宮腔粘連指南

1、中華婦產(chǎn)科雜志 2015 年12 月第 50卷第12期第881-887宮腔粘連臨床診療中國專家共識 宮腔粘連(intrauterine adhesions, IUA)是婦科常見、對生育功能嚴(yán)重危害并且治療效果較差的宮腔疾病,嚴(yán)重影響女性生殖生理及身心健康。繼1894 年首次發(fā)表 IUA 的文獻(xiàn)報(bào)道之后,1948 年,Asherman 詳細(xì)描述了 29 例流產(chǎn)產(chǎn)后刮宮所致IUA 病例,并將其定義為“損傷性閉經(jīng)(traumatical amenorrhea)”,又稱為 Asherman 綜合征。目前,IUA在我國的發(fā)病率居高不下,并且隨著宮腔手術(shù)的增 加呈逐年增長趨勢。文獻(xiàn)報(bào)道,多次人工流產(chǎn)、刮宮

2、所致的 IUA 發(fā)生率高達(dá) 25%30%1,已經(jīng)成為 月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要原因。目前,針對重 度 IUA 尚無有效恢復(fù)生育功能和月經(jīng)生理的治療方法;宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesion, TCRA)后再粘連率高達(dá) 62.5%2，妊娠成功率僅 22.5%33.3%3-4。 由于國內(nèi)對 IUA 研究的資料有限,缺乏大樣本量隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究證據(jù),本共識參考 2010 年 美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(American Association of Gynecological Laparoscopists, AAGL)發(fā)布的關(guān)于IUA 的臨床指

3、南5,結(jié)合我國的具體臨床實(shí)踐,參照 加拿大預(yù)防保健服務(wù)專責(zé)小組(Canadian Task Force on Preventive Health Care)6及美國預(yù)防保健 工作組(US Preventive Services Task Force)7制定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級,對目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的治療方法 進(jìn)行歸納總結(jié)。隨著臨床診療方法的提高和循證 醫(yī)學(xué)證據(jù)的完善,本共識也將不斷修訂更新。本共識中標(biāo)出的證據(jù)等級及推薦等級如下:(1)證據(jù)等級:I:證據(jù)至少來自 1 個(gè)高質(zhì)量的隨機(jī) 對照研究或薈萃分析;IIa:證據(jù)至少來自 1 個(gè)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆请S機(jī)對照研究;IIb:證據(jù)至少來自 1 個(gè)設(shè) 計(jì)良好的隊(duì)列研

4、究(前瞻性或回顧性)或病例對照 研究,并且是 1 個(gè)以上研究中心的數(shù)據(jù);IIc:證據(jù) 至少來自 1 個(gè)設(shè)計(jì)良好的非試驗(yàn)性描述研究,如相 關(guān)性分析研究、比較性分析研究或病例報(bào)告;III:基于專家委員會的報(bào)告或權(quán)威專家的經(jīng)驗(yàn)。(2)推薦等級:A:有良好和連貫的科學(xué)證據(jù)支持;B:有限的 或不連貫的證據(jù)支持;C:主要根據(jù)專家共識。 一、IUA的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)因素問題1:IUA 的病因機(jī)制?【專家觀點(diǎn)或推薦】IUA的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。 IUA 發(fā)生于子宮內(nèi)膜基底層損傷后子宮肌壁間的相互黏附;其修復(fù)過程包括炎癥期、組織形成 期、組織重建期 3 個(gè)短暫重疊的時(shí)期;由于子宮內(nèi) 膜的修復(fù)多為不完全再生,其功

5、能受損,最終形成 瘢痕。目前,有關(guān) IUA 的病因機(jī)制主要有纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說及神經(jīng)反射學(xué)說。1. 纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說:任何原因使子宮內(nèi) 膜基底層損傷造成的上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞再生障 礙、新生血管形成受阻、成纖維細(xì)胞增生以及細(xì)胞 外基質(zhì)過度沉積等,均可導(dǎo)致纖維結(jié)締組織增生, 瘢痕形成8。2. 神經(jīng)反射學(xué)說:認(rèn)為子宮頸內(nèi)口是一特殊的 神經(jīng)分布區(qū)域,宮腔手術(shù)或搔刮所引起的反射性神 經(jīng)痙攣并且呈持續(xù)痙攣狀態(tài),可能引起宮腔積血、 閉經(jīng)、月經(jīng)過少等臨床癥狀;同時(shí),還可能使子宮內(nèi)膜失去對卵巢激素的反應(yīng)9。3. 其他與發(fā)病相關(guān)的因素包括:(1)ER 表達(dá)異 常;(2)子宮內(nèi)膜干細(xì)胞增殖分化異常;(3)宮腔

6、微 環(huán)境改變與纖維化微環(huán)境增強(qiáng);(4)信號通路調(diào)節(jié) 異 常 ;( 5 ) 其他 , 如粘連性纖維母細(xì)胞誘發(fā)的炎癥反應(yīng)。IUA 病因機(jī)制研究的目的是基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理 念以達(dá)到對 IUA 人群的預(yù)警及個(gè)體化治療,避免盲 目治療、過度治療及無效治療。二、IUA 的診斷問題 2:IUA 的診斷方法?【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)宮腔鏡檢查能全面評估宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜分布及損傷程度,是診斷 IUA的準(zhǔn)確方法,有條件應(yīng)作為首選方法(推薦等級 A)。 (2)子宮輸卵管造影和宮腔聲學(xué)造影檢查,可在無宮腔鏡檢查條件時(shí)選擇(推薦等級B)。(3)超聲及MRI 檢查的益處尚不明顯(推薦等級 B)。1. 宮腔鏡檢查:能在直視下

7、觀察宮腔形態(tài)特 征,了解粘連的性質(zhì)、部位、程度和范圍并進(jìn)行粘連 評分,為預(yù)后評估提供參考依據(jù)。2. 子宮輸卵管造影:可同時(shí)了解宮腔形態(tài)及輸 卵管通暢情況,與宮腔鏡診斷相比,其陽性預(yù)測值 僅約 50%10。由于子宮腔內(nèi)的氣泡、黏液及子宮內(nèi) 膜碎片等均可造成影像學(xué)報(bào)告上充盈缺損的假陽 性征象,因此,對于子宮腔內(nèi)病變?nèi)?IUA、子宮內(nèi)膜 息肉、黏膜下肌瘤及子宮畸形等診斷的假陽性率高達(dá) 74.4%11。3. 經(jīng)陰道超聲檢查:簡單、無創(chuàng)傷、可多次重復(fù) 實(shí)施。與宮腔鏡檢查相比,其對無積血形成的周邊 型粘連(not complete IUA)診斷的敏感度僅為52%12。 與之相比,經(jīng)陰道三維超聲檢查則可以顯

8、示子宮腔 整體形態(tài)及子宮內(nèi)膜連續(xù)性,能夠測量子宮內(nèi)膜厚 度及內(nèi)膜下血流。有研究認(rèn)為,三維超聲診斷 IUA的敏感度可達(dá) 100%13。4. 宮腔聲學(xué)造影:較單純超聲對宮腔形態(tài)學(xué)異 常診斷的敏感度及特異度均提高,但與宮腔鏡檢查 相比,其診斷 IUA 的敏感度為 75.0%,特異度為93.4%,陽性預(yù)測值為 42.9%10。該法在宮腔完全閉 鎖或子宮頸粘連時(shí)應(yīng)用受限。5. MRI 檢查:可分層評估子宮頸粘連時(shí)的宮腔 上部情況,粘連部位在 T2 加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號。 但由于其價(jià)格昂貴,應(yīng)用于 IUA 診斷的報(bào)道甚少, 尚不能評價(jià)其應(yīng)用價(jià)值(證據(jù)等級IIb 或IIc)。問題 3:如何對 IUA 進(jìn)行分

9、類?【專家觀點(diǎn)或推薦】(1) 重度 IUA 嚴(yán)重影響患者的月經(jīng)生理與生殖預(yù)后,對其進(jìn)行分級評分有必要 性(推薦等級 B)。(2) (2)由于現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道采用多 種分級評分標(biāo)準(zhǔn),使得不同研究之間診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡 統(tǒng)一,缺乏可比性。目前尚無任何 1 種分級評分標(biāo)準(zhǔn)得到國際范圍內(nèi)的采納,反映出每種評分標(biāo)準(zhǔn)均 存在自身缺陷(推薦等級 B)。(3) 參照美國生育學(xué) 會(AFS)與歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(ESGE)提出的評分 量表,結(jié)合 IUA 治療效果及影響因素,同時(shí),納入與 治療結(jié)局密切相關(guān)的臨床指標(biāo),提出中國 IUA 分級 評分標(biāo)準(zhǔn)(推薦等級 C),見表 1。3、 IUA 的治療問題 4:IUA 的治療選擇

10、?【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)無臨床癥狀且無生育要求的IUA患者不需要手術(shù)治療(推薦等級C)。(2)雖有月經(jīng)過少,但無生育要求,且無痛經(jīng)或?qū)m腔積血表現(xiàn)的患者,也不需要手術(shù)治療(推薦等級C)。有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜是IUA分離手術(shù)中須薦等級 C)。(3)對于不孕、反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)過少且有生育要求的患者,宮腔粘連分離手術(shù)可作為首選治療手段(推求的IUA患者不需要手術(shù)治療(推薦等級C)。IUA 治療目的：恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積,治療相關(guān)癥狀(不孕、疼痛等),預(yù)防再粘連形成,促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù),恢復(fù)生育能力 (證據(jù)等級III)。問題 5:TCRA 的原則與技巧?【專家觀點(diǎn)或推薦】TCRA 是治療 IU

11、A 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,不主張盲視下實(shí)施分離操作(推薦等級 C)。傳統(tǒng)方法使用擴(kuò)張棒、探針、活檢鉗等器械進(jìn) 行 IUA 的分離,由于盲視操作,易發(fā)生子宮穿孔、子宮肌壁損傷及宮腔“假道形成”等。 宮腔鏡直視下施術(shù)能夠明確粘連部位、范圍、性質(zhì)以及子宮角與輸卵管開口狀態(tài),避免手術(shù)操作 的盲目性,減小損傷風(fēng)險(xiǎn),提高治療效果及手術(shù)安全性 (證據(jù)等級III)。TCRA 的原則是分離、切除瘢痕組織,恢復(fù)宮 腔解剖學(xué)形態(tài),有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜是IUA分離手術(shù)中須臾不可忽視的環(huán)節(jié),殘留子宮內(nèi)膜的面積(取決于 粘連的范圍、程度,即粘連分級評分)直接影響手術(shù)效果。問題 6:TCRA 能量器械的選擇?【

12、專家觀點(diǎn)或推薦】TCRA各種能量器械的選擇以減少子宮內(nèi)膜損傷為前提(推薦等級 C)。1. 機(jī)械分離法:是在宮腔鏡直視下通過非能量器械如微型剪刀、擴(kuò)張棒進(jìn)行的粘連分離操作。優(yōu)點(diǎn)是可以避免能量器械對瘢痕周圍正常子宮內(nèi)膜的電熱效應(yīng)及損傷、減少創(chuàng)面滲出、降低術(shù)后再粘連形成。但是,由于宮腔的特殊解剖學(xué)形態(tài)和粘連的類型均可能制約上述器械的使用,特別是對于肌性周邊型粘連的分離,不僅操作困難,并且不易創(chuàng)14面止血。此法不適用于中、重度IUA手術(shù)(證據(jù)等級III)。2. 能量介入分離法:宮腔鏡手術(shù)目前使用的主要能源形式是高頻電,分為單極和雙極電路循環(huán), 能源的作用及其組織效應(yīng)分別通過宮腔鏡中環(huán)形 電極、針狀電極

13、和球形電極等釋放及發(fā)揮。通過能量介入的作用電極(針狀、環(huán)形)進(jìn)行粘連瘢痕組織的分離、切除,簡單易行,止血效果確切,是中、重度IUA 治療,特別是周邊型肌性粘連的分離不可或缺 的治療選擇。當(dāng)然,能量介入在分離、切除粘連瘢 痕組織的同時(shí),其組織熱效應(yīng)也不可避免地對周圍 的正?；驓埩糇訉m內(nèi)膜造成損傷及破壞,甚至還有 可能大片破壞殘留內(nèi)膜,進(jìn)一步減少宮腔內(nèi)膜的余量;不僅如此,重度 IUA 時(shí)大面積手術(shù)創(chuàng)面還有可能增加炎性因子及粘連相關(guān)因子的滲出,增加術(shù)后 再粘連及瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)15-16(證據(jù)等級IIb 或IIc)。目前尚無研究提示 TCRA 中究竟單極電路循環(huán)還是雙極電路循環(huán)手術(shù)療效更好。理論上講,雙

14、極電路循環(huán)可能對組織產(chǎn)生的電熱效應(yīng)更小 (證據(jù)等級IIc)。問題 7:提高 IUA 手術(shù)安全性的措施?1. 避免子宮穿孔:【專家觀點(diǎn)或推薦】與其他宮腔手術(shù)一樣,沒有證據(jù)表明超聲監(jiān)護(hù)或聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能夠防止子宮穿孔的發(fā)生。但是,聯(lián)合超聲和(或)腹腔鏡手術(shù) 時(shí)能顯著降低子宮穿孔的發(fā)生率(推薦等級 B)。重度 IUA時(shí)宮腔解剖學(xué)形態(tài)遭到嚴(yán)重破壞,大部分子宮內(nèi)膜缺失使其失去“內(nèi)膜與結(jié)構(gòu)”的引導(dǎo),實(shí)施粘連瘢痕組織分離、切割時(shí),極易損傷肌層組織,造成子宮穿孔甚至盆腹腔臟器損傷等。因此，18 術(shù)中應(yīng)酌情選擇B超或腹腔鏡聯(lián)合監(jiān)護(hù)手術(shù) (證據(jù)等級III)。 選擇經(jīng)腹部超聲監(jiān)護(hù)簡單易行、無創(chuàng)傷,借助宮腔鏡灌流介質(zhì)

15、與膀胱內(nèi)液體形成的雙向透聲,可 以觀察子宮肌層厚度及宮腔的輪廓特征,能夠及時(shí) 發(fā)現(xiàn)子宮穿孔。但是,一旦子宮穿孔,超聲聲像圖 上難以提示穿孔部位的出血情況及周圍器官損傷 與否,不能及時(shí)處理穿孔。并且,即使是超聲監(jiān)護(hù)仍有5%的概率發(fā)生子宮穿孔19。聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護(hù)可在直視下觀察子宮的輪廓特征及漿膜層的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮表面局部蒼白、水腫、漿膜下水泡等子宮穿孔的先兆表現(xiàn);一旦發(fā)生穿孔也可以及時(shí)進(jìn)行穿孔部位的修補(bǔ),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理子宮以外臟器的損傷 (證據(jù)等級IIc)。2. 警惕灌流液過量吸收-體液超負(fù)荷-低鈉血癥:【專家觀點(diǎn)或推薦】IUA分離手術(shù)時(shí)難免損傷子宮肌層血管使之破裂、開放,由于膨?qū)m壓力的作用,

16、可能加速灌流介質(zhì)通過開放的血管進(jìn)入體循環(huán),短時(shí)間內(nèi)大量灌流介質(zhì)的吸收可能出現(xiàn)體液超負(fù)荷、左心功能衰竭、肺水腫等。當(dāng)灌流介質(zhì)為非電解質(zhì)介質(zhì)液體時(shí),大量吸收進(jìn)入體循環(huán)可能導(dǎo)致電解質(zhì)平衡紊亂、稀釋性低鈉血癥、腦水腫甚至抽18搐、死亡 (證據(jù)等級III)。術(shù)中應(yīng)重視生命體征和電解質(zhì)等生化指標(biāo)的 監(jiān)測,高度關(guān)注灌流液入量、出量及差值,一旦出現(xiàn) 體液超負(fù)荷或電解質(zhì)平衡紊亂癥狀,應(yīng)按照急救流 程與處理原則18展開救治。3. 其他影響 IUA 分離手術(shù)安全的因素:【專家觀點(diǎn)或推薦】凡是影響宮腔手術(shù)安全性 的因素均應(yīng)給予重視,并在施術(shù)前制定防治預(yù)案(推薦等級 C)。問題 8:IUA 手術(shù)中的其他相關(guān)問題?【專家

17、觀點(diǎn)或推薦】(1)強(qiáng)調(diào)初次 TCRA 應(yīng)遵循 的原則:重建并恢復(fù)子宮腔解剖學(xué)形態(tài),去除粘連 瘢痕組織,保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。中、重度 IUA 的 TCRA 手術(shù)建議在三級及以上醫(yī)院實(shí)施,并由至少 1 名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師施術(shù),重復(fù)手術(shù)可能加重子宮 內(nèi)膜損傷(推薦等級C)。(2)重視手術(shù)前評估,特別 是宮腔鏡檢查與“IUA 診斷分級評分標(biāo)準(zhǔn)”的應(yīng)用, 明確粘連范圍、性質(zhì)及殘留內(nèi)膜分布,制定手術(shù)方 案及術(shù)后綜合管理措施(推薦等級 C)。四、IUA 的手術(shù)后管理問題 9:IUA 分離手術(shù)后預(yù)防再粘連的措施?【專家觀點(diǎn)或推薦】目前IUA分離手術(shù)后宮腔再粘連的預(yù)防措施較多,但多為單中心、小樣本量 報(bào)道,缺乏大樣

18、本量、隨機(jī)對照研究的結(jié)果。對于 中、重度 IUA 分離手術(shù)后建議酌情選擇聯(lián)合預(yù)防措 施(推薦等級 C)。1. 使用宮內(nèi)節(jié)育器的利與弊?【 專家觀點(diǎn)或推薦】( 1 ) 目前對于宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device , IUD)在預(yù)防宮腔再粘連形成 中的價(jià)值,觀點(diǎn)尚不一致。(2)釋放孕激素的 IUD 可 能對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生抑制作用,不推薦其作為 IUA 分 離手術(shù)后宮腔的“隔離裝置”(推薦等級 C)。支持使用 IUD 的觀點(diǎn)認(rèn)為:IUD 可在一定程度上阻隔宮腔創(chuàng)面貼附,減少再粘連形成。隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn),使用 IUD 可使 IUA 分離手術(shù)后的整體自然妊娠率和活產(chǎn)率達(dá)到 47.2%和 2

19、8.0% (證據(jù)等 級I);中、重度 IUA 術(shù)后放置 IUD 可將再粘連形成率降到35% (證據(jù)等級I)。來自系統(tǒng)評價(jià)的研究結(jié)果提示,盡管 IUA 分離手術(shù)后 IUD 可減少宮腔再粘連形成,但月經(jīng)改善率為 28.5%100.0%,不同研究之間差異很大,一方面是由于粘連分型不同、使用的 IUD 形狀不同,另一方面,同時(shí)聯(lián)合其他 24預(yù)防措施也是造成結(jié)局不同的原因 (證據(jù)等級I)。不主張使用 IUD 的研究認(rèn)為:放置的 IUD 是宮腔異物,不僅可能引起過度的炎癥反應(yīng)25,還有發(fā)生異常出血、宮腔感染、嵌頓及子宮穿孔等的風(fēng)25-26險(xiǎn) (證據(jù)等級IIc)。1項(xiàng)對TCRA術(shù)后隨訪4年的研究發(fā)現(xiàn),放置

20、IUD 的患者總體月經(jīng)改善率為 62.7%,但總體妊娠率僅 22.5%,并且術(shù)后重復(fù)治療率也明顯升高 (證據(jù)等級IIa)。2. 宮腔支撐球囊的應(yīng)用及療效:【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)宮腔支撐球囊通過屏障效應(yīng)阻隔創(chuàng)面之間的相互貼附,能夠降低 IUA 分離 手術(shù)后再粘連的形成(推薦等級 B)。(2)推薦放置 宮腔支撐球囊預(yù)防再粘連形成,通常球囊內(nèi)注液或 注氣量5 ml,留置時(shí)間 57 d(推薦等級 C)。支撐球囊置入宮腔后不僅能夠阻隔創(chuàng)面和子 宮肌壁之間相互貼附,同時(shí),可以引流宮腔內(nèi)出血、 炎性滲出液,減少感染機(jī)會,進(jìn)而降低再粘連形成 率。研究發(fā)現(xiàn),TCRA 術(shù)后使用宮腔支撐球囊可使 月經(jīng)改善率達(dá)到

21、81.4%95.0%27-28;并且與放置 IUD 相比,宮腔支撐球囊可明顯降低治療后的 IUA 評分,減少再粘連形成28。盡管臨床對支撐球囊的療效多有肯定,但是, 目前臨床所用球囊的形態(tài)與宮腔并不適宜,很難達(dá) 到完全阻隔創(chuàng)面的效果,仍需研發(fā)適合宮腔形態(tài)的球囊;另外,若對球囊內(nèi)注液或注氣量掌握不當(dāng),還 有可能造成宮腔內(nèi)壓力過高,過度壓迫子宮內(nèi)膜, 造成內(nèi)膜缺血壞死,影響內(nèi)膜再生修復(fù);并且,由于 球囊放置的原因還將增加住院時(shí)間等。3. 生物膠類材料的作用及療效:【專家觀點(diǎn)或推薦】生物膠類材料對預(yù)防再粘連形成有一定作用,但其對妊娠率的影響尚不清楚 (推薦級別 B)。臨床常用的生物材料如透明質(zhì)酸及羧

22、甲基殼聚糖等,一方面,通過抑制炎性細(xì)胞的激活和聚集,減少創(chuàng)面滲出,達(dá)到局部止血作用;另一方面,能夠抑制成纖維細(xì)胞生成,減少膠原纖維的增生,減少瘢痕形成。盡管多數(shù)臨床研究報(bào)道,生物膠類材料應(yīng)用于宮腔手術(shù)后,對于降低 IUA 發(fā)生率及再粘連嚴(yán)重程度均有積極作用 (證據(jù)等級Ib)。但是, 薈萃分析的結(jié)果在肯定其療效的同時(shí),卻認(rèn)為納入 的相關(guān)研究的證據(jù)級別較低,有待進(jìn)一步高質(zhì)量研 究的證實(shí)31(證據(jù)等級I)。問題 10:促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的措施?1. 雌激素的作用及用法:【專家觀點(diǎn)或推薦】(1)雌激素能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長與再生,有助于創(chuàng)面修復(fù)。IUA 分離手術(shù)后 使用雌激素,加或不加孕激素均有助于減

23、少再粘連 形成,降低復(fù)發(fā)概率(推薦等級 A)。(2)臨床上雌激素的使用劑量尚不統(tǒng)一。常用的雌激素劑量為戊酸雌二醇 24 mg/d 或等效激素,可同時(shí)聯(lián)合其他輔助治療措施(推薦等級 C)。方案選擇:(1)雌-孕激素序貫療法,雌激素連 續(xù)用藥、后半周期加用孕激素,目前多數(shù)研究傾向 于此種治療方案3,22,32。(2)單用雌激素療法,小劑量 雌激素連續(xù)用藥,不加用孕激素4,33。 劑量與時(shí)限:激素治療時(shí)限通常為 23 個(gè)周 期。薈萃分析表明,目前臨床常用的雌激素劑量是 戊酸雌二醇 4 mg/d 或等效激素,連續(xù)使用 21 d,后 710 d 加用孕激素周期用藥34;AAGL 指南推薦, IUA 手術(shù)

24、后使用結(jié)合雌激素 2.5 mg/d(相當(dāng)于戊酸 雌二醇 8 mg/d)23 個(gè)周期用于預(yù)防再粘連形成5(推薦等級 B)。可見,在雌激素劑量選擇上并未達(dá) 成一致。重度 IUA 子宮內(nèi)膜大面積損傷,大劑量雌 激素治療的益處和風(fēng)險(xiǎn)還不得而知。動物試驗(yàn)表明,高雌激素環(huán)境可以加速子宮內(nèi)膜纖維化過程, 促進(jìn)再粘連形成;生理劑量雌激素更有利于子宮內(nèi) 膜損傷后的修復(fù)35。由于雌激素發(fā)揮作用必須在 有足夠殘留子宮內(nèi)膜的基礎(chǔ)上,因此,對于子宮內(nèi)膜破壞嚴(yán)重、宮腔內(nèi)幾乎無正常內(nèi)膜殘存的患者, 使用高劑量雌激素和過高的雌激素環(huán)境都是無益的。 給藥途徑:激素治療可以口服、經(jīng)陰道給藥或經(jīng)皮給藥。 治療效果:目前對于雌激素的

25、治療效果整體是樂觀的,但是,相關(guān)研究對其提高妊娠率和活產(chǎn)率的結(jié)果差異大。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，IUA分離手術(shù)后不使用雌激素的重度 IUA 患者月經(jīng)改善率僅4.3%,單獨(dú)使用雌激素可使月經(jīng)改善率達(dá)到 22.5% 100.0%,同時(shí)使用雌激素和其他輔助措施時(shí)月經(jīng)改 34 善率則為63.8%100.0% (證據(jù)等級I)。2. 羊膜及其作用:【專家觀點(diǎn)或推薦】新鮮羊膜或凍干羊膜對于 IUA 分離手術(shù)后促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)和子宮內(nèi)膜再生的 證據(jù),尚不足以說明其使用價(jià)值(推薦等級 B)。 羊膜由滋養(yǎng)細(xì)胞分化而來,光滑半透明,有韌性和彈性,已作為生物材料在臨床廣泛應(yīng)用。一方面,羊膜基底膜能夠調(diào)控細(xì)胞的分化、形態(tài)、運(yùn)動及功能

26、,同時(shí)還具有:(1)分泌多種生物活性因子,促進(jìn)細(xì)胞的生長并改善微環(huán)境;(2)抑制炎癥反應(yīng),抗基質(zhì)纖維化,減少瘢痕形成;(3)含有干細(xì)胞樣細(xì)胞并且免疫源性低等生物學(xué)特性36。盡管目前已有研究提示,新鮮羊膜與凍干羊膜在重度 IUA 治療中 37 能夠減少再粘連形成、改善月經(jīng)量 (證據(jù)等級I),但由于這些研究報(bào)道非常有限,且多為單中心、小樣本量嘗試性研究,加之新鮮羊膜取材、儲運(yùn)和存在的交叉感染等風(fēng)險(xiǎn),也造成了其在臨床的使用受限。3. 干細(xì)胞研究及存在的問題:【專家觀點(diǎn)或推薦】干細(xì)胞能否成為子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的“捷徑”,目前的研究證據(jù)仍不足以說明 (推薦等級 C)。 子宮內(nèi)膜的修復(fù)能力與干細(xì)胞相關(guān)。目前

27、對子宮內(nèi)膜干細(xì)胞的來源尚不清楚。動物研究表明，骨髓干細(xì)胞或胚胎干細(xì)胞來源的子宮內(nèi)膜干細(xì)胞可促進(jìn)損傷子宮內(nèi)膜間質(zhì)和上皮的再生38-40;并且有個(gè)案報(bào)道了重度 IUA 原發(fā)不孕患者,移植自體骨髓干細(xì)胞至宮腔使子宮內(nèi)膜由 3.2 mm 增至 6.9 mm, 41 通過體外受精-胚胎移植(IVF-ET)實(shí)現(xiàn)妊娠 (證 據(jù)等級IIc)。但是,迄今為止,不論何種來源的干 細(xì)胞所轉(zhuǎn)化的子宮內(nèi)膜細(xì)胞,均無法達(dá)到對雌、孕 激素的反應(yīng)性和實(shí)現(xiàn)子宮內(nèi)膜的周期性生理變化。4. 其他促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生的方法:【專家觀點(diǎn)或推薦】藥物和局部物理治療能否改善 IUA 分離手術(shù)后子宮內(nèi)膜的再生有待進(jìn)一步研究的證實(shí)(推薦等級 C)

28、。藥物:有研究應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物如阿司匹林、 硝酸甘油和枸櫞酸西地那非等,認(rèn)為其可改善子宮 內(nèi)膜血流、增加子宮內(nèi)膜厚度等,有助于提高妊娠 率42-43,但是僅為個(gè)案及小樣本量報(bào)道,尚不能說明 其理論依據(jù)及臨床效果(證據(jù)等級IIb 或IIc)。仿生物電刺激療法:又稱神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合 生 物 反 饋 治 療(neuromuscular electrical stimulation and biofeedback therapy)。該法通過刺激血管平滑 肌的收縮和松弛,加速血液流動,增加盆底、陰道、 子宮內(nèi)膜和子宮肌肉的血液循環(huán),進(jìn)而改善子宮內(nèi) 膜血流灌注,起到促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)和增加內(nèi)膜厚 度的作用

29、。目前的臨床報(bào)道僅應(yīng)用于非創(chuàng)傷性的 薄型子宮內(nèi)膜44,對于創(chuàng)傷、粘連瘢痕所致的薄型 子宮內(nèi)膜的治療作用尚不得而知。問題11:抗生素在預(yù)防再粘連形成中的作用?【專家觀點(diǎn)或推薦】目前尚無證據(jù)支持或反駁 IUA 分離手術(shù)抗生素治療的益處與弊端(推薦等級 C)。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)不推薦診斷性或治療性宮腔鏡手術(shù)輔助使用抗生素治療45。但是,宮腔手術(shù)是有感染風(fēng)險(xiǎn)的操作,宮腔創(chuàng)面的炎性滲出和感染被認(rèn)為是形成粘連的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。因此,術(shù)前應(yīng)排查是否合并生殖道感染并及時(shí)治療,合并生殖道感染時(shí)是不適合進(jìn)行TCRA的。問題12:IUA 手術(shù)后的隨訪形式及時(shí)間?【專家觀點(diǎn)或推薦】IUA分離手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行宮腔

30、鏡二次探查術(shù),明確宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜狀態(tài)并 排除影響妊娠的因素(推薦等級 C)。IUA 分離手術(shù)后宮腔再粘連的現(xiàn)實(shí)一直是臨 床面臨的難題。大量文獻(xiàn)報(bào)道,TCRA 術(shù)后再粘連 率在輕、中度 IUA 為 30%,重度則高達(dá) 62.5%2,46。目前,有關(guān)術(shù)后隨訪的時(shí)間沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),間隔差 異較大。文獻(xiàn)報(bào)道較多的是,每月 1 次隨訪直至 3 個(gè) 月,其后每 6 個(gè)月 1 次至 1 年,有條件可增加隨訪次數(shù),應(yīng)觀察臨床妊娠情況、妊娠結(jié)局和并發(fā)癥。IUA 分離手術(shù)后對子宮內(nèi)膜修復(fù)及宮腔形態(tài) 進(jìn)行二次評估,是指導(dǎo)受孕及輔助治療的重要依 據(jù)。目前,對于 TCRA 術(shù)后進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù) 已達(dá)成共識,AAGL 推薦,術(shù)后 23 個(gè)月進(jìn)行宮腔 形態(tài)的再次評估5,也有術(shù)后 1 周或 1 個(gè)月進(jìn)行宮腔 鏡二次探查的報(bào)道21,47-48。評估內(nèi)容還應(yīng)包括月經(jīng) 周期及經(jīng)期,月經(jīng)量的評估參考月經(jīng)失血圖(pictorial blood loss assessment chart,PBAC)進(jìn)行隨 訪評估49。五、IUA 手術(shù)后與生育的銜接問題 13:IUA