兒科兒童支氣管哮喘

1、兒科兒童支氣管哮喘 1953-19951953-19954242歲歲因哮喘急性發(fā)因哮喘急性發(fā)作作病逝泰國病逝泰國鄧麗君鄧麗君由于哮喘和由于哮喘和束手無策的束手無策的醫(yī)生而死于醫(yī)生而死于維也納維也納 1770-182757歲歲貝多芬貝多芬定義定義哮喘是由多種細胞如嗜酸性粒細胞、肥哮喘是由多種細胞如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、大細胞、T T淋巴細胞、中性粒細胞及氣道上皮細淋巴細胞、中性粒細胞及氣道上皮細胞等和細胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性胞等和細胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病疾病, ,引起這種炎癥可導致氣道高反響性，導致引起這種炎癥可導致氣道高反響性，導致可逆性氣道阻塞，臨床上表現(xiàn)為喘息、氣促、

2、可逆性氣道阻塞，臨床上表現(xiàn)為喘息、氣促、胸悶或咳嗽，常在夜間和或清晨發(fā)作或加胸悶或咳嗽，常在夜間和或清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。哮喘的本質(zhì)哮喘的本質(zhì)-此此“炎非彼炎非彼“炎炎lInflammationInflammation非特異性變態(tài)反響炎癥非特異性變態(tài)反響炎癥嗜酸性細胞浸潤為主嗜酸性細胞浸潤為主l吸入糖皮質(zhì)激素為主的吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療抗炎治療lInfectionInfection特異性炎癥：特異性炎癥：紅，腫，痛，熱紅，腫，痛，熱中性粒細胞浸潤為主中性粒細胞浸潤為主抗生素抗感染治療為主抗生素抗感染治療為主發(fā)病發(fā)病機制及病理生

3、理機制及病理生理l 免疫因素免疫因素l 神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌因素神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌因素l 遺傳學背景遺傳學背景免疫炎癥反響免疫炎癥反響變應性炎癥變應性炎癥 發(fā)病發(fā)病氣道高反應性氣道高反應性IARLAR變應原變應原 支氣管痙攣收縮支氣管痙攣收縮 炎炎癥癥介介質(zhì)質(zhì)支氣管平支氣管平滑肌痙攣滑肌痙攣粘膜水腫粘膜水腫粘液分粘液分泌增加泌增加病理學改變哮喘哮喘正常正常 氣道上皮的變化氣道上皮的變化神經(jīng)機制神經(jīng)機制擬擬腎腎上上腺腺素素乙乙酰酰膽膽堿堿受受體體生物生物活性活性物質(zhì)物質(zhì)M M 受受體體支氣管痙攣支氣管痙攣 支氣管舒張支氣管舒張AC GCATPGTPcAMPcGMP抑制釋放抑制釋放促進釋放促進釋放

4、/遺傳因素遺傳因素l流行病學資料流行病學資料約約30-40%30-40%有家族哮喘疾病史有家族哮喘疾病史約約50-60%50-60%有家族過敏疾病史有家族過敏疾病史l特應性特應性 哮喘病人對變應原的易感性，主要表現(xiàn)哮喘病人對變應原的易感性，主要表現(xiàn) 為體內(nèi)總為體內(nèi)總IgEIgE和特異性和特異性IgEIgE水平增高水平增高哮喘相關(guān)基因哮喘相關(guān)基因l哮喘特異基因哮喘特異基因l決定決定IgEIgE合成的基因合成的基因l決定吸入抗原后產(chǎn)生特異性免疫決定吸入抗原后產(chǎn)生特異性免疫l 反響的基因反響的基因危險危險因素因素 吸入吸入過敏過敏原原花 粉 螨 蟲 寵 物 煙 食物過敏原食物過敏原 動物蛋白食品 水

5、產(chǎn)品、乳、蛋、肉 油料作物及堅果類 花生 水果及蔬菜類 谷類 食物添加劑藥物過敏原藥物過敏原 青霉素 磺胺類 解熱鎮(zhèn)痛藥 麻醉劑 生物制品 接觸物過敏原接觸物過敏原 l對苯二胺l硫酸鎳l汞制劑l塑料及橡膠制品l香精危險危險因素因素 l呼吸道感染病毒、細菌、支原體等呼吸道感染病毒、細菌、支原體等l強烈的情緒變化強烈的情緒變化l運動和過度通氣運動和過度通氣l冷空氣冷空氣l職業(yè)粉塵及氣體職業(yè)粉塵及氣體臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥癥 狀狀l先兆病癥：呼吸緊迫感、鼻癢、打先兆病癥：呼吸緊迫感、鼻癢、打噴嚏、鼻塞、流涕、咽癢、眼癢、噴嚏、鼻塞、流涕、咽癢、眼癢、干咳干咳l典型病癥：陣發(fā)性喘息和呼氣性呼典型病癥：陣發(fā)

6、性喘息和呼氣性呼吸困難、咳嗽和咳痰、胸悶吸困難、咳嗽和咳痰、胸悶體體 征征l一般體征：緊張、煩躁、端坐呼吸、紫紺等一般體征：緊張、煩躁、端坐呼吸、紫紺等l肺部體征：雙肺哮鳴音和呼氣延長、肺氣腫肺部體征：雙肺哮鳴音和呼氣延長、肺氣腫征象桶狀胸，嚴重者哮鳴音消失閉鎖征象桶狀胸，嚴重者哮鳴音消失閉鎖肺肺l其它：奇脈、呼吸肌疲勞表現(xiàn)三凹征、反其它：奇脈、呼吸肌疲勞表現(xiàn)三凹征、反常呼吸常呼吸實驗室檢查實驗室檢查l血液檢查：外周血嗜酸性粒細胞增高血液檢查：外周血嗜酸性粒細胞增高 lX X線檢查：肺過度充氣、透明度增高線檢查：肺過度充氣、透明度增高l免疫學檢查免疫學檢查(1) (1) 過敏原皮試陽性過敏原皮

7、試陽性(2) (2) 總總IgEIgE與特異性與特異性IgEIgE升高升高(3) (3) 細胞因子檢測異常細胞因子檢測異常IL-3IL-3、IL-4IL-4、IL-5IL-5升高等升高等l肺功能檢查肺功能檢查診診 斷斷診斷標準診斷標準1 1：具備典型病癥者：具備典型病癥者具備典型的臨床病癥或體征：具備典型的臨床病癥或體征：反復發(fā)作喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸過敏原、冷空反復發(fā)作喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸過敏原、冷空氣、物理或化學性刺激，病毒性上、下呼吸道感染、運氣、物理或化學性刺激，病毒性上、下呼吸道感染、運動等有關(guān)，常在夜間和動等有關(guān)，常在夜間和( (或或) )清晨發(fā)作或加劇清晨發(fā)

8、作或加劇發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長呼氣相延長支氣管舒張劑有顯著療效支氣管舒張劑有顯著療效除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽診斷標準診斷標準2 2：無典型病癥者：無典型病癥者臨床表現(xiàn)不典型者無明顯喘息或體征：臨床表現(xiàn)不典型者無明顯喘息或體征：除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽同時應至少具備以下一項：同時應至少具備以下一項：支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；證實存在可逆性氣流受限

9、：證實存在可逆性氣流受限：支氣管舒張試驗陽性；吸入速效支氣管舒張試驗陽性；吸入速效2受體沖動劑后受體沖動劑后15min第一第一秒用力呼氣量增加秒用力呼氣量增加12抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸入或吸入)糖皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素治療激素治療1-2周后，周后，F(xiàn)EV1增加增加12最大呼氣流量每日變異率最大呼氣流量每日變異率(連續(xù)監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測1-2周周)20咳嗽變異型咳嗽變異型哮喘診斷標準哮喘診斷標準1 1、持續(xù)咳嗽、持續(xù)咳嗽1 1月，常在夜間和或清晨發(fā)作，月，常在夜間和或清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣體后加重，痰少，運動、遇冷空氣或嗅到特殊氣體后加

10、重，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效。無效。2 2、支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解、支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解根本診斷條件。根本診斷條件。3 3、有個人或家族過敏史發(fā)、家族哮喘病史，過敏、有個人或家族過敏史發(fā)、家族哮喘病史，過敏原檢測陽性可作輔助診斷。原檢測陽性可作輔助診斷。4 4、排除其他原因引起的咳嗽。、排除其他原因引起的咳嗽。分期及分級分期及分級哮喘分期哮喘分期急性發(fā)作期急性發(fā)作期慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期臨床緩解期臨床緩解期臨床緩解期臨床緩解期急性發(fā)作期急性發(fā)作期突然發(fā)生喘息、突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、咳嗽、氣促、

11、胸悶等病癥，胸悶等病癥，或原有病癥急或原有病癥急劇加重劇加重近近3 3個月內(nèi)不同個月內(nèi)不同頻度和頻度和( (或或) )不不同程度地出現(xiàn)同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等氣促、胸悶等病癥病癥經(jīng)過治療或未經(jīng)經(jīng)過治療或未經(jīng)治療病癥、體征治療病癥、體征消失，肺功能恢消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前復到急性發(fā)作前水平，并維持水平，并維持3 3個月以上個月以上哮喘急性發(fā)作期病情分級哮喘急性發(fā)作期病情分級急性發(fā)作期急性發(fā)作期臨床緩解期臨床緩解期哮喘哮喘慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期病情分級病情分級 日間病癥日間病癥 夜間病癥夜間病癥 PEF或或FEV1 PEF 占預計值占預計值% 變異率變異率% 輕度間

12、歇輕度間歇 每周每周1次次 每月每月2次次 80 20輕度持續(xù)輕度持續(xù) 每周每周1次次 每月每月2次次 80 20-30中度持續(xù)中度持續(xù) 每日每日 每周每周1次次 60-80 30重度持續(xù)重度持續(xù) 頻繁頻繁 頻繁頻繁 60 30 體力活動受限體力活動受限注：只需具備某級特點之一，即歸為該級注：只需具備某級特點之一，即歸為該級即嚴重程度按最嚴重一項來確定即嚴重程度按最嚴重一項來確定 l毛細支氣管炎毛細支氣管炎 l氣道異物氣道異物 l先天性喉喘鳴先天性喉喘鳴 l支氣管淋巴結(jié)結(jié)核支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 l胃食道反流胃食道反流有效控制急性發(fā)作病癥，并維持最輕的病癥，甚至無病癥有效控制急性發(fā)作病癥，并維持最輕

13、的病癥，甚至無病癥防止病癥加重或反復防止病癥加重或反復盡可能將肺功能維持在正?；蚪咏Ｋ奖M可能將肺功能維持在正?；蚪咏Ｋ椒乐拱l(fā)生不可逆的氣流受限防止發(fā)生不可逆的氣流受限保持正常活動包括運動能力保持正?；顒影ㄟ\動能力防止藥物不良反響防止藥物不良反響防止因哮喘而死亡防止因哮喘而死亡 越早越好越早越好 長期、持續(xù)、標準、個體化長期、持續(xù)、標準、個體化 藥物和非藥物治療相結(jié)合藥物和非藥物治療相結(jié)合急性發(fā)作期：快速緩解病癥急性發(fā)作期：快速緩解病癥 如平喘、抗炎治療如平喘、抗炎治療慢性持續(xù)期慢性持續(xù)期臨床緩解期臨床緩解期 防止病癥加重和預防復防止病癥加重和預防復發(fā)、做好自我管理發(fā)、做好自我管理

14、常用哮喘防治藥物常用哮喘防治藥物 控制藥物：控制藥物：通過抗炎控制哮喘通過抗炎控制哮喘緩解藥物：緩解藥物：解除支氣管痙攣，緩解病解除支氣管痙攣，緩解病癥癥 吸入型糖皮質(zhì)激素 白三烯調(diào)節(jié)劑 長效2受體沖動劑LABA 緩釋茶堿 肥大細胞膜穩(wěn)定劑 速效吸入2受體沖動劑 短效口服2受體沖動劑 全身性糖皮質(zhì)激素 吸入性抗膽堿能藥物 短效茶堿+有效治療哮喘有效治療哮喘 哮喘急性發(fā)作期哮喘急性發(fā)作期哮喘慢性持續(xù)期哮喘慢性持續(xù)期 吸入給藥吸入給藥口服給藥口服給藥腸道外給藥：腸道外給藥：靜脈、皮下、靜脈、皮下、肌肉注射等肌肉注射等 SABA是最有效、臨床應用最廣泛的速效支氣管舒張劑 吸入型2受體沖動劑廣泛用于哮

15、喘急性病癥的緩解治療 常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林 可吸入給藥或口服、靜脈或透皮給藥： 吸入給藥：緩解哮喘急性病癥的首選藥物，適用于所有兒童哮喘。也可作為運動性哮喘的預防藥物 口服給藥：一般用于輕、中度持續(xù)發(fā)作的患兒，尤其是無法吸入的年幼兒童 靜脈給藥：持續(xù)霧化吸入無效或無法霧化吸入的嚴重哮喘發(fā)作者 早期加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素適用于： 哮喘急性發(fā)作時病情較重 吸入高劑量激素療效不佳 近期有口服激素病史的患兒 對嚴重哮喘發(fā)作應及早靜脈給藥 不推薦在哮喘治療中使用激素沖擊療法 吸入抗膽堿能藥物可舒張支氣管常用的有溴化異丙托品起效較慢，長期使用不易產(chǎn)生耐藥，不良反響少常與2受體沖動劑合用，尤

16、其適用于夜間哮喘及痰多患兒 具舒張氣道平滑肌、強心、利尿、擴張冠狀動脈等作用 一般不作為首選用藥 適用于對最大劑量支氣管擴張藥物和糖皮質(zhì)激素治療無反響的重度哮喘 使用時應在ECG監(jiān)測下使用 血液藥物濃度監(jiān)測ICS是哮喘長期控制的首選藥物，可有效控制哮喘病癥、改善生命質(zhì)量、改善肺是哮喘長期控制的首選藥物，可有效控制哮喘病癥、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反響性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率功能、減輕氣道炎癥和氣道高反響性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率 包括白三烯受體拮抗劑LTRA，國內(nèi)主要用藥和白三烯合成酶5-脂氧化酶抑制劑可單獨應用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無法應用或不愿

17、使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒；可局部用于運動誘發(fā)性支氣管痙攣與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)性哮喘患兒，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高ICS的療效有證據(jù)說明LTRA可減少2-5歲間歇性哮喘患兒的病毒誘發(fā)性喘息發(fā)作目前臨床上常用的制劑為孟魯司特鈉片：15歲，10mg，每日1次；6-14歲，5 mg，每日1次；2-5歲，4mg，每日1次；孟魯司特鈉粒劑(4 mg)可用于1歲以上兒童。 包括沙美特羅和福莫特羅 主要用于經(jīng)中等劑量吸入糖皮質(zhì)激素仍無法完全控制的5歲兒童哮喘的聯(lián)合治療 福莫特羅起效迅速，按需用于治療急性哮喘發(fā)作 ICS與LABA聯(lián)合應用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，適用于中重度哮喘 鑒于臨床有

18、效性和平安性的考慮，不應單獨使用LABA 包括沙丁胺醇控釋片、特布他林控釋片、鹽酸丙卡特羅、班布特羅等 可明顯減輕哮喘的夜間病癥 由于其潛在的心血管和神經(jīng)肌肉的不良反響，不主張長期使用 對運動誘發(fā)性支氣管痙攣幾乎無預防作用 茶堿與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長期控制 協(xié)助ICS抗炎 尤其適用于預防夜間哮喘發(fā)作和夜間咳嗽 最好用緩釋或控釋茶堿，以維持晝夜穩(wěn)定的血藥濃度 其副作用較多，過量使用可致抽搐、昏迷、死亡 應盡量防止與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、甲氰米胍、喹諾酮及酮替芬同時使用 包括色甘酸鈉 預防運動及其他刺激誘發(fā)的哮喘 長期口服糖皮質(zhì)激素僅適用于重癥未控制的哮喘患者，尤其糖皮質(zhì)激素依賴型哮喘 為減少其不良反響，可采用隔日清晨頓服 長期口服糖皮質(zhì)激素副作用大，選擇最低有效劑量，防止長期使用 1、氧療：密閉面罩或雙鼻導管 濃度40% 流量4-5L/ min2、補液、糾正酸中毒會降低支氣管舒張劑療效3、糖皮質(zhì)激素：全身應用 一線藥物 4、支氣管擴張劑的使用：吸入型短效2受體沖動劑 氨茶堿靜脈滴注 抗膽堿能藥物 腎上腺素皮下注射5、鎮(zhèn)靜劑；水合氯醛灌腸，慎用或禁用其他鎮(zhèn)靜劑6、抗生素酌情使用 7、輔助機械通氣指征： 持續(xù)嚴重的