乳腺癌術(shù)后化療病程記錄

1、病案記錄姓名：*住院號(hào)：*2021-01-31 15:59首次病程記錄病例特點(diǎn)：1、中年女性.2、乳腺癌術(shù)后2月余,為行第3周期化療.3、查體：T:36.7 C P:69 次/分 R:18 次/分 Bp:102/66mmHg.一般狀況可,心肺聽診未聞及明顯異常,雙側(cè)乳腺根本對(duì)稱,左乳外上象限可見陳舊性手術(shù)瘢痕,未見明顯月中塊隆起,皮膚無(wú)"橘皮樣改變及局限性凹陷.未見乳頭內(nèi)陷及偏移,未見乳頭溢液溢血.雙乳未及明顯月中塊,雙側(cè)腋窩及雙鎖骨上均未捫及月中大淋巴結(jié).4、乳腺術(shù)后病理：左側(cè)乳腺浸潤(rùn)性癌,非特殊類型invasive ductal carcinoma, not other- wis

2、e specified , IDC-NOS 組織學(xué)評(píng)分：3+2+1=6;組織學(xué)分級(jí)：II級(jí),中分化,大?。?.8X1.5X1cm,間質(zhì)伴少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),周圍伴大量高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌粉刺型+篩狀型成分；未見明確脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)受侵犯；上切緣、下切緣、外切緣及近乳頭側(cè)切緣均未查見癌,周圍乳腺未見明顯異常.淋巴結(jié)未查見轉(zhuǎn)移性癌0/51前哨淋巴結(jié) 冰0/5月中瘤病理分期：pT1cN0sn免疫組化結(jié)果示：ER + , 90%雖陽(yáng),PR + , 30刈等陽(yáng),Her-2 1+ , CK5/6 - , EGFR- , E-Cadherin+ , P120膜陽(yáng)性,D2-40 脈管+ , SMA p63 肌上皮缺失

3、,P53陽(yáng)性強(qiáng)弱不等,提示無(wú)突變Ki-67 + , 15%-20%.入院診斷：乳腺癌術(shù)后化療左側(cè)T1N0M0診斷依據(jù)：1、乳腺癌術(shù)后2月余,為行第3周期化療.病案記錄姓名：*住院號(hào):*2、查體：雙側(cè)乳腺根本對(duì)稱,左乳外上象限可見陳舊性手術(shù)瘢痕,未見明顯月中 塊隆起,皮膚無(wú)"橘皮樣改變及局限性凹陷.未見乳頭內(nèi)陷及偏移,未見乳頭 溢液溢血.雙乳未及明顯月中塊,雙側(cè)腋窩及雙鎖骨上均未捫及月中大淋巴結(jié).3.乳腺術(shù)后病理：左側(cè)乳腺浸潤(rùn)性癌,非特殊類型invasive ductal carcinoma , not other- wise specified , IDC-NOS 組織學(xué)評(píng)分：3+2

4、+1=6;組織學(xué)分級(jí)：II級(jí),中分化,大?。?.8X1.5X1cm,間質(zhì)伴少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),周圍伴大量高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌粉刺型 +篩狀型成分；未見明確 脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)受侵犯；上切緣、下切緣、外切緣及近乳頭側(cè)切緣均未查見 癌,周圍乳腺未見明顯異常.淋巴結(jié)未查見轉(zhuǎn)移性癌0/51前哨淋巴結(jié) 冰0/5月中瘤病理分期：pT1cN0sn免疫組化結(jié)果示：ER + , 90%雖陽(yáng), PR + , 30刈等陽(yáng),Her-2 1+ , CK5/6 - , EGFR- , E-Cadherin+ , P120膜陽(yáng)性,D2-40 脈管+ , SMA p63 肌上皮缺失,P53 陽(yáng)性強(qiáng)弱不等,提示無(wú)突變Ki-67 + ,

5、15%-20%.鑒別診斷： 患者病史明確,無(wú)鑒別.診療方案：向*主任醫(yī)師匯報(bào).1 .普通外科護(hù)理常規(guī),III級(jí)護(hù)理,普通飲食.2 .進(jìn)一步完善常規(guī)輔助檢查、化驗(yàn),如心電圖、胸片、血常規(guī)、肝腎功等檢 查.3 .排除化療禁忌,行化療,方案：" TC',注意化療的副作用,并止吐、護(hù) 胃、保肝等處理.化療做為乳腺癌的輔助治療,并非絕對(duì)有效,需在治療后長(zhǎng)期 隨訪過程中進(jìn)一步明確.*病案記錄姓名：*住院號(hào)：*患者病史明確,因“乳腺癌術(shù)后2月余,為行第3周期化療入院,查體：雙側(cè)乳腺根本對(duì)稱,左乳外上象限可見陳舊性手術(shù)瘢痕,未見明顯月中塊隆起, 皮膚無(wú)"橘皮樣改變及局限性凹陷.未見

6、乳頭內(nèi)陷及偏移,未見乳頭溢液溢 血.雙乳未及明顯月中塊,雙側(cè)腋窩及雙鎖骨上均未捫及月中大淋巴結(jié).乳腺術(shù)后 病理：左側(cè)乳腺浸潤(rùn)性癌,非特殊類型invasive ductal carcinoma , not other- wise specified , IDC-NOS 組織學(xué)評(píng)分：3+2+1=6;組織學(xué)分 級(jí)：II級(jí),中分化,大小：1.8 X 1.5 x 1cm,間質(zhì)伴少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),周圍 伴大量高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌粉刺型+篩狀型成分；未見明確脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)受 侵犯；上切緣、下切緣、外切緣及近乳頭側(cè)切緣均未查見癌,周圍乳腺未見明 顯異常. 淋巴結(jié)未查見轉(zhuǎn)移性癌0/51前哨淋巴結(jié) 冰0/5月中瘤病理

7、分期：pT1cN0sn免疫組化結(jié)果示：ER +, 90%雖陽(yáng),PR + , 30刈等 陽(yáng),Her-2 1+ , CK5/6 - , EGFR- , E-Cadherin + , P120 膜 陽(yáng)性,D2-40 脈管+ , SMA p63 肌上皮缺失,P53 陽(yáng)性強(qiáng)弱不等, 提示無(wú)突變Ki-67 +, 15%-20%.*主任醫(yī)師查房,患者病史無(wú)補(bǔ)充,查 體典型乳腺癌術(shù)后觀,結(jié)合現(xiàn)有臨床資料分析診斷明確：乳腺癌術(shù)后.化療作 為乳腺癌術(shù)后的重要治療手段,目前證實(shí)能明顯改善病人的預(yù)后,提升長(zhǎng)期生 存率.根據(jù)CSCOL腺癌診療指南,經(jīng)我科醫(yī)師討論后,決定采用 TCf案.根據(jù) 病人體外表積計(jì)算用量.同時(shí)與病人