2017年病歷書(shū)寫基本規(guī)范測(cè)試題題庫(kù)附答案

1、2017年病歷書(shū)寫基本規(guī)范測(cè)試 題（題庫(kù)）附答案2017年病歷書(shū)寫基本規(guī)范測(cè)試（題庫(kù)）附答案 一、單選題： 1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（ D ） A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后2、病程記錄書(shū)寫下列哪項(xiàng)不正確（ D ） A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn) D.每天均應(yīng)記錄一次3、病歷書(shū)寫不正確的是（ D ）A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 B.出院記錄應(yīng) 轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫(yī)師 書(shū)寫 D手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書(shū)寫 4、有關(guān)病歷書(shū)寫不正確的是（ A ） A.首次由經(jīng)管的住院

2、醫(yī)師書(shū)寫 B.病程記錄一 般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨 時(shí)記錄D.會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書(shū)中包含的內(nèi)容 （B ）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) D.患者簽署意見(jiàn)并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽 名6、下列些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是 （D ）A.指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶 救 B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù) 次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失 敗7、下列哪些不屬于病歷書(shū)寫基本要求（A ） A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B.不得使用粘、舌

3、IJ、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 D. 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo) 點(diǎn)正確 8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（ D ） A.術(shù)后6小時(shí) B.術(shù)后8小時(shí) C.術(shù)后10 分鐘D.術(shù)后即刻9、問(wèn)診正確的是（D ）A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺(jué)得主要是哪里不適10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成(A )A.7 天 B.9 天 C.14 天D.3天11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利(A )A.科主任B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師 D.主任醫(yī)師 12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病

4、的發(fā)展變化的 全過(guò)程，是指( B )A.主訴 B. 現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史13、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于(C )A.主訴 B. 現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史14、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于( D )A.主訴 B. 現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后(B )小時(shí)內(nèi)完成A.8小時(shí)B 24小時(shí).C.48小時(shí). D.72小時(shí)16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（ A ）天 記錄一次病程A.3 天B.1 天C2天.D.4天17、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A ） 作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月B. 兩月一次 C.由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

5、18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（ B ）A.小時(shí)B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時(shí)刻19、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（D ） 后書(shū)寫。A. 1小時(shí)B. 2小時(shí)C.3小時(shí)D.即刻20、科間會(huì)診一般應(yīng)在（ B ）小時(shí)內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.10分鐘1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程 的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書(shū)寫。（D ）A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可2、書(shū)寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者， 至少天記錄一次病程記錄。（C）A、1B、2C、3D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 小時(shí)內(nèi)完成。（B ）A、24B、48C、36D、724、因搶救急?；颊?/p>

6、，未能及時(shí)書(shū)寫病歷的，有 關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（B ）A、5B、6C、7D、85、新的病歷書(shū)寫基本規(guī)范自2010年 月 日 起施行。（C ）A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（A ）A、1B、2C、3D、47、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者 入院后多長(zhǎng)時(shí)間完成（A ）。A、24B、48C、36D、728、對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)， 應(yīng)當(dāng)由（ A）簽署知情同意書(shū)。A、患者本人 B、法定代理人C、

7、患者授權(quán)的 人員D、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀 察期間的記錄，記錄內(nèi)容不包括（ B ）。A、病情變化B、輔助檢查結(jié)果 C、診療措施 D、患者去向10、病程記錄內(nèi)容不包括（ B）。A、患者病情變化情況 B、 醫(yī)囑更改不須理由 C、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn) D所采取的診療措施及 效11、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容不包括（ B ）。A、查房醫(yī)師姓名B、技術(shù)職務(wù)C、補(bǔ)充的病史和體征D、診療計(jì)劃12、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（C ）內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī) 師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（A ）到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。A、10

8、分鐘 B、24小時(shí) C、48小時(shí) D、 30分鐘13、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指（ D ）對(duì)手 術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng) 當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。A、手術(shù)醫(yī)師B、麻醉醫(yī)師 C、器械護(hù)士D、巡回護(hù)士14、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（ D ）A、術(shù)后6小時(shí) B、術(shù)后8小時(shí) C、術(shù)后10 分鐘 D、術(shù)后即15、輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師 向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否 同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。其內(nèi)容主要包括（ D ）A、輸血指征B、擬輸成份C、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果D、以上都是二、多選題：1、過(guò)去病史包括下列哪幾項(xiàng)（ ABDE ）A.傳染病史及接觸史 B.手術(shù)外傷史C.家族遺

9、傳病史D.局灶病史E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書(shū)寫 （ABCE ） A.會(huì)診記錄B.麻醉記錄C.術(shù)前討論記錄 D. 階段小結(jié) E.出院小結(jié)3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄 （ABCD）A.胃大部切除B.胃癌手術(shù)C.食道癌手術(shù) D.患者病情較重難度大的手術(shù) 4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意 義（ABCD ）A. 一級(jí)護(hù)理的病人 B.危重病人 C.病情 可能變化的病人 D.當(dāng)天術(shù)后的病人E.醫(yī)院 內(nèi)感染的病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ABCD ）A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀 C.診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果 D.與鑒別 診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果 E.性別、年

10、齡、 職業(yè)6、住院志的書(shū)寫形式包括（ABCD ）A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C. 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D. 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄E.死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，應(yīng)記錄 (ABCD )A.名稱B.型號(hào)C.使用數(shù)量D. 廠家E.地址8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括(ABCD )A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因D.死亡診斷E.死亡時(shí)間9、輸血治療之情同意書(shū)，記錄的內(nèi)容包括 (ABCDE )A.住院病歷號(hào)B.診斷C.輸血指征 D.輸血前有關(guān)檢查 E.醫(yī)師簽名并填寫日期 10、門診病歷包含(ABCDE )A.病歷首頁(yè)B.病歷記錄C.檢查單D.檢查報(bào)告單E.醫(yī)學(xué)

11、影像檢查治療 三、填空題：1、病歷書(shū)寫應(yīng)遵循的（客觀）、（真實(shí)）、（準(zhǔn)確）、 （及時(shí)）、（完整）、（規(guī)范）原則。2、病歷記錄中應(yīng)另立專頁(yè)的有（入院記錄）（出 院記錄）（轉(zhuǎn)入（接受記錄）（死亡記錄）（教 授查房及大會(huì)診記錄）。3、修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯(cuò)字上劃雙 橫線，并在錯(cuò)字旁書(shū)寫修改意見(jiàn)，并保留原記錄 清楚、可辨。審閱完成后，用（紅）色墨水筆簽 全名，并注明（職稱）及（修改時(shí)間）。4、病歷書(shū)寫同一頁(yè)中，如果修改超過(guò)（3）處或 累計(jì)超過(guò)（10）個(gè)字應(yīng)重新書(shū)寫。5、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉 醫(yī)師）、（巡回護(hù)士）三方核對(duì)，并簽字。四、判斷題：1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（x ）2

12、、主訴書(shū)寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)18個(gè)字。 （X ）3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（，）4、入院記錄書(shū)寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和 手術(shù)名稱不需要加（”）以示區(qū)別（X ）5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫，也可由進(jìn) 修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫， 但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（X ）6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)， 由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè) 技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討 論、分析的記錄。（x ）7、病危（重）通知書(shū)是指患者病情危、重時(shí)， 由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患 者簽名的醫(yī)療文書(shū)。（，）8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2

13、整年以 上才循序使用打印病歷。（X ）9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過(guò) 2頁(yè)，當(dāng)醫(yī)囑超過(guò) 2頁(yè)且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（X ）10、三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不應(yīng)超過(guò) 48小時(shí)， 二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)72小時(shí)。（V ）1、急診病歷書(shū)寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體至IJ時(shí), （x ）2、病歷書(shū)寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫日期和時(shí) 間，采取24小時(shí)制記錄。（，）3、門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū) 寫。（x ）4、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷 和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。（V ）5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施 時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫病 歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 8

14、小時(shí)內(nèi) 據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（X ）6、常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申 請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng) 當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后20分鐘內(nèi)到場(chǎng)。（X ） 7、病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)， 由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并 由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。（，）8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫。 需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字 樣并簽名。（X ）9、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不可代替階段小結(jié)。（X ）10、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫的反映手術(shù)一般情 況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記 錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由 第一助手書(shū)寫時(shí)，

15、應(yīng)有手術(shù)者簽名。（X ） 11、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶 救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦 一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字 號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷 保存期限和復(fù)印的要求。（，）13、電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。（，）14、病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完 整、規(guī)范。（V ）15、病歷書(shū)寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整， 字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)隨意。（X ）16、病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫，并由相關(guān)醫(yī)務(wù) 人員簽名。（，）17、輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做的各 項(xiàng)檢查結(jié)

16、果記錄，一般不需跟病歷走。（x ） 18、中醫(yī)病歷書(shū)寫規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局不另 行制定。（x ）19、首次病程錄是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時(shí)外完成。（X ）20、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（V ）21、病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水，碳素墨水，需 復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)、黑色油水的圓珠筆。（V ）22、病歷書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來(lái)的字跡。（X ）23、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征） 及持續(xù)時(shí)間。（，）24、）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)到的醫(yī)學(xué) 指令，醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、臨時(shí)備用醫(yī)囑單。（x ）25、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（V ）26、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（，）27、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由其他醫(yī)生對(duì)患者病情所作的總結(jié)。（X ） 28、患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。（，）29、再次或多次入院記錄，是指患者多種疾病再 次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫的記錄。（X ） 30、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職 資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的 記錄。（X ）31、手術(shù)同意書(shū)是術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬 施手術(shù)的相