導(dǎo)管功能不良的防治與護(hù)理詳解

1、導(dǎo)管功能不良的防治與護(hù)理 查房目的查房目的掌握導(dǎo)管功能不良的定義掌握導(dǎo)管功能不良的原因掌握導(dǎo)管功能不良的防治掌握導(dǎo)管脫落緊急處理措施。病例介紹患者，李勛怡，男，69歲。診斷：梗阻性腎病，慢性腎功能不全CKD5期，腎性貧血、腎性骨病、膀胱腫瘤?；颊?014年4月開始透析，予長期置管透析至今。置管后血流量一直不穩(wěn)定，穩(wěn)定時(shí)血流量可到240mmol/L，不穩(wěn)定時(shí)血流量只能180200mmol/L。生化檢查治療措施5次/2周的規(guī)律透析，護(hù)腎、降壓、糾正貧血、改善循環(huán)、營養(yǎng)治療、尿激酶2萬u封管。長期與臨時(shí)導(dǎo)管的比較各種方法的優(yōu)劣l最佳留置部位是右側(cè)頸內(nèi)靜脈。 由于右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管可以通過一個(gè)更直的通路

2、到達(dá)腔靜脈和右心房連接處，保證足夠的血流量，并且這個(gè)部位插管的并發(fā)癥較少。但可能引起肢體靜脈回流障礙。l左側(cè)頸內(nèi)靜脈插管往往血流量不足，發(fā)生靜脈狹窄的導(dǎo)管血栓的機(jī)會較多。導(dǎo)管功能不良的定義指在常規(guī)的治療時(shí)間內(nèi)導(dǎo)管不能提供足夠的血流量來達(dá)到充分的透析。充足的血流速是300ml/min。我國還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但一般認(rèn)為血流量低于200ml/min即為功能不良.導(dǎo)管功能不良的表現(xiàn)1導(dǎo)管最大泵控血流量逐漸下降2泵前動(dòng)脈壓負(fù)值增大，低于-250mmHg3靜脈壓升高，高于250mmHg4導(dǎo)管泵控血流量與泵前壓力比值清除指數(shù)小于1.25頻繁壓力報(bào)警，經(jīng)患者調(diào)整體位或沖洗導(dǎo)管無效6用注射器抽吸導(dǎo)管受阻或注射生理

3、鹽水受阻導(dǎo)管功能不良的原因 1血栓形成 導(dǎo)管留置后可以出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)和血管內(nèi)血栓形成。 2纖維蛋白鞘（纖維袖套樣改變） 造成導(dǎo)管部分或完全堵塞。 3導(dǎo)管位置異常、導(dǎo)管打折、導(dǎo)管完整性破壞等。導(dǎo)管功能不良的防治 導(dǎo)管位置異常、導(dǎo)管打折是早期導(dǎo)管功能不良的常見原因，據(jù)報(bào)道發(fā)生率為5.7%，其發(fā)生與導(dǎo)絲置入位置不恰當(dāng)有關(guān)。為減少導(dǎo)管位置異常與導(dǎo)管打折的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者身高與插管部位選擇合適長度的導(dǎo)管。在x線引導(dǎo)下進(jìn)行置管，使導(dǎo)管尖端置于正確位置。導(dǎo)管功能不良的防治血栓形成是導(dǎo)管功能不良的最常見原因，也是導(dǎo)管長期使用的必然結(jié)果，發(fā)生率約2%-64%,定期抗凝劑封管是防止導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的基本手段，目前

4、最常用的抗凝劑為肝素，倡導(dǎo)使用低濃度的枸櫞酸封管液（4%），因其安全低廉可以替代普通肝素，但是抗菌作用較弱。目前低濃度枸櫞酸封管液是首選，但沒有被廣泛應(yīng)用留置導(dǎo)管使用時(shí)間長患者高凝狀態(tài) 肝素用量不足管路受壓扭曲常用方法尿激酶溶栓治療的成功率為70-90%，應(yīng)當(dāng)作為首選，而且這種方法創(chuàng)傷最小且費(fèi)用最低。5-15萬U尿激酶加生理鹽水3-5ml分別注入留置導(dǎo)管的動(dòng)靜脈管腔 保留20分鐘 回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊 透析間期，也可用25萬U尿激酶加生理鹽水250ml靜脈點(diǎn)滴。 如果尿激酶治療失敗，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管造影檢查，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管、重復(fù)使用尿激酶注入或血栓取出術(shù)。注意：決不能從阻塞的管腔強(qiáng)行

5、推注意：決不能從阻塞的管腔強(qiáng)行推注血栓注血栓 導(dǎo)管功能不良的防治 理想的封管液應(yīng)具有抗凝和抗菌活性，不誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，安全并可以廉價(jià)地制造 高濃素的枸櫞酸封管液應(yīng)用簡單，但不慎推入病人體內(nèi)會降低血漿鈣離子濃度導(dǎo)致心律失常。正是這個(gè)原因，美國食品及藥品管理局禁止使用46.7%的枸櫞酸封管。 此外，高濃度的枸櫞酸封管液可能會導(dǎo)致肺栓塞。導(dǎo)管功能不良的防治 纖維蛋白鞘形成是導(dǎo)管晚期功能不良的常見原因之一，發(fā)生率為42%-100%臨床表現(xiàn)為透析血流量不足，引血困難，但鹽水推注常無明顯阻力，經(jīng)過旋轉(zhuǎn)管路等調(diào)整不能改善。導(dǎo)管功能不良的防治 如果如上治療無效，則應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管，另選擇部位（不同的隧道及出口

6、），重新置入新導(dǎo)管。1.護(hù)理診斷導(dǎo)管功能不良與導(dǎo)管位置、血栓有關(guān)。 1.透前囑患者頸部活動(dòng) 2.上機(jī)前反復(fù)回抽血液，確定導(dǎo)管最佳流量位置。 3.血流量不佳時(shí)予尿激酶溶栓。 4.下機(jī)時(shí)予尿激酶封管。2.護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降、靜脈置管有關(guān)。1. 密切監(jiān)測生命體征的變化，特別是體溫的變化。2.病室定期通風(fēng)消毒，并且告知患者盡量避免到公共場所。3.改善患者的營養(yǎng)狀況。4.接觸患者前后使用六步洗手法，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。5.加強(qiáng)生活護(hù)理，倘若皮膚瘙癢可遵醫(yī)囑使用止癢劑。6.注意保暖，防止上呼吸道感染。7.保持靜脈插管處外敷料清潔干燥。注意觀察靜脈插管處有無紅腫熱痛、滲液、滲血，如有應(yīng)報(bào)告

7、醫(yī)生給予壓迫止血，換藥處理。3.護(hù)理診斷有出血的危險(xiǎn)：與血透中抗凝劑的使用、靜脈留置導(dǎo)管有關(guān)。 1.向患者交代股靜脈置管的重要性，囑其勿牽拉插管，以防穿刺點(diǎn)滲血不止，或?qū)Ч苊摮龊蟪鲅?。如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出，立即按壓穿刺點(diǎn)，報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理。 2.下床活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)自己，動(dòng)作幅度應(yīng)適度，以防意外傷害事件的發(fā)生。 3.告知患者勿用尖、硬物品或手指甲接觸鼻腔粘膜，因該處血運(yùn)豐富，腎衰病人透后易出現(xiàn)鼻衄 ，一旦出現(xiàn)予以按壓、冷敷，報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理。 4.護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)體攝入量低于需要量有關(guān)。1.解釋疾病、營養(yǎng)、治療效果的聯(lián)系，使病人了解營養(yǎng)的重要性。2.鼓勵(lì)病人少量多餐，控制鹽的攝入，多食新鮮的

8、蔬菜、水果。3.注意蛋白質(zhì)的合理攝入，盡量少攝入植物蛋白。4.定期監(jiān)測病人的營養(yǎng)狀況。5.遵醫(yī)囑使用改善貧血的藥物，并觀察藥物的不良反應(yīng)。6.交代患者及家屬飲食宜清淡，進(jìn)食以高熱量，充足維生素、礦物質(zhì)為主，按體重計(jì)算量，每日1.2-1.4g/kg。勿食辛辣、煎炸、油膩食物。7.指導(dǎo)并協(xié)助患者保持口腔清潔，促進(jìn)食欲。5.護(hù)理診斷 體液過多：與無尿，飲食飲水控制不嚴(yán)有關(guān)。 1經(jīng)常關(guān)心和了解病人對限水的認(rèn)識和實(shí)施情況，建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)病人間的交流和監(jiān)督. 2嚴(yán)格限水，控制液體食物的食入，水分?jǐn)z入量為尿量+500ml.體重增加每天不超過0.5kg,兩次透析間期體重增加不超過3kg.6.護(hù)理診斷

9、悲觀：與長期維持透析治療有關(guān)護(hù)理措施：1及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，教育患者科學(xué)認(rèn)識疾病，樹立治療信心。2做好家屬，爭取社會和家庭的關(guān)心和支持，以解決患者的后顧之憂。患者自我護(hù)理及衛(wèi)生宣教 告知患者及家屬血液透析患者的中心靜脈留置導(dǎo)管是透析治療專用，一般不作其他用途，如抽血、輸血、輸液等。 告知股靜脈留置導(dǎo)管患者，穿脫褲子時(shí)避免牽拉導(dǎo)管；頸靜脈置管患者，告訴患者注意自我保護(hù)，防止頭部活動(dòng)太大造成導(dǎo)管松動(dòng)滑脫，局部可用領(lǐng)帶或絲巾加以美化和固定。置管要求 深靜脈置管的并發(fā)癥應(yīng)充分告知并簽署書面知情同意書 部位選擇：首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，次選左側(cè)頸內(nèi)靜脈和股靜脈 以下患者優(yōu)先選擇動(dòng)靜脈留置針建立血管通路 高凝患者

10、 預(yù)期7日內(nèi)需行腎活檢患者 腎活檢前及腎活檢后需無肝素血液凈化治療期置管要求 出血高危患者（如血小板嚴(yán)重低下、凝血功能異常、存在消化道或肺出血等），除緊急情況外，應(yīng)盡量糾正凝血狀態(tài)異?；虺鲅€(wěn)定后再考慮中心靜脈置管，條件允許可先行留置針穿刺，待一般情況改善后再行中心靜脈置管 中心靜脈置管7日后應(yīng)常規(guī)行血管超聲檢查以盡早發(fā)現(xiàn)靜脈血栓高凝患者血栓預(yù)防措施如無活動(dòng)性出血且當(dāng)日無有創(chuàng)操作，予低分子肝素1支皮下注射，或視病情使用其他抗凝劑。如果近期擬行腎活檢或其它有創(chuàng)操作，應(yīng)選擇低分子肝素抗凝血小板高或TEG顯示血小板功能亢進(jìn)的患者，可加用阿斯匹林0.1g/d口服長期置管者可予華法林抗凝，INR維持在2

11、-3之間深靜脈導(dǎo)管拔除術(shù)后注意事項(xiàng)1.保持拔管處輔料清潔干燥，24小時(shí)避免潮濕。2.包扎后在候診室觀察30分鐘，如有滲血予以更換敷料，出現(xiàn)心慌，冷汗，蒼白等癥狀，立即匯報(bào)拔管護(hù)士，匯報(bào)醫(yī)生對癥處理。3.拔管后充分休息，24小時(shí)之內(nèi)觀察有無滲血，避免過早活動(dòng)而誘發(fā)穿刺點(diǎn)再次出血。4.離開醫(yī)院后如出現(xiàn)滲血，立即予以壓迫置管處，（壓迫物可選擇餐巾紙，毛巾等，折成方塊壓迫置管處）至最近的醫(yī)院消毒更換敷料。 如何正確使用導(dǎo)管？如何正確使用導(dǎo)管？ 無菌原則 1.固定方法：穿刺口以碘伏消毒液浸泡過紗布覆蓋，外 加無菌敷料，用寬紙膠布粘貼，換藥1次/日 2. 導(dǎo)管口不要長時(shí)間暴露 置管時(shí)患者及操作者戴口罩 提

12、倡隔日肝素鹽水封管，減少導(dǎo)管開放次數(shù)一次性使用導(dǎo)管小帽（環(huán)氧乙烷消毒后復(fù)用）導(dǎo)管使用前的護(hù)理：抽出導(dǎo)管內(nèi)肝素鹽水和可能的血凝塊，禁止向靜脈內(nèi)推注。沖洗時(shí)如果感到阻力很大，回抽無血，不能強(qiáng)行推注，以免因壓力過大致血栓進(jìn)入血循環(huán)導(dǎo)管堵塞：可采用5 000-10 000U/ml尿激酶，注入管腔（1.3-1.5ml)、夾管，0.51h后抽出，經(jīng)處理無效，可重復(fù)使用如何正確使用導(dǎo)管？如何正確使用導(dǎo)管？如何正確使用導(dǎo)管？如何正確使用導(dǎo)管？ 防止導(dǎo)管意外脫出 防止穿刺部位滲血 1.封管方法： A.先用生理鹽水沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液 B.再向?qū)Ч軆?nèi)注入相當(dāng)于導(dǎo)管腔容積的肝素鹽水 2.個(gè)體化封管，預(yù)防導(dǎo)管血栓、感染 A

13、.肝素鹽水或純肝素封管、 B.20%枸櫞酸封管 C. 20%枸櫞酸+抗生素封管 D.尿激酶封管 如何正確使用導(dǎo)管？如何正確使用導(dǎo)管？感染的預(yù)防-抗生素封管 股靜脈置管患者應(yīng)常規(guī)采用抗生素封管，隔日更換封管液 封管液：肝素2ml（100mg）+生理鹽水2ml+頭孢他啶0.5g，動(dòng)靜脈端各2ml ESRD行普通血液透析患者也可使用 封管液：肝素2ml（100mg）+生理鹽水2ml+頭孢唑啉0.5g，動(dòng)靜脈端各2ml預(yù)防導(dǎo)管感染的新療法Ash等用10%或20%的枸椽酸鈉與2.3mg/ml慶大霉素混合液封管，導(dǎo)管感染率由4.5次/100患者月降至1.6次/100患者月；他們還證實(shí)單用47%枸椽酸鈉封管

14、，也能預(yù)防導(dǎo)管感染。但是，美國食品和藥物管理局最近已發(fā)出警告，反對使用高濃度的枸椽酸鈉（濃度為47%）封管，以免對患者造成不良影響（高濃度的枸椽酸鈉注入血流，可造成低鈣血癥）。另外，有研究證實(shí)抗生素-肝素封管也可以預(yù)防導(dǎo)管感染，Vercaigne等9對抗生素-肝素混合液的穩(wěn)定性進(jìn)行了體外實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)環(huán)丙沙星與肝素混合即產(chǎn)生沉淀，而先鋒霉素V、萬古霉素、頭孢他啶、慶大霉素與肝素混合，不出現(xiàn)沉淀。盡管導(dǎo)管腔內(nèi)游離抗生素濃度進(jìn)行性下降，由于抗生素粘附于導(dǎo)管腔內(nèi)表面，因此即使導(dǎo)管腔內(nèi)游離抗生素濃度很低，也能72h維持有效的殺菌性抗生素濃度。 由于中心靜脈導(dǎo)管與外界直接相通，因此易發(fā)生感染。人們研制出一種

15、PORT-系統(tǒng)，使中心靜脈導(dǎo)管植入體內(nèi)不與外界直接相通。該系統(tǒng)由皮下金屬腔及與該金屬腔相聯(lián)結(jié)的永久性聚硅酮雙腔導(dǎo)管二部分組成。將金屬腔植入胸部皮下，雙腔導(dǎo)管的末端置于右心房，透析時(shí)用特殊穿刺針經(jīng)皮直接穿刺金屬腔。盡管此系統(tǒng)還存在一些機(jī)械性并發(fā)癥，但菌血癥發(fā)生率較低（0-3次/1000導(dǎo)管天）10。 感染的預(yù)防-局部處理置管時(shí)嚴(yán)格無菌操作、皮膚消毒徹底及時(shí)處理局部滲出或?qū)Ч芤莆?采用密封性及隔絕性更好的新型貼膜進(jìn)行傷口覆蓋 小結(jié)中心靜脈導(dǎo)管是透析病人的重要血管通路嚴(yán)格無菌操作、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、加強(qiáng)病原菌監(jiān)測是預(yù)防CRBSI的基礎(chǔ)。 嚴(yán)格按照置管常規(guī)和護(hù)理常規(guī)進(jìn)行操作是減少導(dǎo)管功能不良出現(xiàn)的關(guān)鍵，一

16、旦出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查判斷導(dǎo)管功能不良原因，并及時(shí)處理，以延長導(dǎo)管壽命，確?；颊哐和肝鲰樌M(jìn)行，提高患者生活質(zhì)量及生存率。 參考文獻(xiàn) 1何蓮 深靜脈長期血液透析留置導(dǎo)管的并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn) 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘2015.（35）:1972鐘安琪 深靜脈長期血液透析的并發(fā)癥及護(hù)理干預(yù) 當(dāng)代醫(yī)學(xué)2014.（18）：126-127 3王玉柱，張麗紅 血液透析長期 中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥 診斷及防治策略中國實(shí)用內(nèi)科雜志2012.132:683-385 謝謝謝謝病例介紹患者，李勛怡，男，69歲。診斷：梗阻性腎病，慢性腎功能不全CKD5期，腎性貧血、腎性骨病、膀胱腫瘤?；颊?014年4月

17、開始透析，予長期置管透析至今。置管后血流量一直不穩(wěn)定，穩(wěn)定時(shí)血流量可到240mmol/L，不穩(wěn)定時(shí)血流量只能180200mmol/L。導(dǎo)管功能不良的定義指在常規(guī)的治療時(shí)間內(nèi)導(dǎo)管不能提供足夠的血流量來達(dá)到充分的透析。充足的血流速是300ml/min。我國還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但一般認(rèn)為血流量低于200ml/min即為功能不良.3.護(hù)理診斷有出血的危險(xiǎn)：與血透中抗凝劑的使用、靜脈留置導(dǎo)管有關(guān)。 1.向患者交代股靜脈置管的重要性，囑其勿牽拉插管，以防穿刺點(diǎn)滲血不止，或?qū)Ч苊摮龊蟪鲅?。如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出，立即按壓穿刺點(diǎn)，報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理。 2.下床活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)自己，動(dòng)作幅度應(yīng)適度，以防意外傷害事件的發(fā)生。 3.告知患者勿用尖、硬物品或手指甲接觸鼻腔粘膜，因該處血運(yùn)豐富，腎衰病人透后易出現(xiàn)鼻衄 ，一旦出現(xiàn)予以按壓、冷敷，報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理。 置管要求 深靜脈置管的并發(fā)癥應(yīng)充分告知并簽署書面知情同意書 部位選擇：首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，次選左側(cè)頸內(nèi)靜脈和股靜脈 以下患者優(yōu)先選擇動(dòng)靜脈留置針建立血管通路 高凝患者 預(yù)期7日內(nèi)需行腎活檢患者 腎活檢前及腎活檢后需無肝素血液凈化治療期導(dǎo)管使用前的護(hù)理：抽出導(dǎo)管內(nèi)肝素鹽水和可能的血凝塊，禁止向靜脈內(nèi)推注。沖洗時(shí)如果感到阻力很大，回抽無血，不能強(qiáng)