急診醫(yī)學(xué)嘔吐與腹瀉

1、第十六章 嘔吐與腹瀉急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué) 這次內(nèi)容少第一節(jié) 嘔 吐 圖16-1 嘔吐的病理生理是由于內(nèi)臟和軀體一系列不隨意運動所致，先兆癥狀有惡心、干嘔和流涎。嘔吐時，主要排出動力來自于腹肌和膈肌，而胃處于相對被動狀態(tài)，具體表現(xiàn)為胃底和胃食管括約肌松弛，腹肌和膈肌強(qiáng)力收縮使腹腔內(nèi)壓力急劇上升，幽門括約肌收縮，導(dǎo)致胃內(nèi)容物進(jìn)入食道并排出體外嘔吐的病因 嘔吐原因危重癥急癥非急癥胃腸道胃腸道自發(fā)性食管破裂綜合征自發(fā)性食管破裂綜合征（Boerhaaves syndrome）腸缺血腸缺血胃出口梗阻、胰腺炎胃出口梗阻、胰腺炎膽囊炎、腸梗阻膽囊炎、腸梗阻內(nèi)臟穿孔、闌尾炎內(nèi)臟穿孔、闌尾炎腹膜炎腹膜炎胃炎胃炎、胃輕

2、癱胃輕癱、消化性潰瘍消化性潰瘍胃腸炎胃腸炎、膽絞痛、肝炎膽絞痛、肝炎神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血腦膜炎腦膜炎偏頭痛、顱內(nèi)壓增加偏頭痛、顱內(nèi)壓增加神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒腎上腺功能不全腎上腺功能不全甲狀腺甲狀腺妊娠妊娠妊娠劇吐妊娠劇吐妊娠嘔吐妊娠嘔吐藥物中毒藥物中毒對乙酰氨基酚、地高辛對乙酰氨基酚、地高辛阿司匹林、茶堿阿司匹林、茶堿治療用藥治療用藥阿司匹林阿司匹林紅霉素、布洛芬紅霉素、布洛芬化療藥化療藥藥物成癮藥物成癮酒精、麻醉劑酒精、麻醉劑 麻醉劑撤藥麻醉劑撤藥泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)性腺扭轉(zhuǎn)性腺扭轉(zhuǎn)尿路感染、腎結(jié)石尿路感染、腎結(jié)石其他其

3、他心肌梗死心肌梗死膿毒癥膿毒癥一氧化碳中毒一氧化碳中毒電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂暈動病暈動病迷路炎迷路炎Mallory-Weiss撕裂（食管賁門線形撕裂）低血容量 Boerhaave綜合征（食管破裂）誤吸 代謝性堿中毒 低血鉀 臨床臨床特點特點 嘔吐臨床特點嘔吐患者的體檢要點體格檢查體格檢查要要 點點臨床意義臨床意義一般體檢皮膚彈性差，黏膜干燥脫水表現(xiàn)生命體征發(fā)熱胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、肝炎、腸穿孔心動過速/體位性改變脫水頭、眼眼球震顫迷路炎、椎基底動脈供血不足、耳、鼻小腦梗死或出血、小腦腦橋角腫瘤視乳頭水腫顱內(nèi)壓增加腹 部腹脹、蠕動波、高亢腸鳴音腸梗阻、胃輕癱、胃出口梗阻腸鳴音減弱腸梗阻疝或手術(shù)瘢

4、痕可能是腸梗阻腹膜刺激征闌尾炎、膽囊炎、內(nèi)臟穿孔神經(jīng)系統(tǒng)神志異常、小腦體征、顱神經(jīng)征中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變嘔吐患者的鑒別診斷 妊娠惡心嘔吐（NVP） 胃腸炎 消化性潰瘍 膽道疾病 心肌梗死 糖尿病酮癥酸中毒 胰腺炎 腸梗阻嘔吐的治療 快速評估和處理 首先評估患者的血流動力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定，及時識別危急狀況和嘔吐造成的后遺癥 初始治療包括建立靜脈通路，對容量不足者進(jìn)行液體復(fù)蘇 病因治療 對癥治療 圖16-2 嘔吐的急診處理流程圖 第二節(jié) 腹 瀉 腹瀉是相對患者的正常狀況而言，大便的量和次數(shù)增加，或糞便呈水樣。 腹瀉是常見的急癥狀之一，85%病例與感染有關(guān) 大多數(shù)腹瀉是自限性的 腹瀉也可以是腹部疾病、內(nèi)分

5、泌疾病、中毒以及其他系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)之一 病程小于4周的稱為急性腹瀉，超過4周的為慢性腹瀉 腹瀉的特點又可分為： 滲透性 分泌性 炎性 異常動力性腹瀉 詢問腹瀉患者病史 大便的量、次數(shù)和特征；腹瀉開始和持續(xù)的時間；伴隨癥狀，如嘔吐、發(fā)熱、腹痛、里急后重以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 腹瀉開始與其他癥狀的關(guān)系 大便中是否有血液和黏液 腹瀉治療的效果如何，有無既往用藥史和手術(shù)史，特別注意對免疫有影響的治療。 個人和家族史中腹瀉性疾病的情況；住院和公眾接觸史；性接觸史。 特別應(yīng)注意飲食情況；近期旅游史和戶外活動情況；有無毒物接觸史，包括重金屬、一氧化碳、水楊酸鹽和地高辛。 有無過敏反應(yīng)腹瀉患者的檢查 體格檢查 一般

6、情況，中毒表現(xiàn)，排除腹部外科情況，并明確有無血便 輔助檢查 大便細(xì)菌培養(yǎng) 在有發(fā)熱、出現(xiàn)中毒表現(xiàn)、免疫抑制、高齡、病程延長和傳統(tǒng)治療無效的患者腹瀉患者的鑒別診斷 最常見的原因還是急性胃腸炎，其中上消化道癥狀最突出，而腹瀉可輕可重 急性闌尾炎、異位妊娠、一氧化碳中毒和蛛網(wǎng)膜下腔出血也容易被誤診為急性胃腸炎 急性胃腸炎患者在大量水樣腹瀉后多伴有腹肌痙攣，但在惡心和解稀便后出現(xiàn)腹痛也可以是闌尾炎的表現(xiàn) 圖16-3 腹瀉患者診療流程圖第一節(jié) 嘔 吐 圖16-1 嘔吐的病理生理是由于內(nèi)臟和軀體一系列不隨意運動所致，先兆癥狀有惡心、干嘔和流涎。嘔吐時，主要排出動力來自于腹肌和膈肌，而胃處于相對被動狀態(tài)，具體表現(xiàn)為胃底和胃食管括約肌松弛，腹肌和膈肌強(qiáng)力收縮使腹腔內(nèi)壓力急劇上升，幽門括約肌收縮，導(dǎo)致胃內(nèi)容物進(jìn)入食道并排出體外嘔吐患者的鑒別診斷 妊娠惡心嘔吐（NVP） 胃腸炎 消化性潰瘍 膽道疾病 心肌梗死 糖尿病酮癥酸中毒 胰腺炎 腸梗阻詢問腹瀉患者病史 大便的量、次數(shù)和特征；腹瀉開始和持續(xù)的時間；伴隨癥狀，如嘔吐、發(fā)熱、腹痛、里急后重以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 腹瀉開始與其他癥狀的關(guān)系 大便中是否有血液和黏液 腹瀉治療的效果如何，有無既往用藥史和手術(shù)