù)防與治療中性粒細(xì)胞減少 伴發(fā)熱的目的?；煼桨?/p>

5、是分層管理首要考慮的風(fēng)險因素發(fā)生中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱的風(fēng)險與化療方案顯著相關(guān),包括化療藥 物的選擇、聯(lián)合或序貫、劑量強度與劑量密度等?；仡櫺苑治霰砻?， 接受輔助化療的早期乳腺癌患者中，化療方案是化療所致FN最重要 的預(yù)測因子。因此,分層管理首先要對化療方案進行危險度分級。高：高風(fēng)險方案定義為對于化療初治患者的FN發(fā)生率高于20%的化 療方案；中：FN發(fā)生率介于10%20%的化療方案；低：低風(fēng)險方案為FN發(fā)生率低于10%的化療方案。腫瘤常見的FN中高風(fēng)險化療方案化療方竄種類FN發(fā)生風(fēng)越KH方*gR!a) ; GddAe(刑®多愛比a IWB厳序JhR杉l : ODAiAU師方Ir (f

6、ffflen多集比H-IMOMiS®BWJn) : ©TACS參ante WlMlK) : lE (參(> U丿喪歡比職H瞰)；(C痢M參她R WMUiM莎合；M多Em整4ttS 合含BW*att*. CMF (鈿獺甲IWi>IW中C) : (DACT (Wtt*WiWLR多西他兀 僅多25«痔如耐)；®AGTH (< QSamA) : (WFEC T方戛(*»«« Mtui <10%*20%)|«Kesfi5ftw> IW細(xì)21 血M ddEC p» (»%

7、71;«£1E IRAftwFfiftt>tf) ； (KCMFZK甲M½ A2肛聽)；xt(卡1«他3J.多ew酗刃t方W)IraWitlFN 凌生風(fēng)XtSeLC(>20%)c* (IHMUS券ttafta) (ZKt»； CiTrt (拜<fmmk卡伯 W8)中 (10%-20%)CAV (IHMItt R«B KMMI . mTrfMRSlFtiBOT1ft« (>20%)DCzm(»»»«<««NSCLC申CKm-20%)WMX

8、Wp(M*KBU) :(BHfi,姜B):(TM. <KO. (KCmC (««« «Ik ;如WSW幅 (>20%>DQ方.Um)Wft（10%】 20%）J*祕 <Z*M吸 財叭.MHt * *«心MM (o*-2O%)KHK> CLseWRi卻胸増加中性粒細(xì)胞減少癥風(fēng)險的相關(guān)因素年齡：>65歲是發(fā)生FN最重要的自身高危因素。體能狀況：老年患者的生理年齡或虛弱性比其實際年齡對于FN風(fēng)險 的預(yù)測更為準(zhǔn)確合并癥：腎病、心臟病、高血壓、慢阻肺、肺炎、真 菌感染、膿毒血癥等合并癥已證明具有增加嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥

9、的 風(fēng)險。發(fā)生過FN :尤其是經(jīng)歷過一次嚴(yán)重且持續(xù)時間較長的中性粒細(xì)胞減 少后，患者發(fā)生后續(xù)風(fēng)險的概率非常高。疾病特異性風(fēng)險因素：由于瘤種本身的特性及化療方案的不同，不同 瘤種發(fā)生FN的風(fēng)險也有所區(qū)別。惡性血液學(xué)疾病、晚期疾病和不可控的癌癥是發(fā)生嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減 少癥的顯著預(yù)測因子。預(yù)防FN發(fā)生的一級預(yù)防途徑tHLZ« -V>9 B *XMft «1InM<tMtn對于化療方無論淪療目的長生m<ftRW <<, M4t <«F4) sxr¼ ABeMVlaa»««&與口治療 IlM

10、lHIKHHSISffi flftttwff «Fh*ABRMtt M fc»*從靈任開IB干 «HM分鼻改疾宜相關(guān)盒伏均建WMMs611® 用 CSF21預(yù)防FN發(fā)生的二級預(yù)防途徑U2 知鋸他対 BttlJfif5WWFNJRBm>SW fi少HAyodGCSFXW12G<SFMMW性中tt粒細(xì)胞It少事件定義,HBtHWW中絢鉅的低Ia或當(dāng)日的中TH2細(xì)8S處対備形啊廉計劃的化 療劑（暮低劑化療時間1遲玫更換血注學(xué)禹住較低的化療方鬟）粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF ）及作用機制重組人粒細(xì)胞刺激因子是一種糖蛋白，含有174個氨基酸，分子量約 為

11、20000。主要作用為：動員骨髓中性粒細(xì)胞移行至外周血中、促進 骨髓中性粒細(xì)胞前體分化和増殖、增強中性粒細(xì)胞的功能。G-CSF作用后的表現(xiàn)ANC曲線呈雙峰形使用G-CSF后，中性粒細(xì)胞絕對值曲線呈雙峰形。-½是G-CSF 促進骨髓已成熟粒細(xì)胞向外周血釋放的結(jié)果，第二峰是G-CSF刺激骨 髓粒系造血祖細(xì)胞加速増殖、分化、成熟和釋放所致。聚乙二醇化rhG-CSF ( PEG-rhG-CSF )的藥理特征及優(yōu)勢特征：藥物生物穩(wěn)定性更強，不易被水解；免疫原性與抗原性降低， 不易產(chǎn)生中和抗體優(yōu)勢：機體自我調(diào)節(jié)清除機制，更加智能高效；一個化療周期一次用 藥即可；更有效預(yù)防FN ,減少3、4級粒細(xì)

12、胞減少的持續(xù)時間；用藥 方便，患者依從性更好。PEG-rhG-CSF佳給藥劑量為單次6tng或IoOUgkgPEG-rhG-CSF-定范圍內(nèi)是濃度依賴性藥物Z當(dāng)血藥濃度大于EC90 時，即單次給藥6mg以上時，療效隨劑量的增加變化不大。PEG-rhG-CSF最佳給藥劑量為單次6mg或100ugkgo NCCN指南 推薦單次給藥6mgoPEG-rhG-CSF佳給藥時間為化療后-2天化療后1 -2天，有足夠數(shù)量級的GCSFR細(xì)胞，預(yù)防性應(yīng)用G-CSF效 果好。NCCN指南首選化療后24h給予PEG-rhG-CSFo既往硏究顯 示，PEG-rhG-CSF血藥濃度更穩(wěn)定，療效與rhG-CSF相當(dāng)。預(yù)防性用藥接受雙周化療方案的結(jié)直腸癌患者預(yù)防性使用PEG-rhG-CSF的隨機 對照研究顯示，預(yù)防性使用PEG-rhG-CSF可明顯降低3/4級中性粒 細(xì)胞減少，從43%降至13%。一項研究納入1072例患者,應(yīng)用 PEG-thG-CSF后，平均每周期FN發(fā)生率為5% , 一級預(yù)防后FN發(fā) 生率為3% ,二級預(yù)防后FN發(fā)生率為1 3%。提示PEG-rhG-CSF 一級 預(yù)防優(yōu)于二級預(yù)防?？偨Y(jié)發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥的危險性高且增加死亡風(fēng)險，預(yù)防是關(guān)鍵