現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育促進(jìn)教育公平的功能

1、摘要教育公平包括教育起點、 教育過程及教育結(jié)果等三個方面的 公平。現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育是依托于互聯(lián)網(wǎng) +而發(fā)展起來的新型教育類型，其 辦學(xué)的開放性、 學(xué)習(xí)的靈活性、 教育資源的優(yōu)質(zhì)性以及評價過程的科 學(xué)性，在促進(jìn)入學(xué)機會、教育過程、教育結(jié)果的公平方面有重要作用。由于當(dāng)前我國在遠(yuǎn)程教育立法上缺乏支持、 遠(yuǎn)程教育市場競爭失 范及遠(yuǎn)程教育本身的技術(shù)壁壘， 這些問題在一定程度上影響遠(yuǎn)程教育 對教育公平的促進(jìn)作用。為此，需要在推進(jìn)遠(yuǎn)程教育立法、規(guī)范遠(yuǎn)程教育市場、完善遠(yuǎn)程 教育軟硬件設(shè)施以及構(gòu)建學(xué)習(xí)者中心的學(xué)習(xí)模式等方面， 保障其促進(jìn) 教育公平實現(xiàn)的功能。關(guān)鍵詞現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育 ; 促進(jìn); 教育公平 ; 功能; 機制

2、一、現(xiàn)代遠(yuǎn)程教 育背景下的教育公平教育公平并不是一個絕對性的概念， 其內(nèi)涵具有 發(fā)展性、歷史性。在不同的時期，教育公平的內(nèi)涵、內(nèi)容和表現(xiàn)形式上也有差異。從整體上看， 其內(nèi)涵的發(fā)展是與經(jīng)濟社會的發(fā)展緊密相連的， 并 且呈現(xiàn)正比例關(guān)系，換言之，就是經(jīng)濟社會發(fā)展水平越高，教育公平 的內(nèi)容和形式就會更為豐富。我國古代有教無類思想即是教育公平的追求， 可謂人類歷史上最 早對教育公平的論述。到了現(xiàn)代社會， 教育公平已經(jīng)上升到基本人權(quán)的地位， 是教育權(quán) 的核心內(nèi)容。1960 年，聯(lián)合國教科文組織在人類教育權(quán)宣言中就明確指 出，教育公平是人權(quán)的一部分，其關(guān)系到受教育權(quán)能否實現(xiàn)。教育公平受制于經(jīng)濟社會發(fā)展條件，

3、 在很多情況下， 絕對的教育 公平是不存在的。從其內(nèi)容上看， 教育公平包括教育起點、 教育過程及教育結(jié)果等 三個方面的公平 1。教育起點公平，即是受教育機會的公平， 也就是入學(xué)機會的平等， 這是教育公平的初級要求 ; 教育過程公平強調(diào)的是在教育過程中需要 消除歧視與不公，其主要是針對教育政策、決策而言的 ; 教育結(jié)果公 平強調(diào)的是教育質(zhì)量的公平和平等，是實質(zhì)性公平。就發(fā)達(dá)國家而言，在教育領(lǐng)域基本上實現(xiàn)教育公平的三重內(nèi)容， 且在實踐中更加注重過程、結(jié)果的公平。就我國教育實踐看， 無論是基礎(chǔ)教育還是高等教育， 起點公平問 題基本上得到解決， 在基礎(chǔ)教育階段過程公平也已經(jīng)基本實現(xiàn)， 結(jié)果 公平尚未實

4、現(xiàn) ; 高等教育階段過程、結(jié)果公平均未能實現(xiàn)。目前，高等教育階段的不公平主要是基礎(chǔ)教育結(jié)構(gòu)造成弊端的積 累所致，也是基礎(chǔ)教育不公平的一種延續(xù)。對于大多數(shù)社會成員而言， 錯過基礎(chǔ)教育階段的公平， 只能依靠 繼續(xù)教育、成人教育的公平來進(jìn)行補償。當(dāng)然，這也是發(fā)達(dá)國家通行的做法。 隨著現(xiàn)代化遠(yuǎn)程教育技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程教育的開放、靈活、適應(yīng)性強等優(yōu)點日漸凸顯，已經(jīng)是終身教育體系構(gòu)建的立交橋。按照中國互聯(lián)網(wǎng)信息中心的數(shù)據(jù)顯示，截至 2015 年年底，我國 互聯(lián)網(wǎng)的普及率已經(jīng)超過 50，網(wǎng)民人數(shù)達(dá)到 69 億人。中國網(wǎng)民發(fā)展具有三個基本特征第一， 正在向受教育程度低的人 群擴散，特別是初中及其以下學(xué)歷的人群增

5、幅較大 ; 第二，逐步向中 老年群體擴散 ; 第三，逐步向農(nóng)村人口擴散 2。正是這樣的特征，既為依托于互聯(lián)網(wǎng) +的現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育迎來發(fā)展 良機，也為教育公平的推進(jìn)提供平臺?，F(xiàn)代遠(yuǎn)程教育的技術(shù)特點， 不僅可以滿足學(xué)習(xí)者的多樣化學(xué)習(xí)需 求，還可以在不影響工作的前提下隨時學(xué)習(xí)，無疑，這為縮小教育差 距，尤其是城鄉(xiāng)教育差距， 促進(jìn)教育公平提供良好的條件，是我國解 決教育公平問題的重要途徑。二、現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育促進(jìn)教育公平的功能機制一開放式辦學(xué)模式為 入學(xué)機會均等提供條件長期以來的城鄉(xiāng)分治及經(jīng)濟社會的不均衡發(fā) 展，造成教育機會的不均等，突出表現(xiàn)就是教育機會在城鄉(xiāng)之間、地 區(qū)之間、民族之間、性別之間造成的差異依

6、然存在。近年來，特別是優(yōu)質(zhì)的教育資源分配的不公平更是突出。有學(xué)者研究指出，盡管當(dāng)前農(nóng)村學(xué)生升入大學(xué)的人數(shù)相較于 1980 年代并沒有減少， 在絕對數(shù)額上甚至更多， 但農(nóng)村學(xué)生在大學(xué)中人數(shù) 比例在下降，特別是在重點大學(xué)中的比例下降極為明顯，只有 1980 年代的一半。即便是考慮到城鎮(zhèn)化進(jìn)程較快等現(xiàn)實原因， 但農(nóng)村學(xué)生在大學(xué)人 數(shù)中比例下降已是不爭事實，越是重點大學(xué)，農(nóng)村學(xué)生人數(shù)越少?，F(xiàn)代遠(yuǎn)程教育具有開放性，在入學(xué)機會上不受年齡、地域、時間 所限，學(xué)籍有效期也比較長， 這就可以為那些失去學(xué)習(xí)機會以及想通 過學(xué)習(xí)提升自己的社會個體創(chuàng)造條件。尤其是普通高等教育中的不公平或是制度、 現(xiàn)實造成的差異， 可

7、 以通過遠(yuǎn)程教育解決。比如，國家開放大學(xué)中央電大，在 2015 年全年招收各類本科學(xué) 生近7萬名，男女比例基本上保持在 1 : 1;學(xué)生的來源也極為多元， 包括漢、藏、蒙古在內(nèi)的近 40 個民族學(xué)生 ; 從城鄉(xiāng)看，城鎮(zhèn)學(xué)生的比 例約為 53，農(nóng)村學(xué)生比例為 47，相差不大 3。從這個數(shù)據(jù)看，入學(xué)機會公平得到很好的解決，基本消除性別、 城鄉(xiāng)、地區(qū)、民族等因素造成的不平等。二靈活式的學(xué)習(xí)方式和優(yōu)質(zhì)的學(xué)習(xí)資源為教育過程的均等提供 條件現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育是依托于互聯(lián)網(wǎng) +發(fā)展起來的，網(wǎng)絡(luò)的平等、靈活、 開放等優(yōu)勢在其身上得到明顯體現(xiàn)。遠(yuǎn)程教育具有普通教育不可比擬的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢， 比如，電大系統(tǒng)開 展的遠(yuǎn)程教育，

8、其網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、學(xué)習(xí)機構(gòu)布局，大大突破時空、地域限 制; 其豐富的學(xué)習(xí)資源，可以覆蓋城鄉(xiāng)的各個角落，為社會個體創(chuàng)造 人人可學(xué)、時時能學(xué)的機會。同時，計算機技術(shù)的發(fā)展為遠(yuǎn)程教育的學(xué)習(xí)資源建設(shè)提供條件。計算機的巨大儲存量， 保證學(xué)習(xí)者只需要通過計算機、 網(wǎng)絡(luò)就可 以獲得海量信息， 任何人可以根據(jù)自己的需要來選擇感興趣的學(xué)習(xí)內(nèi) 容。比如，電大系統(tǒng)依托其網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化的學(xué)習(xí)資源優(yōu)勢，構(gòu)建學(xué) 習(xí)資源統(tǒng)一管理、傳輸、儲存、協(xié)作的平臺，各類多媒體學(xué)習(xí)資源遍 布各級電大系統(tǒng)， 學(xué)習(xí)者只需要訪問學(xué)習(xí)平臺就可以獲得相應(yīng)的資源。此外，現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育還真正實現(xiàn)因材施教的理念， 學(xué)習(xí)選擇的專 業(yè)類型、知識層次完全是依據(jù)個人需

9、要，自主選擇。這種均等化的機會在一般課堂教學(xué)上是無法實現(xiàn)的。 三科學(xué)化的課程考核及評價方式為教育結(jié)果的公平提供條件盡 管現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育在教育質(zhì)量的評價體系上還沒有全國性的標(biāo)準(zhǔn)， 但電 大系統(tǒng)在遠(yuǎn)程教育實踐中形成的五個統(tǒng)一五個要素等質(zhì)量保障體系， 能夠為遠(yuǎn)程教育學(xué)習(xí)者的教育結(jié)果公平創(chuàng)造條件。所謂的五個統(tǒng)一是指， 教學(xué)計劃和教學(xué)大綱、 教材、試題、考試、 評分標(biāo)準(zhǔn)等五個方面的全國統(tǒng)一， 從而保障對所有學(xué)習(xí)者的一致評價， 不會因?qū)W習(xí)機構(gòu)不同而造成差異 ; 五個要素是指，學(xué)習(xí)資源、學(xué)習(xí)過 程、學(xué)習(xí)支持、教學(xué)管理、辦學(xué)方式等五個方面的全國統(tǒng)一和協(xié)同， 從而保障學(xué)習(xí)者不因地域的差異而造成學(xué)習(xí)質(zhì)量的下降 4。

10、同時，各個遠(yuǎn)程教育機構(gòu)還探索出試點評估、 年度檢查等評價方 式，確保遠(yuǎn)程教育的辦學(xué)質(zhì)量的統(tǒng)一， 由此推進(jìn)學(xué)習(xí)者教育結(jié)果的統(tǒng) 一和公平。三、現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育促進(jìn)教育公平中遇到的問題一現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育發(fā) 展缺乏統(tǒng)一的政策法律體系支持， 在一定程度上影響教育權(quán)的平等性 盡管近年來， 隨著信息技術(shù)的發(fā)展， 國家教育政策大力倡導(dǎo)發(fā)展現(xiàn)代 遠(yuǎn)程教育，各級政府也不斷加大對遠(yuǎn)程教育的投入力度。但遠(yuǎn)程教育發(fā)展的戰(zhàn)略地位在國家教育政策和法律法規(guī)體系中 并沒有得到充分體現(xiàn)， 政策導(dǎo)向?qū)τ谶h(yuǎn)程教育與繼續(xù)教育、 終身教育、 成人教育的界限不明， 甚至在很多時候?qū)⑦h(yuǎn)程教育視為一種教育技術(shù)， 而不是教育類型。從全國范圍看， 遠(yuǎn)程教

11、育的發(fā)展并沒有進(jìn)入教育政策的層面， 更 沒有相關(guān)的法律法規(guī)保障， 在我國現(xiàn)行的教育法律體系中， 沒有一部 專門的遠(yuǎn)程教育法律法規(guī)， 由此使得各級政府對遠(yuǎn)程教育的定位不清。更重要的是， 這種沒有法律的支持， 使得遠(yuǎn)程教育的經(jīng)費得不到 政府的常規(guī)保障， 從而導(dǎo)致遠(yuǎn)程教育學(xué)習(xí)者和普通教育的學(xué)生形成權(quán) 利上的不對等。甚至在很多地方， 遠(yuǎn)程教育經(jīng)費甚至沒有列入政府預(yù)算， 這在一 定程度上影響遠(yuǎn)程教育的教學(xué)質(zhì)量和服務(wù)水平。二現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育市場秩序失范， 在一定程度上影響教育過程及結(jié) 果的公平當(dāng)前， 除了電大系統(tǒng)， 各普通高校也相繼成立網(wǎng)絡(luò)教育學(xué)院 來從事遠(yuǎn)程教育工作。由于普通高校的主要資源包括各類軟硬件設(shè)施

12、主要用于其普通 高等教育上， 遠(yuǎn)程教育只是其附屬部分， 普遍存在重視規(guī)模效應(yīng)而忽 視教學(xué)質(zhì)量，甚至有些高校只是將遠(yuǎn)程教育作為一種創(chuàng)收的工具。同時，普通高校在遠(yuǎn)程教育的課程設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法等 方面還沒有擺脫普教化模式， 忽視遠(yuǎn)程教育中成人學(xué)習(xí)者的實際需要 和其固有特點， 使得教學(xué)內(nèi)容沒有針對性， 完全無法發(fā)揮遠(yuǎn)程教育對 于成人學(xué)習(xí)者的優(yōu)勢 5。當(dāng)然，電大系統(tǒng)的遠(yuǎn)程教育也存在不少問題，比如，學(xué)習(xí)資源數(shù) 量不足且更新緩慢， 加之對學(xué)生管理松散， 很多學(xué)生的學(xué)習(xí)目的并不 純正，混文憑、 混學(xué)歷的現(xiàn)象較為突出，導(dǎo)致遠(yuǎn)程教育社會認(rèn)可度較 差，直接影響遠(yuǎn)程教育的辦學(xué)質(zhì)量。三現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育的技術(shù)性壁壘，

13、 在一定程度上對教育公平也有不 利影響一方面，信息技術(shù)的發(fā)展給遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)者帶來入學(xué)機會的平等和 便利，但缺少傳統(tǒng)課堂教學(xué)中的師生交流和校園情感。學(xué)習(xí)者可以通過網(wǎng)絡(luò)、 計算機來實現(xiàn)學(xué)習(xí)計劃和任務(wù)， 掌握相應(yīng) 的技能，但教育目標(biāo)是否能夠達(dá)成，難以判斷。同時，遠(yuǎn)程教育對于學(xué)習(xí)者的計算機、 網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)水平有一定的 要求，很多學(xué)習(xí)者特別是年長的學(xué)習(xí)者面對各種數(shù)字化資源、媒體、 形式，難以適應(yīng)。如果學(xué)習(xí)者缺少自學(xué)能力或缺少指導(dǎo)，將難以從這些海量信息78 資源中獲取其想要的知識，學(xué)習(xí)的效果只能是事倍功半，甚至失 去學(xué)習(xí)的熱情。如此，就會在一定程度上影響教育公平的實現(xiàn)。四、完善現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育促進(jìn)教育公平功能的具體

14、對策一完善并健 全現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育的政策法律體系從整體看， 遠(yuǎn)程教育的政策和法律支 持體系還較為薄弱，僅依靠政策導(dǎo)向，如果沒有法律的支持，在實踐 中的執(zhí)行力可能會大打折扣。因此，確保法律法規(guī)對遠(yuǎn)程教育的肯定和支持是極為重要的。我國應(yīng)該盡快推進(jìn)遠(yuǎn)程教育政策法律體系的完善， 通過相關(guān)立法， 明確各級政府在遠(yuǎn)程教育發(fā)展中職能定位， 保障遠(yuǎn)程教育的經(jīng)費來源。 盡管我國當(dāng)前教育政策的導(dǎo)向?qū)h(yuǎn)程教育的投入做出一些規(guī)定， 但很多時候并沒有法律上的約束力， 從而導(dǎo)致投入的不足， 影響其促 進(jìn)教育公平功能的實現(xiàn)。我們還可以借鑒國外的一些立法經(jīng)驗，比如，英國通過開放教 育皇家特許令 ，該法明確規(guī)定英國各類開放大學(xué)的遠(yuǎn)

15、程教育可以獲 得經(jīng)費支持的數(shù)額、方式和形式 ; 印度的大學(xué)及教育法也明確規(guī) 定遠(yuǎn)程教育經(jīng)費來源方式、政府支持形式等。由此，結(jié)合我國實際情況， 推進(jìn)現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育的法律法規(guī)體系建 設(shè)，加大對遠(yuǎn)程教育的支持，保障其促進(jìn)教育公平功能的實現(xiàn)。二強化對現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育市場的規(guī)范管理隨著信息技術(shù)的發(fā)展， 加 之國家對網(wǎng)絡(luò)辦學(xué)資格審查機制的取消， 以網(wǎng)絡(luò)教育為代表的遠(yuǎn)程教 育發(fā)展很快，但是也造成其市場失范，惡性競爭，嚴(yán)重影響教育資源 配置的公平與合理， 甚至在一定程度上降低社會民眾對遠(yuǎn)程教育的認(rèn) 可度。遠(yuǎn)程教育是一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品， 具有一定的社會公益性， 各級政府 應(yīng)該加強對遠(yuǎn)程教育市場的規(guī)范和管理，對遠(yuǎn)程教育在招

16、生、服務(wù)、 教學(xué)等方面的監(jiān)管 6。此外，對遠(yuǎn)程教育的市場要進(jìn)行規(guī)范， 對相應(yīng)的辦學(xué)機構(gòu)還實施 準(zhǔn)入機制，定期要對其進(jìn)行評估，淘汰一些資質(zhì)較差的機構(gòu)。特別需要注意的是， 遠(yuǎn)程教育發(fā)展需要與地方、 區(qū)域經(jīng)濟社會發(fā) 展相結(jié)合， 確保其人才培養(yǎng)能夠適應(yīng)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展的要求， 唯其 如此，才能提升教育質(zhì)量，才能保障其促進(jìn)教育公平功能的實現(xiàn)。 三完善并健全現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育的軟硬件設(shè)施建設(shè)現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育是 基于互聯(lián)網(wǎng) +發(fā)展起來的新的教育形式，對信息技術(shù)、計算機技術(shù)有 較高的要求。故此，推進(jìn)遠(yuǎn)程教育發(fā)展，必須有健全的網(wǎng)絡(luò)、計算機、多媒體 等軟硬件設(shè)施以及相應(yīng)的學(xué)習(xí)支持服務(wù)、 數(shù)字化的學(xué)習(xí)資源等軟件設(shè) 施。這些設(shè)

17、施是保證學(xué)習(xí)者和教師、 遠(yuǎn)程教育機構(gòu)實現(xiàn)互動的基本條 件，也是保證遠(yuǎn)程教育順利開展的必備條件。隨著移動信息技術(shù)的發(fā)展， 遠(yuǎn)程教育對技術(shù)手段的要求不斷提升， 如當(dāng)下的 4 網(wǎng)絡(luò)、無線局域網(wǎng)、移動、移動課堂等技術(shù)手段可以與遠(yuǎn) 程教育結(jié)合，可以推動遠(yuǎn)程教育的發(fā)展。在一些偏遠(yuǎn)地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)， 信息化基礎(chǔ)不高， 網(wǎng)絡(luò)條件受到一 定限制，因此， 必須推進(jìn)這些地區(qū)的軟硬件建設(shè)，推進(jìn)這些地區(qū)的教 育信息化力度，否則就可能會帶來新的教育不公平。為此，不僅需要加大遠(yuǎn)程教育信息化及其技術(shù)的推廣力度， 提升 遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)能力， 還要求學(xué)習(xí)者要積極主動掌握信息技術(shù)， 實 現(xiàn)與學(xué)習(xí)資源、遠(yuǎn)程教育機構(gòu)、遠(yuǎn)程教育教師的互

18、動。四完善以學(xué)習(xí)者為中心的教與學(xué)模式現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育追求的服務(wù) 是個性化、差異化、社會化，其學(xué)習(xí)者的個性特點、興趣愛好、知識 結(jié)構(gòu)也會融入其中， 這就決定教師在教學(xué)過程中不能完全照抄照搬普 通教育的知識傳授方式。不管是主講教師還是輔導(dǎo)教師， 在遠(yuǎn)程教育教學(xué)過程中， 必須構(gòu) 建以學(xué)習(xí)者為中心的教與學(xué)模式， 教師需要按照學(xué)生的個性、 需求來 進(jìn)行授課、輔導(dǎo)，安排好教學(xué)進(jìn)度。一方面，需要根據(jù)學(xué)生的實際情況和個性化要求， 幫助其制訂個 性化的學(xué)習(xí)計劃和方案， 在學(xué)習(xí)的過程中要加大有針對性的指導(dǎo)， 突 出學(xué)習(xí)者的主體地位 7。另一方面，應(yīng)該積極改革課程內(nèi)容，開設(shè)針對性、實用性、可選 擇性強的遠(yuǎn)程課程資源，

19、借助于網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程優(yōu)勢， 對學(xué)生學(xué)習(xí)加大指導(dǎo)， 通過開展交流互動， 幫助學(xué)生解決個性化問題， 以提升學(xué)生的學(xué)習(xí)效 果。作者段然單位東華大學(xué)參考文獻(xiàn) 1劉欣由教育政策走向教 育公平我國基礎(chǔ)教育政策的公平機制研究武漢華中師范 大學(xué)博士學(xué)位論文， 20082秦虹，張武升互聯(lián)網(wǎng) +教育的本質(zhì) 特點與發(fā)展趨向教育研究， 20166810 3俞金香開放 教育資源R建設(shè)中存在的問題及對策分析以國家開放大學(xué)為平臺中國教育信息化， 2016929344袁昱明宏觀視野 下的區(qū)域開放大學(xué)與中觀遠(yuǎn)程教育學(xué)開放教育研究， 2012543 485楊令平現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育中有效學(xué)習(xí)的困境與出路 現(xiàn) 代遠(yuǎn)距離教育， 2012140 4

20、36馬成斌現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育促 進(jìn)教育公平的選擇 福建廣播電視大學(xué)學(xué)報， 2010219227 程志高現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育對促進(jìn)教育公平的功能研究高等繼續(xù)教 育學(xué)報， 20162610本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎

21、(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合

22、治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需

23、要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國胸科學(xué)會 (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國感染病學(xué)會 ( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對重癥社區(qū)

24、獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白細(xì)胞減少癥(WBC計數(shù)v 4X 109 /L) 血小板減少癥(血小板計數(shù)v100 X 10gL) 體溫降低(中心體溫v 36 C) 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAF)的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(IDSA) 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d

25、內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 也可起病時較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見

26、的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康

27、的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選

28、用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的C

29、AP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。 軍團菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛

30、的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項檢查有 助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血

31、桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實變體征者少見。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的

32、平均時間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)