二級甲等醫(yī)院評審應(yīng)知應(yīng)會

1、第一章等級醫(yī)院評審相關(guān)知識第二章員工如何應(yīng)對檢查6一、對員工的要求6二、如何快速準(zhǔn)備醫(yī)院等級評審6三、獲取醫(yī)院評審信息的渠道6四、如何應(yīng)對檢查者提問7五、如何應(yīng)對模擬案例的檢查7六、如何應(yīng)對評審專家的文件審查8七、迎檢準(zhǔn)備中對全院人員的要求9八、評審細(xì)則中要知曉率100%的條款9九、了解檢查方法10十、其他醫(yī)院應(yīng)對檢查的體會10第三章員工重點(diǎn)記憶內(nèi)容12一、醫(yī)院文化12二、重要應(yīng)急處理14三、醫(yī)院公開項(xiàng)目17四、黨務(wù)院務(wù)應(yīng)知應(yīng)會17五、重要電話號碼19六、危急值報告項(xiàng)目及范圍19第四章護(hù)理應(yīng)知應(yīng)會24一、醫(yī)療應(yīng)知應(yīng)會24二、臨床工作人員應(yīng)知應(yīng)會55三、護(hù)理應(yīng)知應(yīng)會59四、感染管理應(yīng)知應(yīng)會80五

2、、輸血應(yīng)知應(yīng)會91六、醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會92七、改進(jìn)住院流程應(yīng)知應(yīng)會93八、費(fèi)用管理應(yīng)知應(yīng)會95九、人事管理應(yīng)知應(yīng)會96十、后勤應(yīng)知應(yīng)會101第一章等級醫(yī)院評審相關(guān)知識1 .醫(yī)院評審的概念醫(yī)院評審是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我 評價，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù) 達(dá)成情況進(jìn)行評價.以確定醫(yī)院等級的過程。2 .評審的目的是什么通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建“目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、 層次分明、功能完善、富有效率”的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、 規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。3 .新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：衛(wèi)生部醫(yī)院評審暫行辦法；衛(wèi)生部2012年版

3、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則等。4 .本周期評審的特點(diǎn)是：評審的原則：政府主導(dǎo).分級負(fù)責(zé)，社會參與，公平公正。評審的方針：以評促建，以評促改.評建并舉，注重內(nèi)涵。(3)評價的方式：書面評價.醫(yī)療信息統(tǒng)計評價.現(xiàn)場評價，社會評價。5 .評審的主題是：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效。6 .評審的方法有哪些評審采用聚焦法、追蹤法和運(yùn)用質(zhì)量管理 (PDCA原理,診斷相關(guān)分組 DRGS 評價以及逐項(xiàng)檢杳、文檔檢查、數(shù)據(jù)分析、人員訪談、明查暗訪等。聚焦法：聚焦到容易出問題的地方和病例。即對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)人群進(jìn)行檢查和評價。在二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)中，主要聚焦到 33個核心條款。追蹤法：

4、是一種 的方法學(xué)，包括個案追蹤和系統(tǒng)追蹤。PDCA循環(huán)管理法則：即計劃一實(shí)施一檢查一處理不斷循環(huán)診斷相關(guān)分組DRGs評價：通過分類比較，評價醫(yī)院的服務(wù)能力、服務(wù)效率、 服務(wù)質(zhì)量。7 . PDCA循環(huán)管理法則：Plan計劃：分析現(xiàn)狀，提出問題，診斷原因，改進(jìn)計劃。Do 執(zhí)行：成立組織，明確分工，運(yùn)行程序記錄。Check檢查：收集資料，滿意程度，檢查評價.糾正措施，預(yù)防措施。Act 處理：積累經(jīng)驗(yàn)。全面推廣，持續(xù)改進(jìn)。8什么是系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤是跟隨系統(tǒng)，體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想，評價醫(yī)院對醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度（即：評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。如藥物治療管理-如何處理好各

5、個藥物治療管理功能，包括藥物的甄別、采購、運(yùn)輸、分類、調(diào)配、處方、醫(yī)囑、使用等環(huán)節(jié)?？疾灬t(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密有無疏漏。9什么是個案追蹤：是跟隨病人，以醫(yī)院的服務(wù)理念，從病人實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量、環(huán)境、設(shè)施；通過追蹤個別病人在醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的貫聯(lián)性；評價病人在接受診療服務(wù)過程中注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制的實(shí)施。10二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中核心條款是什么為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對哪些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“

6、核心條款”，帶有標(biāo)志，共 33條。11.醫(yī)院評審周期為4 年。12醫(yī)院評審檢查方法采取“追蹤檢查”、“集中檢查”、“現(xiàn)場檢查”、“文檔檢查”、“人員訪談”、“數(shù)據(jù)信息檢查”等。13 醫(yī)院在提交評審申請材料前，初評應(yīng)當(dāng)開展不少于 6 個月的自評工作。復(fù)評應(yīng)當(dāng)開展不少于 12 個月的自評工作。14 新建醫(yī)院在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)滿3 年后方可申請首次評審。15 各級醫(yī)院評審結(jié)論分為 :甲等、乙等、不合格。16 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予 3-6 個月的整改期。17醫(yī)院整改期后衛(wèi)生行政部門如何判定評審結(jié)論醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)

7、生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。18. 醫(yī)院在評審過程中出現(xiàn)哪些情形，應(yīng)終止評審(1)有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的；(2)違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；(3)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。19 .醫(yī)院在評審過程中出現(xiàn)哪些情形，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論 為不合格(1)提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為 的；(2)有群眾來信、來訪反映

8、醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線 索，已經(jīng)查實(shí)的：(3)借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的；(5)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。20 .二級甲等綜合醫(yī)院評審結(jié)果要達(dá)到什么要求項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款CBACBA甲等>90%>60%>20%>100%>70%>20%21 .通過醫(yī)院等級評審達(dá)到哪“三個轉(zhuǎn)變、三個提高”(1)三個轉(zhuǎn)變：A、發(fā)展方式上要由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變；B、管理規(guī)模上從粗放的行政化管理向精細(xì)的信息化管理轉(zhuǎn)變；C投資方向上從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配， 提高醫(yī)務(wù)

9、人員收入水平;在“三個轉(zhuǎn)變”的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)“三個提高”：提高效率、提高質(zhì)量、提高待遇。第二章 員工如何應(yīng)對檢查一、對員工的要求1 牢記本人崗位職責(zé)，本崗位相應(yīng)制度；2熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或改進(jìn)方法；3知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求；4 值班人員（含總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備；5 .接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意率A95%;6儀表端正、服裝整齊，掛牌規(guī)范、文明禮貌、準(zhǔn)時上班；7 .做好應(yīng)急電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備；8 .正確掌握滅火器材的使用方法；9 .全員正確掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)；10 .全員正確掌握六步洗手方法。二、如何快速準(zhǔn)備醫(yī)院等級評審1 認(rèn)真學(xué)習(xí)等

10、級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則分核心指標(biāo)（否決指標(biāo)），C類指標(biāo)（基本準(zhǔn)人標(biāo)準(zhǔn)）和 B、 A 類指標(biāo)（評分標(biāo)準(zhǔn)）， 各申報醫(yī)療機(jī)構(gòu)在核心指標(biāo)通過的同時，C、 B、 A 類指標(biāo)達(dá)標(biāo)。2理解等級醫(yī)院檢查方法三類指標(biāo)中，每項(xiàng)“評審內(nèi)容”包括若干“檢查要點(diǎn)”，運(yùn)用PDCA盾環(huán)管理法則進(jìn)行評價，具體評分方法如下：A:有計劃、制度和規(guī)范、全部實(shí)施、檢查總結(jié)反饋，并持續(xù)改進(jìn)。B:有計劃、制度和規(guī)范、全部實(shí)施、開展檢查，但無持續(xù)改進(jìn)。C:有計劃、制度和規(guī)范、已開展實(shí)施但無完善D:無計劃、制度，或有計劃、制度未實(shí)施。三、獲取醫(yī)院評審信息的渠道1二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

11、（2012年版）已下發(fā)到科室，由科室組織學(xué)習(xí)；2可到醫(yī)院創(chuàng)建辦咨詢。四、如何應(yīng)對檢查者提問1保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。2只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100確定時。因?yàn)闄z查者會因此而利用線索詢問更多問題。3在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。4必要時可以利用你的筆記、文件夾、計算機(jī)文件等方式來幫忙回答問題不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。5回答問題時可以參照政策盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6在回答檢查者的問題時，

12、避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。7在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個人的不同意見或作業(yè)方式。8要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。9科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度 有無層層落實(shí)。五、如何應(yīng)對模擬案例的檢查1 要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位， 特別要明確指揮者和記錄者。2模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進(jìn)行一次相互配合的演練讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是

13、在規(guī)定的時間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的操作。3模擬人與真人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模型當(dāng)成真人來對待，嚴(yán)格遵循治療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。4被考者需要對抽到的疾病診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。5被考者對評審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如：評審專家說呼吸機(jī)故障時絕對不能答說“呼吸機(jī)正?！?，而應(yīng)該演示呼吸機(jī)故障的時候應(yīng)該采取的措施。又如檢查者提出患者血壓異常一定要有所反應(yīng)，采取積極的措施。6時刻要注重病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。7 案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛， 員工需要學(xué)會如何處理（詳見醫(yī)療糾紛處理辦法流程）

14、。8案例中涉及糾紛費(fèi)用等可能還會牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備。9各個后勤保障部門，包括設(shè)備、水電、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內(nèi)到達(dá)。六、如何應(yīng)對評審專家的文件審查1科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可觸及的位置。2全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。3檢查時要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。4在文件審查時會有很多申辯的機(jī)會，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補(bǔ)充說明。七、迎檢準(zhǔn)備中對全院人員的要

15、求1 .儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時上班。2 .牢記本人崗位職責(zé)、牢記本人崗位相關(guān)制度。 熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量改進(jìn)的方法。3 .接受對領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查、合同制待遇（五險一金）等訪談，保證滿意度A 95%o4 .全員正確掌握滅火器的使用方法。5 .全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。6 .全員正確掌握七步洗手法。八、評審細(xì)則中要知曉率100%的條款1 .開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，員工相關(guān)應(yīng)急預(yù)案與流程知曉率100%。2 .有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處理流程明確，相關(guān)人員知曉率100%。3 .傳染病防治知識與技能考核合格率100%。4 .傳染病處置流程知曉率100%。5 .有危險品溢

16、出與暴露的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員知曉率100%。6 .病理采集、送達(dá)、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定及流程知曉率100%。7 .有醫(yī)療安全不良事件的報告制度及流程，醫(yī)護(hù)人員知曉率100%。8 .輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%。9 .相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置知曉率100%10 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率95%,手衛(wèi)生知曉率100%。11 .醫(yī)院員工對不良事件報告制度知曉率100%。12 .優(yōu)質(zhì)護(hù)理的目標(biāo)和內(nèi)涵，護(hù)理人員知曉率100%13 .對本崗位相關(guān)的法律法規(guī)知曉率100%14 .管理人員對本部門、本崗位工作制度、 工作流程和崗位職責(zé)知曉率100%。九、了解檢查方法（一）各醫(yī)院先按新標(biāo)準(zhǔn)自評、改進(jìn)，遞交書面報告；將本院信息系統(tǒng)與“國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院任務(wù)指標(biāo)信息系統(tǒng)”對接，獲取醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)或指標(biāo)；（二）現(xiàn)場檢查主要查管理，是對自評結(jié)果和統(tǒng)計評價的一種復(fù)核，重點(diǎn)復(fù)核“自評A”項(xiàng)目；（三）采用追蹤方法，檢查對核心制度的落實(shí)與掌握、知曉情況，幾乎不可能作假；（四）共分五個專家組，分別是行政管理組、醫(yī)院服務(wù)組、醫(yī)療組、后勤、信息、設(shè)備管理組和護(hù)理組。檢查不聽醫(yī)院匯報，首先根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)讓醫(yī)院出示和提供相關(guān)的制度和材料，然后現(xiàn)場檢查，訪談醫(yī)務(wù)人員，其中重點(diǎn)訪談科主任。十、其他醫(yī)院應(yīng)對檢查的體會（一）一定要做你所說的，記錄你