2020年《歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會急慢性胰腺炎臨床營養(yǎng)指南》解讀

1、2020年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會急慢性胰腺炎臨床營養(yǎng)指南解讀摘要急性胰腺炎和慢性胰腺炎是炎性胰腺疾病的兩種主要形式，需要不同的營 養(yǎng)治療策略。近年來，對代謝、飲食、臨床營養(yǎng)和胰腺關(guān)系的硏究逐漸深 入，急慢性胰腺炎的營養(yǎng)治療也越來越受到重視。2020年1月歐洲臨床 營養(yǎng)和代謝學(xué)會(ESPEN )發(fā)布了最新的急慢性胰腺炎臨床營養(yǎng)指南。這 是在2002年急性胰腺炎的臨床營養(yǎng)指南、2006年慢性胰腺炎的腸內(nèi)營養(yǎng) 指南、2009年胰腺胃腸外營養(yǎng)指南的基礎(chǔ)上,進行高度總結(jié)發(fā)布的最新 的急慢性胰腺炎臨床營養(yǎng)指南。改版指南針對急慢性胰腺炎的31個關(guān)鍵 問題提出了 42條共識性建議和7個聲明，主要涉及急慢性胰腺

2、炎的臨床 營養(yǎng)風(fēng)險評估、營養(yǎng)干預(yù)時機、干預(yù)途徑、干預(yù)類型等治療過程中的關(guān)鍵 問題。較全面地總結(jié)和概括了最新的急慢性胰腺炎的臨床營養(yǎng)診治原則和 診療措施，為急慢性胰腺炎的臨床營養(yǎng)診療提供了更全面的指導(dǎo)。急性胰腺炎(AP )和慢性胰腺炎(CP )與營養(yǎng)不良的風(fēng)險密切相關(guān)，需 要營養(yǎng)支持治療。在2002年，歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(EUrOPean SOCiety for CliniCal NUtritiOn and MetabOliSm , ESPEN )首次提出了 AP的營養(yǎng)指南，該指南旨在分享胰腺與營養(yǎng)代謝生理和病理學(xué)方面的最 新知識，探討了正常胰腺和AP時機體代謝的不同變化1 。隨之在2006

3、 年Z ESPEN腸內(nèi)營養(yǎng)指南中關(guān)注了 AP和CP兩種不同炎癥性疾病的不同 營養(yǎng)管理,并基于腸內(nèi)營養(yǎng)（EN ）提出了相關(guān)的營養(yǎng)治療指南2 。因 單純的EN不能完全滿足胰腺疾病的營養(yǎng)需求，故作為EN的延伸，2009 年,ESPEN發(fā)布了胰腺疾病中正確使用腸外營養(yǎng)相關(guān)問題的營養(yǎng)指南3 o 先前的指南都是基于AP和CP過程中營養(yǎng)相關(guān)的生理病理和支持治療的 某一方面的共識建議，并沒有系統(tǒng)的關(guān)于AP和CP的營養(yǎng)治療共識。因 此，ESPEN指南工作組根據(jù)指南和共識文件制訂的標準操作流程,于 2020年1月在CliniCal NUtrition發(fā)表了ESPEN急慢性胰腺炎臨床營 養(yǎng)指南4-5（以下簡稱新指南

4、）。新指南針對AP和CP中31個關(guān)鍵問題提出了 42條共識性建議 和7個聲明，主要涉及AP和CP的營養(yǎng)風(fēng)險評估、干預(yù)時機、干預(yù)途徑、 干預(yù)的類型等治療過程中的關(guān)鍵問題。與大多數(shù)指南格式相似，新指南體 例采用臨床問題為基礎(chǔ)的問答式的行文方式，結(jié)合臨床實際情況提出問 題就每一問題的硏究采用蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（SCOttiSh InterCOIlegiate GUidelineS NetWOrk Z SIGN ）進行分級6 。將硏究分配到不同級別的 證據(jù),根據(jù)所分配的證據(jù)等級確定推薦意見的等級，分為A級、B級、0 級和GPP級4個級別。依據(jù)ESPEN成員同意或不同意建議并對其發(fā)表評 論分為強烈共識、

5、共識、大多數(shù)同意和無共識4個級別，每一項答案后面 附有相關(guān)解讀及文獻出處。與前3版指南相比，新指南專門針對AP和CP 的臨床營養(yǎng)，內(nèi)容不僅涵蓋了 AP、CP及腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，同時明確指出 了 AP和CP營養(yǎng)風(fēng)險評估、干預(yù)時機、干預(yù)途徑、干預(yù)的類型等治療過 程中的關(guān)鍵問題，同時也融合了其他指南中與營養(yǎng)相關(guān)的精華部分，為 AP和CP臨床營養(yǎng)提供了更多有價值的方案。1AP和CP的臨床營養(yǎng)風(fēng)險評估新指南首次對AP和CP的營養(yǎng)風(fēng)險進行了評估并提出了相應(yīng)建議。急性 壞死性胰腺炎發(fā)生于20%的AP病人中，與發(fā)病率和病死率增加相關(guān)，并 且可能需要通過腸內(nèi)或腸外途徑以及其他內(nèi)鏡、放射或外科手術(shù)手段進行 人工營養(yǎng)

6、7-8。CP代表隨著纖維化發(fā)展的胰腺慢性炎癥。腹痛以及外 分泌和內(nèi)分泌衰竭導(dǎo)致口服攝入減少是該病的常見并發(fā)癥。以上所有因素 均與營養(yǎng)不良有關(guān)。因此，AP和CP病人應(yīng)考慮處于營養(yǎng)風(fēng)險之中，應(yīng)進 行篩查和補充9-10 。1.1 AP病人的營養(yǎng)風(fēng)險 新指南聲明患有AP的病人應(yīng)考慮中度至 高度營養(yǎng)風(fēng)險11 o因為該疾病的分解代謝特性和疾病發(fā)展的營養(yǎng)狀況, 建議所有預(yù)期輕度至中度AP的病人均應(yīng)使用經(jīng)過驗證的篩查方法，例如營養(yǎng)風(fēng)險篩查-2002 （ NRS-2002 ）；同時預(yù)計患有嚴重AP的病人應(yīng) 始終考慮有營養(yǎng)風(fēng)險（B級，強烈共識）12。1.2 CP病人的營養(yǎng)風(fēng)險 新指南聲明CP病人營養(yǎng)不良的風(fēng)險很局

7、, 營養(yǎng)不良在CP病人中很常見13 。同時新指南聲明CP病人營養(yǎng)不良 的主要原因是胰腺功能不全、腹痛、酗酒、食物攝入減少、糖尿病和吸煙 （強烈共識）14。建議營養(yǎng)狀況應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、器官功能、人體測量指標和生化指標評定,不應(yīng)僅使用BMlo因為在肥胖的CP病人中可能 不會出現(xiàn)肌肉減少癥。同時建議CP病人應(yīng)接受以下檢查：微量和大量營 養(yǎng)素，至少每12個月1次；患有嚴重疾病或吸收不良病人可能需要更頻 繁地進行篩查（GPP級，強烈共識）15-16o2AP和CP的臨床營養(yǎng)干預(yù)時機以往沒有關(guān)于最佳干預(yù)時間的建議，而新指南明確了干預(yù)的具體時機和相 關(guān)監(jiān)測指標。對輕度AP早期口服喂養(yǎng)和EN建議的時間有所提前,

8、同時 也對其他特殊情況下的干預(yù)時機提出了建議。2.1 AP病人的干預(yù)時機 首先，對于預(yù)期患有輕度AP的病人，在 臨床耐受情況下應(yīng)盡快進行口服喂養(yǎng),并不依賴血清脂肪酶的濃度變化（A 級，強烈共識）17。如果不耐受口服，應(yīng)在入院后24 72 h內(nèi)盡早 開始EN（B級，強烈共識）18o 2006年指南建議輕度AP57d 內(nèi)可口服喂養(yǎng)，2009年指南建議3 7 d內(nèi)口服喂養(yǎng)，不耐受則5 7 d 開始ENo其次,新指南建議對于不能耐受EN或不能耐受目標營養(yǎng)需求 的AP病人，或存在EN禁忌證的病人,應(yīng)給予胃腸外營養(yǎng)（PN） （ GPP 級，強烈共識）o經(jīng)微創(chuàng)壞死切除術(shù)病人的口服食物攝入是安全可行的， 如果

9、病人的臨床狀態(tài)（血流動力學(xué)穩(wěn)定性、敗血癥參數(shù)、胃排空狀況）允 許，則應(yīng)在手術(shù)后24 h內(nèi)開始口服攝入食物（GPP級，強烈共識）19o 以上新指南建議原則較前3版沒有改變，但是干預(yù)時間窗有所提前。2.2 CP病人的干預(yù)時機 CP病人應(yīng)監(jiān)測脂溶性維生素（維生素A、 D、E、K）和水溶性（維生素Bl 2、葉酸、硫胺素）以及礦物質(zhì)（如鎂， 鐵，硒和鋅）的含量，如果檢測到濃度含量較低或出現(xiàn)臨床癥狀，則應(yīng)進 行管理。建議對已知吸收不良的病人進行補充（GPP級，強烈共識）。對 于營養(yǎng)不良的病人，對口服營養(yǎng)支持無反應(yīng)者應(yīng)給予EN （GPP級，強烈 共識）。胃岀口梗阻的病人和復(fù)雜的痿管疾病，或在EN不耐受的情況

10、下 給予PN （GPP級，強烈共識）9,16。3AP和CP的臨床營養(yǎng)干預(yù)途徑新指南中對于AP和CP的臨床營養(yǎng)干預(yù)途徑繼續(xù)沿用前3版的原則，但 對具體應(yīng)用情況和形式進行了補充。途徑主要包括口服、EN、PNO EN又 包括經(jīng)鼻胃管和經(jīng)鼻空腸管。PN包括周圍和中央靜脈通路。3.1 AP病人的干預(yù)途徑 對于預(yù)期患有輕度AP的病人，在臨床耐 受情況下應(yīng)盡快進行口服喂養(yǎng)（A級，強烈共識）。對于患有AP且無法 進食的病人，應(yīng)首選EN而非PN（A級，強烈共識）20 o如果AP 病人需要EN ,則應(yīng)通過鼻胃管給藥；如果消化不良，最好通過鼻空腸管 給藥（B級，強烈共識）21 。接受微創(chuàng)壞死切除術(shù)的病人口服食物是

11、安全的GPP級強烈共識L對于嚴重AP和腹腔內(nèi)壓力（IAP ）<15mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa ）的病人，應(yīng)通過鼻空腸（首選途徑）或鼻胃管 開始早期ENO應(yīng)連續(xù)監(jiān)測IAP和EN期間病人的臨床狀況（A級，強烈 共識）。重度AP和IAP>15 mmHg行EN的病人應(yīng)通過鼻空腸途徑開始，20 mL /h ,并根據(jù)耐受 性增加速率。當IAP值在EN下進一步增加時，應(yīng)考慮暫時減少或停用EN （B級，強烈共識）。在嚴重AP和IAP>20 mmHg或存在急性室隔綜合 征（acute COmPartmental SyndrOme , ACS ）的病人中，EN 應(yīng)該（暫 時）

12、停止并且啟動PN （GPP級，強烈共識）。對于患有嚴重AP和開放 腹部的病人，應(yīng)至少予少量EN干預(yù)。如果需要達到營養(yǎng)要求，則應(yīng)添加 補充或總PN（B級，強烈共識）22 。3.2 CP病人的干預(yù)途徑 對于營養(yǎng)不良、口服營養(yǎng)支持無反應(yīng)的CP 病人應(yīng)給予EN （GPP級，強烈共識）。在疼痛、胃排空延遲、持續(xù)惡心 堅持均衡飲食（GPP級，強烈共識）。營養(yǎng)不良的CP病人應(yīng)每天56 頓小餐進食高蛋白，高能量的食物（GPP級，強烈共識）。應(yīng)避免高纖維 飲食（B級，強烈共識）28 o在CP病人中，除非脂肪瀉無法控制， 否則無需限制飲食中的脂肪。對于口服指示劑中注明或不含有中鏈甘油三 酸酯（MCT ）的問題，僅

13、在口服營養(yǎng)不足以達到卡路里和蛋白質(zhì)目標的情 況下,才應(yīng)向營養(yǎng)不良的病人開具ONS （GPP級，強烈共識）16 o 如果在排除腸道菌群失調(diào)和適當補充酶治療的情況下，吸收不良及其伴隨 癥狀仍未緩解，則可以使用ONS和MCT（O級，強烈共識）。建議檢測 岀微量營養(yǎng)素低濃度或出現(xiàn)不足的臨床表現(xiàn)的病人和已知吸收不良的病 人補充微量營養(yǎng)素（GPP級，強烈共識）。EN如果不允許使用標準配方, 則可以使用帶有中鏈甘油三酸酯的半配方29 。如果出現(xiàn)出外分泌衰竭 跡象，則需要對EN病人補充胰腺酶（GPP級，強烈共識）9 。通過 臨床癥狀和體征和（或）吸收不良的實驗室檢查診斷出PEl時,應(yīng)啟動標 準豬酶替代療法（P

14、ERT ）。同時由于PEI的診斷具有挑戰(zhàn)性,必須進行準 確的營養(yǎng)評估以早期發(fā)現(xiàn)吸收不良病人。PH敏感的腸溶微球胰酶替代制 劑也可應(yīng)用于治療PEI（A級，強烈共識）23 o 口服胰酶應(yīng)隨餐和點 心一起服用（B級，強烈共識）。補充酶的最佳劑量針對個人需要,并取 決于疾病的嚴重程度和餐食的成分。實際上，應(yīng)與主餐一起服用至少20 00050 000 PhU （預(yù)備給藥）的脂肪酶劑量，余下的隨零食服用。補充 酶或PERT的療效應(yīng)通過胃腸道癥狀的緩解和營養(yǎng)參數(shù)的改善（人體測量 和生化指標）來評估。對于無反應(yīng)的病人，評估應(yīng)擴展至胰腺功能檢查（糞 便脂肪排泄或13C-MTG-呼氣試驗）（B級，強烈共識）。如果

15、臨床反應(yīng) 不滿意，應(yīng)増加PERT劑量或添加蛋白泵抑制劑（PPI）。如果這些方法失 敗，則應(yīng)排除其他吸收不良的原因，例如小腸細菌過度生長（SIBO） （ B 級，強烈共識）。對于CP的手術(shù)技術(shù)對PERT和營養(yǎng)狀況的影響,長期 PERT和營養(yǎng)狀況同樣受到所有外科手術(shù)的影響。組織保留程序應(yīng)為首選 （A級，強烈共識）30-32 。5營養(yǎng)相關(guān)其他問題此外，CP病人應(yīng)認識到骨質(zhì)疏松癥和骨折増加的風(fēng)險，并應(yīng)考慮采取預(yù) 防措施。1/4的CP病人處于骨質(zhì)疏松風(fēng)險中，2/3的CP病人處于骨?。ü?質(zhì)疏松或骨質(zhì)減少）高風(fēng)險中33 o應(yīng)使用雙能X線骨密度儀（DXA ） 來識別患有骨病的CP病人（A級，強烈共識）34 o建議所有CP的 病人采取基本的預(yù)防措施，包括攝入足夠的鈣、維生素D,并且在必要時 補充胰酶，定期進行負重運動以及避免吸煙