下肢深靜脈血栓的治療ppt課件

1、下肢深靜脈血栓的治療下肢深靜脈血栓的治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院血管病診治中心上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院血管病診治中心上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)研討所上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)研討所(血管外科血管外科靜脈血栓構(gòu)成，指血液在錯靜脈血栓構(gòu)成，指血液在錯誤的地方發(fā)生錯誤的事件。誤的地方發(fā)生錯誤的事件。美國每年超越美國每年超越25萬人患病萬人患病據(jù)不完全統(tǒng)計據(jù)不完全統(tǒng)計 我國尚無準(zhǔn)確統(tǒng)計資料我國尚無準(zhǔn)確統(tǒng)計資料發(fā)生率有逐年上升趨勢發(fā)生率有逐年上升趨勢 下肢深靜脈血栓構(gòu)成后，靜脈血液回流妨礙，靜息下肢深靜脈血栓構(gòu)成后，靜脈血液回流妨礙

2、，靜息形狀和運動時靜脈壓升高。長期靜脈高壓情況下導(dǎo)致嚴(yán)形狀和運動時靜脈壓升高。長期靜脈高壓情況下導(dǎo)致嚴(yán)重的深靜脈血栓后遺癥。重的深靜脈血栓后遺癥。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 腫脹腫脹 疼痛疼痛 靜脈曲張靜脈曲張 足靴區(qū)營養(yǎng)妨礙性改動：足靴區(qū)營養(yǎng)妨礙性改動： 色素冷靜色素冷靜 濕疹濕疹 潰瘍等潰瘍等一、診一、診 斷斷1.臨床病癥和體癥臨床病癥和體癥2.雙功彩超雙功彩超3.靜脈造影靜脈造影4.MRV或或CTV深靜脈血栓構(gòu)成的診斷和治療指南深靜脈血栓構(gòu)成的診斷和治療指南 2019年中華醫(yī)學(xué)會年中華醫(yī)學(xué)會ACCP關(guān)于下肢深靜脈血栓治療指關(guān)于下肢深靜脈血栓治療指南南 美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會 AC

3、CP、American College of Chest Physicians) 解讀解讀 DVT的診斷的診斷 DVT的危險要素的危險要素 原發(fā)性要素原發(fā)性要素 繼發(fā)性要素繼發(fā)性要素抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 異常纖溶酶原血癥異常纖溶酶原血癥 損傷損傷/骨折骨折 血小板異常血小板異常先天性異常纖維蛋白原血癥先天性異常纖維蛋白原血癥 蛋白蛋白S缺乏缺乏 腦卒中腦卒中 手術(shù)手術(shù)血栓調(diào)理蛋白血栓調(diào)理蛋白(thrombomodulin) 因子缺乏因子缺乏 高齡高齡 制動制動高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥 中心靜脈插中心靜脈插管管 惡性腫瘤化療惡性腫瘤化療抗心磷脂抗體抗心磷脂抗體 下肢靜脈功下肢靜脈

4、功能不全能不全 肥胖肥胖纖溶酶原激活物抑制劑過多纖溶酶原激活物抑制劑過多 吸煙吸煙 心功能衰竭心功能衰竭凝血酶原凝血酶原20210A基因變異基因變異 妊娠妊娠/產(chǎn)后產(chǎn)后 長途游覽長途游覽蛋白蛋白C缺乏缺乏 Crohn病病 口服避孕藥口服避孕藥因子因子Leiden突變突變(活化蛋白活化蛋白C抵抗抵抗) 腎病綜合征腎病綜合征 狼瘡抗凝物狼瘡抗凝物纖溶酶原缺乏纖溶酶原缺乏 血液高凝血液高凝 (紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞增多癥癥, Waldenstrom 巨球蛋白血巨球蛋白血癥癥) 人工資料外表人工資料外表 下肢下肢DVT診斷的臨床評分臨床特征分值診斷的臨床評分臨床特征分值 (wells評分方法評分方法)1.腫

5、瘤腫瘤 12.癱瘓、或近期下肢石膏固定癱瘓、或近期下肢石膏固定 13.近期臥床近期臥床3天，或大手術(shù)后天，或大手術(shù)后12周內(nèi)周內(nèi) 14.沿深靜脈走行的部分壓痛沿深靜脈走行的部分壓痛 15.整個下肢的水腫整個下肢的水腫 16.與健側(cè)相比，小腿腫脹大于與健側(cè)相比，小腿腫脹大于3cm脛骨粗隆下脛骨粗隆下10cm處丈量處丈量 17.既往有既往有DVT病史病史 18.凹陷性水腫有病癥腿部更嚴(yán)重凹陷性水腫有病癥腿部更嚴(yán)重 19.有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)非靜脈曲張性有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)非靜脈曲張性 110.其他診斷能夠性大于或等于其他診斷能夠性大于或等于DVT -2臨床能夠性：低度臨床能夠性：低度0；中度，；中度，

6、12分；高度，分；高度，3。 假設(shè)雙側(cè)下肢均有病癥，以病癥嚴(yán)重的假設(shè)雙側(cè)下肢均有病癥，以病癥嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。一側(cè)為準(zhǔn)。二、二、DVT的輔助檢查的輔助檢查1、阻抗體積描記測定、阻抗體積描記測定 (PVL)2、血漿、血漿D二聚體測定二聚體測定 3、彩色多普勒超聲探查、彩色多普勒超聲探查 4、放射性核素血管掃描檢查、放射性核素血管掃描檢查 5、螺旋、螺旋CT靜脈造影靜脈造影computed tomo-venography，CTV 6、靜脈造影：是、靜脈造影：是DVT診斷的診斷的“金規(guī)范金規(guī)范 三、DVT能夠性評價 流程 低度能夠性 中度/高度能夠性 D-dimer檢測 下肢靜脈超聲檢查 陽性 陰性

7、陽性 陰性 下肢靜脈超聲檢查 排除 治療 下肢靜脈超聲檢查 陽性 陰性 陽性 陰性 治療 排除 治療 影像學(xué)檢查 陽性 陰性 治療 排除四、治療方法四、治療方法非手術(shù)治療非手術(shù)治療手術(shù)手術(shù) 治治療療 一早期一早期DVT的治療的治療 DVT的早期抗凝治療可皮下注的早期抗凝治療可皮下注射低分子肝素和肝素射低分子肝素和肝素 引薦引薦 對于有客觀根據(jù)確診為對于有客觀根據(jù)確診為DVT的的患者，引薦運用皮下注射低分子肝素患者，引薦運用皮下注射低分子肝素或靜脈、皮下注射肝素?；蜢o脈、皮下注射肝素。 對于臨床高度疑心對于臨床高度疑心DVT的患者，的患者，如無忌諱，在等待檢查結(jié)果期間如無忌諱，在等待檢查結(jié)果期間

8、,可可思索抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果斷定能思索抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果斷定能否繼續(xù)抗凝治療。否繼續(xù)抗凝治療。引薦引薦 對于急性對于急性DVT患者患者,引薦引薦12小時小時一次的皮下注射低分子肝素一次的皮下注射低分子肝素; 對于嚴(yán)重腎功能衰竭的患者對于嚴(yán)重腎功能衰竭的患者,建建議運用靜脈肝素，謹(jǐn)慎思索低分子肝議運用靜脈肝素，謹(jǐn)慎思索低分子肝素。素。 二溶栓治療二溶栓治療 實際上運用溶栓藥溶解靜脈血栓，迅速減輕血管阻塞可實際上運用溶栓藥溶解靜脈血栓，迅速減輕血管阻塞可作為作為DVT患者的治療措施之一。早期溶栓治療有效，但是溶患者的治療措施之一。早期溶栓治療有效，但是溶栓治療能夠添加出血的風(fēng)險。溶栓藥治療

9、早期栓治療能夠添加出血的風(fēng)險。溶栓藥治療早期DVT可減少可減少PTS的發(fā)生尚不確定。的發(fā)生尚不確定。引薦引薦 治療急性期的嚴(yán)重髂股靜脈血栓在適當(dāng)?shù)目鼓委熛?，治療急性期的?yán)重髂股靜脈血栓在適當(dāng)?shù)目鼓委熛?，可思索運用溶栓治療。可思索運用溶栓治療。 導(dǎo)管溶栓導(dǎo)管溶栓 導(dǎo)管溶栓與全身溶栓相比具有一定的優(yōu)勢，但有報道導(dǎo)導(dǎo)管溶栓與全身溶栓相比具有一定的優(yōu)勢，但有報道導(dǎo)管溶栓與部分和全身出血有關(guān)系，并且需求在與常規(guī)抗凝比管溶栓與部分和全身出血有關(guān)系，并且需求在與常規(guī)抗凝比較，對效益較，對效益/風(fēng)險進展仔細(xì)的評價后，方可適用于患者。風(fēng)險進展仔細(xì)的評價后，方可適用于患者。引薦引薦 建議導(dǎo)管溶栓的運用應(yīng)限定于

10、某些選擇性患者建議導(dǎo)管溶栓的運用應(yīng)限定于某些選擇性患者,如較嚴(yán)重如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓患者。的髂股靜脈血栓患者。治療當(dāng)日治療當(dāng)日溶栓后溶栓后24小時小時溶栓后溶栓后9月月導(dǎo)管溶栓病例導(dǎo)管溶栓病例三手術(shù)取栓三手術(shù)取栓 手術(shù)靜脈取栓主要用于早期近端手術(shù)靜脈取栓主要用于早期近端DVT，手，手術(shù)取栓通常的并發(fā)癥是血栓復(fù)發(fā)。但其遠(yuǎn)期療效術(shù)取栓通常的并發(fā)癥是血栓復(fù)發(fā)。但其遠(yuǎn)期療效如如PTS、通暢率等仍不確定。因此對于嚴(yán)重患者，、通暢率等仍不確定。因此對于嚴(yán)重患者，如某些嚴(yán)重的髂股靜脈血栓構(gòu)成，股青腫患者可如某些嚴(yán)重的髂股靜脈血栓構(gòu)成，股青腫患者可思索運用。思索運用。 引薦引薦 對于某些選擇性患者對于某些選

11、擇性患者,如較嚴(yán)重的髂股靜脈如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓構(gòu)成，可思索運用取栓術(shù)。血栓構(gòu)成，可思索運用取栓術(shù)。四下腔靜脈濾器四下腔靜脈濾器引薦引薦 對于抗凝治療有忌諱或?qū)τ诳鼓委熡屑芍M或有并發(fā)癥有并發(fā)癥,或者充分抗凝治療或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者癥的患者,建議放置下腔靜脈建議放置下腔靜脈濾器。濾器。 特別反復(fù)發(fā)生特別反復(fù)發(fā)生PE的患者，的患者，具有劇烈指征放置下腔靜脈具有劇烈指征放置下腔靜脈濾器濾器下腔靜脈下腔靜脈濾器植入濾器植入防止致命防止致命的肺栓塞的肺栓塞VenaTechTM LP 永久性腔靜脈濾器永久性腔靜脈濾器下腔靜脈暫時性濾器下腔靜脈暫時性濾

12、器 Tempofilter II 早期深靜脈血栓患者建議臥床休憩為主，抬高早期深靜脈血栓患者建議臥床休憩為主，抬高患肢?；贾?。 維生素維生素K拮抗劑在整個治療過程中應(yīng)使拮抗劑在整個治療過程中應(yīng)使INR維維持在持在2.03.0，需定期監(jiān)測。，需定期監(jiān)測。 對于繼發(fā)于一過性危險的對于繼發(fā)于一過性危險的DVT初次發(fā)作患者初次發(fā)作患者,引薦運用維生素引薦運用維生素K拮抗劑至少拮抗劑至少3個月；個月； 對于特發(fā)性對于特發(fā)性DVT的初次發(fā)作患者的初次發(fā)作患者,引薦運用維引薦運用維生素生素K拮抗劑至少拮抗劑至少6至至12個月或更長時間的抗凝；個月或更長時間的抗凝； 對于有兩次以上發(fā)作的對于有兩次以上發(fā)作的DVT患者，建議長期治患者，建議長期治療。療。 對于長期抗凝治療患者，應(yīng)定期進展風(fēng)險效益對于長期抗凝治療患者，應(yīng)定期進展風(fēng)險效益評價以決議能否繼續(xù)治療評價以決議能否繼續(xù)治療五其他治療五其他治療 早期深靜脈血栓患者建議臥床休憩為主，抬高患早期深靜脈血栓患者建議臥床休憩為主，抬高患肢。肢。 維生素維生素K拮抗劑在整個治療過程中應(yīng)使拮抗劑在整個治療過程中應(yīng)使INR維持維持在在2.03.0，需定期監(jiān)測。，需定期監(jiān)測。 對于繼發(fā)于一過性危險的對于繼發(fā)于一過性危險的DVT初次發(fā)作患者初次發(fā)作患者,引引薦運用維生素薦運用維生素K拮抗