肝病患者血常規(guī)變化特點(diǎn)

1、肝病患者血常規(guī)變化特點(diǎn) 中國人民解放軍302醫(yī)院 朱劍功  一、血常規(guī)參數(shù)變化的影響因素 血常規(guī)參數(shù)變化的影響因素有：乙肝、丙肝、病毒的侵襲，肌體免疫狀態(tài)的改變，感染的發(fā)生，出血的傾向，或嚴(yán)重出血，營養(yǎng)不良，以及藥物治療等。 二、肝病患者紅細(xì)胞參數(shù)改變機(jī)制及特點(diǎn) （一）肝病患者紅細(xì)胞參數(shù)改變機(jī)制 肝臟代謝功能的降低，以及腸胃功能的減退，使得維生素 B12 、葉酸等營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，吸收不良和利用障礙。早期表現(xiàn)為紅細(xì)胞體積增大、營養(yǎng)不均、紅細(xì)胞大小不等，嚴(yán)重時(shí)造成貧血。營養(yǎng)性及紅細(xì)胞出血，在酒精性肝硬化中較為常見，在非酒精性肝硬化中失血和缺鐵可能是貧血的重要原因，晚期病例常有紅細(xì)胞生存

2、障礙。晚期病例常有紅細(xì)胞生存抑制和鐵的利用障礙，同時(shí)脾臟功能亢紅細(xì)胞破壞加重，造成貧血，或肝病誘發(fā)自身免疫反應(yīng)等因素，均可造成骨髓造血障礙，引起貧血，和紅細(xì)胞形態(tài)的改變。造成肝硬化貧血的原因還有：由于脂肪代謝紊亂，血腔中有某種異常類品也可引起貧血的發(fā)生。 （二）肝病患者紅細(xì)胞參數(shù)改變特點(diǎn) 1.Hb 、 MCV 、 RDW 、 Hct 、 MCH 反映肝損傷嚴(yán)重程度 Hb 、 MCV 、 RDW-CV 與反映肝病嚴(yán)重程度的白蛋白、總膽固醇、膽堿酯酶活力、凝血酶原時(shí)間呈相關(guān)關(guān)系。慢性肝炎中、重度，代償性及失代償性肝硬化 Hb 逐漸降低， MCV 、 RDW-CV 逐漸增大。肝硬化患者 RDW 、

3、MCV 、 MCH 多升高，且肝功能損害越重，其升高趨勢越明顯。 Child 分級(jí) C 級(jí)患者 MCHC 與正常對(duì)照組相比明顯升高。從 RDW 改變看，肝硬化患者多升高，且肝功能損害越重，升高越明顯，提示肝硬化患者其紅細(xì)胞大小不一，而肝功能損害越重，其紅細(xì)胞大小不均一性越明顯。 2. 網(wǎng)織紅細(xì)胞反映骨髓造血功能 肝硬化代償期患者骨髓造血活躍，未成熟紅細(xì)胞增加，雖然血細(xì)胞計(jì)數(shù)未見異常，但外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增加明顯。肝炎的病毒作用于紅細(xì)胞膜，可使紅細(xì)胞膜抗原變化，誘發(fā)免疫細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體和抗病毒抗體。抗病原抗體復(fù)合物黏附與紅細(xì)胞膜上，使膜的硬度增大，激活補(bǔ)體 C3 與吞噬細(xì)胞膜結(jié)合。紅細(xì)胞變?yōu)榍蛐危?/p>

4、造成 MCV 增大，紅細(xì)胞可塑性降低。紅細(xì)胞變形可影響全血黏度、體內(nèi)微循環(huán)有效灌注與紅細(xì)胞壽命。 三、肝病患者血小板參數(shù)改變機(jī)制及特點(diǎn) （一）肝病患者血小板參數(shù)改變機(jī)制 肝病患者血小板參數(shù)的改變機(jī)制，包括： 1. 脾臟的作用 全身血小板 1/3 以上滯留在脾臟內(nèi)，可與外周血的血小板自由交換，約 75% 衰老血小板在脾、 肝中破壞。（長期認(rèn)為，脾臟在血小板的破壞中起著重要的作用，這與肝硬化門脈高壓致脾臟淤血腫大，脾腫大時(shí)脾血池容積擴(kuò)大，脾內(nèi)紅細(xì)胞池、白細(xì)胞池和血小板池占循環(huán)內(nèi)相應(yīng)血細(xì)胞總量的比例較正常脾增加 5.520 倍不等，其中尤以血小板池增加最顯著，這與臨床上脾亢進(jìn)時(shí)血小板減少常常出現(xiàn)最早

5、、最明顯相一致。臨床脾切除后血小板計(jì)數(shù)比術(shù)前明顯升高，為大家所公認(rèn)。 有關(guān)脾抗引起的血細(xì)胞減少的機(jī)理，目前主要有以下三種學(xué)說 : 1 ）過分阻留吞噬學(xué)說 當(dāng)脾臟有病理性腫大時(shí)，血細(xì)胞阻留作用明顯加劇，全身血小板的 50%90% 被阻留在脾臟，導(dǎo)致外周血血小板減少。脾亢時(shí)單核 - 巨噬細(xì)胞極度增生活躍，吞噬血小板。 2 ）體液 ( 激素 ) 學(xué)說 脾臟可能產(chǎn)生某些體液因素，能抑制骨髓造學(xué)細(xì)胞的釋放和成熟或加速血細(xì)胞的破壞。 3 ）自體免疫學(xué)說 脾臟可能是很多病理性抗體的來源，脾腫大時(shí)這種作用更為明顯。病毒性肝炎血小板減少組脾臟腫大發(fā)生率明顯高于病毒性肝炎血小板正常組，而健康對(duì)照組無脾臟腫大發(fā)生，

6、脾臟大小與血小板數(shù)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，證實(shí)病毒性肝炎血小板減少與脾臟腫大有關(guān)。 2. 骨髓抑制 肝炎病毒可影響骨髓，從輕度的骨髓功能異常以至骨髓功能衰竭均可發(fā)生。用 HBV 體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn) HBVDNA 可抑制造血細(xì)胞的增殖和分化，抑制效應(yīng)明顯依賴病毒學(xué)清濃度。 蔣孝華等對(duì) 74 例病毒性肝炎患者進(jìn)行了骨髓象分析，發(fā)現(xiàn)在病毒性肝炎血小板減少患者中有 4 例呈骨髓抑制現(xiàn)象，其中乙型肝炎 3 例，乙、丙型病毒重疊感染 1 例，而病毒性肝炎血小板正常患者和健康對(duì)照者無一例有骨髓抑制，說明少數(shù)慢性乙、丙型肝炎患者血小板減少可能由骨髓抑制所致。大多數(shù)病毒肝炎患者骨髓象增生是活躍的，說明骨髓抑制并不是引起病毒性肝

7、炎血小板減少癥的常見原因。 所以，慢肝患者伴有血小板減少時(shí)，應(yīng)進(jìn)行骨髓象檢查，既可對(duì)其性質(zhì)進(jìn)行鑒別，又可對(duì)其預(yù)后做出評(píng)估，有一定臨床意義。 3. 血小板相關(guān)免疫球蛋白介導(dǎo)的免疫機(jī)制 諸多研究發(fā)現(xiàn)慢性肝病患者血小板相關(guān)免疫球蛋白 (plateletassociateimmunoglobul in ， PAIg) 增高，血小板計(jì)數(shù)與 PAIgG 之間呈負(fù)相關(guān)，因此認(rèn)為慢性肝病患者血小板減少可能與自身免疫紊亂有關(guān)。 （二）肝病患者血小板參數(shù)改變特點(diǎn) 1. 血小板的 PLT 、 MPV 能較好地反映肝臟疾病的嚴(yán)重程度 肝病患者的血小板計(jì)數(shù)有著不同程度的改變，肝病含患者的血小板數(shù)量有有著不同程度的改變，

8、其改變程度依次為：重肝、肝硬化、慢活肝、慢性遷性肝炎、急黃肝，與肝臟病理損傷程度基本一致，血小板的數(shù)量 MPV 能較好的反映肝臟疾病的嚴(yán)重程度。 臨床上病毒性肝炎患者血小板減少十分常見，在各型慢性肝炎和肝硬化中發(fā)生率約為 37%77% ，在重癥肝炎和暴發(fā)性肝衰竭患者中也有約 50% 的患者發(fā)生。肝硬化組、慢性乙肝組、急性肝炎組的 MCV 、 RDW 、 MPV 均顯著高于對(duì)照組。血小板計(jì)數(shù)以及 PDW 、 PCT 均顯著低于對(duì)照組， MCV 、 RDW 、 MPV 之間成為正相關(guān)關(guān)系， PLT 、 PDW 、 PCT 之間成正相關(guān)關(guān)系， MCV 、 PDW 、 MPV 、與 PLT 、 PDW

9、 、 PCT 之間，成負(fù)相關(guān)關(guān)系。 各型病毒性肝炎血小板數(shù)量低于對(duì)照組， MPV 則高于對(duì)照組，均有顯著性差異， PLT 、 PCT 減少，而 MPV 、 PDW 增加，提示病毒性肝炎患者外周血小板破壞或消耗增加，而血小板生成未發(fā)生改變，存在明顯的免疫功能紊亂。由此可見，血小板四項(xiàng)參數(shù)的變化與免疫機(jī)理有關(guān)。 2. 慢性肝病網(wǎng)織血小板與血小板參數(shù)變化的特點(diǎn) 網(wǎng)織血小板與是新釋放入血液循環(huán)的新生血小板，測定外周血當(dāng)中，網(wǎng)織血小板的數(shù)量能反映血小板生成的能力：血小板參數(shù)與體外血小板功能有較好的相關(guān)性，可間接反映血小板的功能狀況。 慢性肝病常伴有血小板的變化，這種變化既有血小板數(shù)量的變化，又有血小板功

10、能的改變，網(wǎng)織血小板是骨髓巨核細(xì)胞釋放入循環(huán)血的最新生成的血小板，因此，外周血中，網(wǎng)織血小板的水平被認(rèn)為是反映體內(nèi)血小板生成能力極具價(jià)值的指標(biāo)，而血小板的數(shù)量、 MPV 、 PDW 、 PLCR 是反應(yīng)血小板功能的參數(shù)，兩者同時(shí)檢測，有助于了解慢性肝病患者血小板變化的原因。 研究發(fā)現(xiàn)，慢性肝炎患者網(wǎng)織血小板的檢測值略高于正常對(duì)照組，但差異無顯著性！說明慢性肝炎患者血小板生成并無障礙，導(dǎo)致血小板降低的原因可能性是破壞過多，而肝硬化患者網(wǎng)織血小板絕對(duì)計(jì)數(shù)和百分率均顯著低于正常對(duì)照組，其原因可能是肝硬化患者血小板生成素降低，血小板生成障礙所致。 四、肝病患者白細(xì)胞參數(shù)改變特點(diǎn) （一）白細(xì)胞參數(shù)改變特

11、點(diǎn) 白細(xì)胞生理波動(dòng)性很大： 1. 生理性增高 原因包括：長期大量吸煙，初生兒、經(jīng)期及排卵期、妊娠期、分娩期、進(jìn)食后、午后、腦力和體力勞動(dòng)后，冷熱水浴后，以及高溫、嚴(yán)寒后，均可使白細(xì)胞輕度增高。劇烈運(yùn)動(dòng)，劇痛和情緒激動(dòng)等因素也可使白細(xì)胞顯著增高。 2. 病理性白細(xì)胞增高 病理性白細(xì)胞增高的原因，有以下幾個(gè)方面： 1 ）某些細(xì)菌性感染所引起的疾病，特別是化膿性球菌引起的局部炎癥和全身性感染、膿腫、化膿性腦膜炎、肺炎、闌尾炎、中耳炎、扁桃體炎、膿胸、腎盂炎、輸卵管炎、膽囊炎及敗血癥等。 2 ）某些病毒性感染所導(dǎo)致的疾病：乙型腦炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、麻疹等。 3 ）過敏反應(yīng)：如輸血反應(yīng)、藥物過敏、

12、急性變態(tài)反應(yīng)性疾病等。 4 ）中毒反應(yīng)：如各種藥物中毒、農(nóng)藥中毒、重金屬中毒、糖尿病酸中毒、妊娠中毒癥等。 （二）肝病患者白細(xì)胞參數(shù)改變特點(diǎn) 肝膿腫、肝癌、爆發(fā)性肝炎及重型肝炎等，白細(xì)胞常呈病理性升高。 肝硬化、重型肝炎等肝病患者粒細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙，包括細(xì)胞脫粒、趨化、吞噬作用降低，過氧化物減少，炎性介質(zhì)合成障礙等，由于中性粒細(xì)胞在抵御細(xì)菌感染中其關(guān)鍵作用，故上述粒細(xì)胞功能障礙是肝病患者易繼發(fā)細(xì)菌感染的主要原因之一。 肝硬化患者，隨著肝功能損害程度加重，其標(biāo)準(zhǔn)差逐漸增大，可能與肝硬化患者肝功能損害程度越重，病發(fā)感染的幾率越大，使其外周血白細(xì)胞總數(shù)波動(dòng)范圍亦越大有關(guān)。因此，可能由于感染等因素的影

13、響，肝硬化患者外周血白細(xì)胞總數(shù)不能很好的反映肝功能損害的程度。 1. 嗜酸性粒細(xì)胞過多 外周血當(dāng)中嗜酸性粒細(xì)胞過多，影響因素有過敏、寄生蟲感染、各種皮膚病、惡性腫瘤或白血病。 2. 嗜堿性粒細(xì)胞增多 因素有：骨髓增生性疾病，結(jié)核（特別是播散性無反應(yīng)性結(jié)核）、水痘、鉤蟲等感染。中毒及變態(tài)性反應(yīng)：鉛、汞、鋅、藥物、特別是全反式維生素 A 酸，注協(xié)異體蛋白后，某些食物過敏。代謝及內(nèi)分泌紊亂，黏液性水腫，糖尿病等激素，以及其他病因，如肥大細(xì)胞增多癥、脾切除后，惡性腫瘤，霍奇金病、溶血性貧血、潰瘍性結(jié)腸炎腎病、照射幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，月經(jīng)初期、重組 IL 3 注射后等。 3. 單核細(xì)胞的變化 增加的因

14、素有： 1 ）見于骨髓單核細(xì)胞綜合征、傳染性單核細(xì)胞增多癥、和單核細(xì)胞增多癥。 單核細(xì)胞增多癥可發(fā)生于惡性新生物、貧血、瘧疾和黑熱病以及原蟲感染各種疾病當(dāng)中，也可發(fā)生梅毒、進(jìn)行性結(jié)合，病毒性肝炎，敗血癥、心內(nèi)膜炎、甲亢和結(jié)節(jié)性關(guān)節(jié)炎等疾病。 2 ）單核細(xì)胞的減少多見于急、慢性淋巴細(xì)胞性白血病和全骨髓功能不全。 五、肝病患者藥物治療血常規(guī)參數(shù)改變特點(diǎn) 干擾素治療的不良反應(yīng)，一過性外周血細(xì)胞減少，主要表現(xiàn)為： 外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板減少。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)小于等于 0.75 × 10 9 /L 或血小板小于 50 × 10 9 /L ，應(yīng)降低干擾素劑量，一到兩周后復(fù)

15、查，如恢復(fù)，則住進(jìn)增加至原量。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)小于等于 0.5 × 10 9 /L 或血小板小于 30 × 10 9 /L ，則應(yīng)停藥，對(duì)中性粒細(xì)胞明顯降低的患者，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子治療。 干擾素治療的相對(duì)禁忌證包括：治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)小于 1.0 × 10 9 /L ，和血小板計(jì)數(shù)小于 50 × 10 9 /L ，總膽紅素大于 51 微摩爾 /L ，特別是以間接膽紅素為主者。 病毒唑的治療可發(fā)生溶血性貧血。 六、流式細(xì)胞術(shù)在感染性疾病診斷中的意義 流式細(xì)胞術(shù)是一種可以對(duì)細(xì)胞或亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)進(jìn)行快速測量的新型分析計(jì)數(shù)和

16、分選計(jì)數(shù)，下面我們通過 T 淋巴細(xì)胞亞群的特定分析看看流式細(xì)胞術(shù)在感染性疾病中的意義。 T 淋巴細(xì)胞亞群的特定是檢測機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)，針對(duì)某些疾病，如自身免疫性疾病，缺陷性疾病，惡性腫瘤，血液病、變態(tài)反應(yīng)病等的診斷，有很大的幫助，在分析、其發(fā)病機(jī)制、觀察療效，及檢測浴后有重要的意義。淋巴細(xì)胞亞群主要包括 T 淋巴細(xì)胞、 B 淋巴細(xì)胞和 AK 細(xì)胞，測定淋巴細(xì)胞亞群的變化，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)和控制疾病指導(dǎo)臨床治療，評(píng)估機(jī)體免疫狀態(tài)等有非常重要的意義。 在一些疾病中， CD3 、 CD4 、 NK 細(xì)胞的變化有一定的特點(diǎn)，在自身免疫性疾病當(dāng)中， CD4 細(xì)胞降低， CD8 增高， CD4 與 C

17、D8 細(xì)胞的比值降低， NK 細(xì)胞降低。在愛滋病患者中， CD3 、 CD4 細(xì)胞嚴(yán)重降低， CD8 略先增高， CD4 和 CD8 比值降低，在 SARS 患者當(dāng)中， CD3 、 CD4 、 CD8 以及他們的比值 NK 細(xì)胞均降低，在慢性活動(dòng)性肝炎，肝硬化患者當(dāng)中， CD4 細(xì)胞降低， CD8 正常，或者增高， CD4 與 CD8 的比值降低， NK 細(xì)胞降低，在腫瘤患者當(dāng)中， CD3 、 CD4 細(xì)胞降低， CD8 細(xì)胞增高， CD4 與 CD8 比值降低， NK 細(xì)胞降低。 Th1 和 Th2 細(xì)胞通過分泌細(xì)胞因子，彼此進(jìn)行交叉調(diào)節(jié)、相互抑制，故在免疫應(yīng)答的起動(dòng)階段，如果機(jī)體免疫系統(tǒng)選

18、擇了某一亞群為主的應(yīng)答，這種 Th 細(xì)胞就會(huì)正反饋地加強(qiáng)自身優(yōu)勢，壓抑另一亞群發(fā)展， Th1/Th2 愈來愈不平衡是某些疾病發(fā)生或加重的根源。免疫應(yīng)答起始階段，機(jī)體的天然免疫狀態(tài)為 Th0 細(xì)胞分化提供的細(xì)胞因子環(huán)境，是免疫應(yīng)答決定性的條件，直接影響機(jī)體是否發(fā)病及疾病的預(yù)后。 （一）根據(jù)產(chǎn)生的細(xì)胞因子類型和 CD4 陽性的 T 細(xì)胞可以分為 Th1 、 Th2 Th1 細(xì)胞產(chǎn)生 IL-2 、 IL-12 、 IFN- 、 TNF- 等細(xì)胞因子，主要參與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)、遲發(fā)性過敏反應(yīng)，并在清除病毒等細(xì)胞內(nèi)致病因子方面起著重要作用。 Th2 細(xì)胞分泌 IL-4 、 IL-5 、 IL-6 、 IL-10 、 IL-13 等細(xì)胞因子，主要促進(jìn)體液免疫反應(yīng)，中和胞外病原體。 Th1 細(xì)胞：介導(dǎo)細(xì)胞免疫、細(xì)胞毒性 T 細(xì)胞的生長和活化、巨噬細(xì)胞的活化、介導(dǎo)遲發(fā)型過敏反應(yīng)。其功能亢進(jìn)將導(dǎo)致炎癥慢性遷延，器官特異性自身免疫病，急性排異反應(yīng)和接觸性皮炎等的發(fā)病和免疫病理損傷。 Th2 細(xì)胞：介