激素不良反應(yīng)與用藥對(duì)策

1、2021/8/141激 素： 不 良 反 應(yīng) 與 用 藥 對(duì) 策2021/8/142激素具有很強(qiáng)的抗炎作用，對(duì)各種炎癥性的腫脹和疼痛，它均有激素具有很強(qiáng)的抗炎作用，對(duì)各種炎癥性的腫脹和疼痛，它均有很強(qiáng)的消腫止痛作用；對(duì)于各種發(fā)熱它多有快速的退熱作用；激很強(qiáng)的消腫止痛作用；對(duì)于各種發(fā)熱它多有快速的退熱作用；激素可以減輕許多臨床病癥，常有素可以減輕許多臨床病癥，常有“快速起效快速起效”的功效。的功效。激素是臨床應(yīng)用最廣的藥物之一，幾乎沒(méi)有哪一個(gè)臨床醫(yī)生不熟激素是臨床應(yīng)用最廣的藥物之一，幾乎沒(méi)有哪一個(gè)臨床醫(yī)生不熟悉激素的用法。悉激素的用法。然而，激素又是一個(gè)富有爭(zhēng)議性的藥物。其顯著療效和嚴(yán)重副作然而

2、，激素又是一個(gè)富有爭(zhēng)議性的藥物。其顯著療效和嚴(yán)重副作用，以及激素依賴性，使臨床醫(yī)生和病人對(duì)激素用，以及激素依賴性，使臨床醫(yī)生和病人對(duì)激素“又愛(ài)又恨又愛(ài)又恨”。有人稱之為風(fēng)濕病的有人稱之為風(fēng)濕病的“鴉片鴉片”。2021/8/143 臨床上不正確或不合理使用激素的現(xiàn)象非常泛濫，臨床上不正確或不合理使用激素的現(xiàn)象非常泛濫，尤其是風(fēng)濕科的病人，不僅給病人身體造成了損害，尤其是風(fēng)濕科的病人，不僅給病人身體造成了損害，也給社會(huì)帶來(lái)了負(fù)擔(dān)。也給社會(huì)帶來(lái)了負(fù)擔(dān)。 這里從激素的副反應(yīng)、如何選擇激素種類和如何給這里從激素的副反應(yīng)、如何選擇激素種類和如何給藥等幾個(gè)方面，來(lái)討論合理使用激素的問(wèn)題。藥等幾個(gè)方面，來(lái)討論

3、合理使用激素的問(wèn)題。2021/8/144激素的不良反應(yīng)激素的不良反應(yīng) 腎上腺皮質(zhì)功能的損害腎上腺皮質(zhì)功能的損害 骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折 對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和生殖功能的影響對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和生殖功能的影響 誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重感染 誘發(fā)和加重潰瘍誘發(fā)和加重潰瘍 無(wú)菌性骨壞死無(wú)菌性骨壞死 行為與精神異常行為與精神異常2021/8/145 臨床上造成腎上腺皮質(zhì)功能損害的原因有兩個(gè)：臨床上造成腎上腺皮質(zhì)功能損害的原因有兩個(gè)： 長(zhǎng)期大量用藥和使用不恰當(dāng)?shù)姆N類和劑型，長(zhǎng)期大量用藥和使用不恰當(dāng)?shù)姆N類和劑型， 不適當(dāng)?shù)耐Ｋ幏绞?。不適當(dāng)?shù)耐Ｋ幏绞健?藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢

4、進(jìn) 表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病等。一般停藥后可以自行消失。水腫、高血壓、糖尿病等。一般停藥后可以自行消失。 醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全 大劑量長(zhǎng)期使用外源性糖皮質(zhì)激素，抑制了大劑量長(zhǎng)期使用外源性糖皮質(zhì)激素，抑制了ACTH的分泌，的分泌，從而使內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌減少。從而使內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌減少。 連續(xù)使用潑尼松（連續(xù)使用潑尼松（2030mg/d）2周以上，可以導(dǎo)致下丘腦周以上，可以導(dǎo)致下丘腦-垂垂體體-腎上腺軸反應(yīng)遲鈍，如果突然停藥，則可能出現(xiàn)惡心、嘔腎上腺軸反應(yīng)遲鈍，如

5、果突然停藥，則可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀、心律不齊、低血壓吐、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀、心律不齊、低血壓等撤藥反應(yīng)。等撤藥反應(yīng)。 預(yù)防的方法是合理地逐漸撤藥或給予一定量的預(yù)防的方法是合理地逐漸撤藥或給予一定量的ACTH。2021/8/146激素應(yīng)用中有許多似是而非的問(wèn)題，例如：激素應(yīng)用中有許多似是而非的問(wèn)題，例如：一位一位60kg體重需要用潑尼松每日體重需要用潑尼松每日0.5mg/kg的病人，有的病人，有3種用種用法：（法：（10mg，每日，每日3次）、（次）、（30mg，每日，每日1次）、（次）、（60mg，隔日隔日1次），你能說(shuō)誰(shuí)是誰(shuí)非嗎？次），你能說(shuō)誰(shuí)是誰(shuí)非

6、嗎？潑尼松潑尼松10mg q.d （8Am）與地塞米松）與地塞米松1.5mg q.d （8Am）一）一樣嗎？樣嗎？一位需要靜脈注射激素的病人，是用地塞米松一位需要靜脈注射激素的病人，是用地塞米松8 mg，還是，還是用甲基潑尼松龍用甲基潑尼松龍40mg？每月肌注每月肌注1次康寧克通，代替每日口服激素，非常方便，病次康寧克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感覺(jué)也很好，這種療法對(duì)嗎？人感覺(jué)也很好，這種療法對(duì)嗎？2021/8/147在激素臨床應(yīng)用中，有許許多多的、似是在激素臨床應(yīng)用中，有許許多多的、似是而非的問(wèn)題。雖然每個(gè)醫(yī)生都非常熟悉激而非的問(wèn)題。雖然每個(gè)醫(yī)生都非常熟悉激素，但在日常的醫(yī)療工作中又

7、有許多的醫(yī)素，但在日常的醫(yī)療工作中又有許多的醫(yī)生在錯(cuò)誤地或不合理地使用激素。生在錯(cuò)誤地或不合理地使用激素。2021/8/148當(dāng)一個(gè)病人確實(shí)需要使用激素時(shí)，我們必須非常清楚，激當(dāng)一個(gè)病人確實(shí)需要使用激素時(shí)，我們必須非常清楚，激素的療程計(jì)劃有多長(zhǎng)。素的療程計(jì)劃有多長(zhǎng)。如果該疾病只需要很短療程的激素，如如果該疾病只需要很短療程的激素，如13天，最多不超過(guò)天，最多不超過(guò)5天，如偶然發(fā)生的過(guò)敏性病變，則選用抗炎抗過(guò)敏作用較天，如偶然發(fā)生的過(guò)敏性病變，則選用抗炎抗過(guò)敏作用較強(qiáng)的藥物和給藥方法，如每日強(qiáng)的藥物和給藥方法，如每日3次口服激素，或靜脈注射地次口服激素，或靜脈注射地塞米松，不需太多地顧及激素的遠(yuǎn)

8、期副作用。塞米松，不需太多地顧及激素的遠(yuǎn)期副作用。2021/8/149但多數(shù)情況下，臨床使用激素需要一個(gè)漫長(zhǎng)的療程，例如系統(tǒng)性但多數(shù)情況下，臨床使用激素需要一個(gè)漫長(zhǎng)的療程，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜，或者可能會(huì)紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜，或者可能會(huì)需要反復(fù)使用激素者，例如支氣管哮喘等。需要反復(fù)使用激素者，例如支氣管哮喘等。對(duì)于這些長(zhǎng)療程的激素使用者，或可能反復(fù)使用激素者，需要注對(duì)于這些長(zhǎng)療程的激素使用者，或可能反復(fù)使用激素者，需要注意保護(hù)病人的下丘腦意保護(hù)病人的下丘腦-垂體垂體-腎上腺軸。腎上腺軸。否則，不但造成日后激素減藥和停藥困難。否則，不但造

9、成日后激素減藥和停藥困難。而且出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全后，病人的應(yīng)激能力下降，而且出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全后，病人的應(yīng)激能力下降，在遇到感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)。在遇到感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)。2021/8/1410選用哪一種激素？選用哪一種激素？ 激素類藥物按其作用時(shí)間的長(zhǎng)短分為：激素類藥物按其作用時(shí)間的長(zhǎng)短分為： 短效激素：可的松、氫化可的松短效激素：可的松、氫化可的松 中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼龍中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼龍 長(zhǎng)效激素：地塞米松、倍他米松長(zhǎng)效激素：地塞米松、倍他米松 改變劑型的超長(zhǎng)效激素：康寧克通改變劑型的超長(zhǎng)效

10、激素：康寧克通A、得保松等、得保松等 復(fù)方制劑：泰必治復(fù)方制劑：泰必治2021/8/1411長(zhǎng)效激素：長(zhǎng)效激素：抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，但對(duì)下丘腦抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，但對(duì)下丘腦-垂體垂體-腎上腺腎上腺軸的危害較嚴(yán)重，不適宜于長(zhǎng)療程的用藥，只可作為臨時(shí)性用藥。軸的危害較嚴(yán)重，不適宜于長(zhǎng)療程的用藥，只可作為臨時(shí)性用藥。例如抗過(guò)敏，我們常給靜脈注射地塞米松。例如抗過(guò)敏，我們常給靜脈注射地塞米松。中效激素：中效激素：治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應(yīng)用治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應(yīng)用地塞米松，不論是注射還是口服均不合理，如果病情重，或不能地塞米松，不論是注射還是口服均不合理

11、，如果病情重，或不能口服，則應(yīng)該靜脈注射甲基潑尼松龍，而不是地塞米松?？诜?，則應(yīng)該靜脈注射甲基潑尼松龍，而不是地塞米松。短效激素：短效激素：雖然（可的松、氫化可的松等）對(duì)下丘腦雖然（可的松、氫化可的松等）對(duì)下丘腦-垂體垂體-腎上腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時(shí)間短，也不適宜于治腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時(shí)間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。不全的替代治療。2021/8/1412如何科學(xué)地運(yùn)用中效激素，才能既達(dá)到較好的抗炎療效，又減少如何科學(xué)地運(yùn)用中效激素，才能既達(dá)到

12、較好的抗炎療效，又減少副作用呢？副作用呢？首先必須了解自身激素分泌的生理曲線特征：半夜首先必須了解自身激素分泌的生理曲線特征：半夜02點(diǎn)鐘是激點(diǎn)鐘是激素水平的低谷，早上素水平的低谷，早上8點(diǎn)鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激點(diǎn)鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會(huì)產(chǎn)生次晨素破壞了半夜的生理性低谷，就不會(huì)產(chǎn)生次晨8點(diǎn)鐘的峰值。點(diǎn)鐘的峰值。因此，夜間睡前口服一劑中效激素是錯(cuò)誤的，風(fēng)濕病病人解決夜因此，夜間睡前口服一劑中效激素是錯(cuò)誤的，風(fēng)濕病病人解決夜間疼痛的治療應(yīng)使用非甾體抗炎藥。間疼痛的治療應(yīng)使用非甾體抗炎藥。每日三次口服中效激素，也會(huì)嚴(yán)重?cái)_亂自身激素分泌的規(guī)律，長(zhǎng)每

13、日三次口服中效激素，也會(huì)嚴(yán)重?cái)_亂自身激素分泌的規(guī)律，長(zhǎng)期用藥會(huì)損害下丘腦期用藥會(huì)損害下丘腦-垂體垂體-腎上腺軸。腎上腺軸。2021/8/1413如果計(jì)劃短期使用激素（一般不超過(guò)如果計(jì)劃短期使用激素（一般不超過(guò)2周），可以每日三次口服激周），可以每日三次口服激素。素。如果計(jì)劃較長(zhǎng)時(shí)間使用激素（如抗風(fēng)濕治療），則盡量不要每日如果計(jì)劃較長(zhǎng)時(shí)間使用激素（如抗風(fēng)濕治療），則盡量不要每日三次口服激素，而應(yīng)該每日一次，在上午三次口服激素，而應(yīng)該每日一次，在上午8時(shí)左右，即激素生理曲時(shí)左右，即激素生理曲線的峰值時(shí)間頓服中效激素。線的峰值時(shí)間頓服中效激素。將兩日的劑量潑合在一起，隔日上午將兩日的劑量潑合在一起，

14、隔日上午8時(shí)一次頓服，對(duì)下丘腦時(shí)一次頓服，對(duì)下丘腦-垂體垂體-腎上腺軸的損害更輕，但療效也相對(duì)較差。腎上腺軸的損害更輕，但療效也相對(duì)較差。因此，在疾病的急性期，可以每日因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后盡可能改為每日次，然后盡可能改為每日1次。次。隔日一次口服中效激素不主張?jiān)谥委煶跗趹?yīng)用，而是在疾病控制隔日一次口服中效激素不主張?jiān)谥委煶跗趹?yīng)用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采用。后，作為維持治療階段采用。2021/8/1414 因此，臨床上治療自身免疫性疾病主因此，臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用要是選用中效激素中效激素，不應(yīng)該選用長(zhǎng)效激，不應(yīng)該選用長(zhǎng)效激素，更不應(yīng)該使用素，更不應(yīng)

15、該使用“超長(zhǎng)效超長(zhǎng)效”激素！激素！2021/8/1415臨床上常常遇見一些風(fēng)濕病病人，曾經(jīng)反復(fù)肌肉臨床上常常遇見一些風(fēng)濕病病人，曾經(jīng)反復(fù)肌肉注射泰必治、康寧克通注射泰必治、康寧克通A、得寶松或利美達(dá)松；在一、得寶松或利美達(dá)松；在一些學(xué)術(shù)會(huì)議上，也可見到一些肌肉注射泰必治、康寧些學(xué)術(shù)會(huì)議上，也可見到一些肌肉注射泰必治、康寧克通克通A、得寶松或利美達(dá)松治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)、得寶松或利美達(dá)松治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡的論文在會(huì)上交流。我們認(rèn)為，這些均是性紅斑狼瘡的論文在會(huì)上交流。我們認(rèn)為，這些均是不合理使用激素的現(xiàn)象。不合理使用激素的現(xiàn)象。2021/8/1416 康寧克通康寧克通A、得寶松和

16、利美達(dá)松是由去炎松、倍他米、得寶松和利美達(dá)松是由去炎松、倍他米松或地塞米松，經(jīng)特殊的技術(shù)處理，使之不容易迅松或地塞米松，經(jīng)特殊的技術(shù)處理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在體內(nèi)緩慢釋放，使藥效維持速溶解吸收，而是在體內(nèi)緩慢釋放，使藥效維持1個(gè)個(gè)月左右。月左右。 由于每月肌肉注射由于每月肌肉注射1次，既方便用藥，又可維持療效，次，既方便用藥，又可維持療效，對(duì)許多基層醫(yī)院的醫(yī)生具有吸引力，但這是錯(cuò)誤的對(duì)許多基層醫(yī)院的醫(yī)生具有吸引力，但這是錯(cuò)誤的治療。治療。2021/8/1417 因?yàn)椋谄渌幮ЬS持因?yàn)?，在其藥效維持1個(gè)月的同時(shí)，體內(nèi)激素的生個(gè)月的同時(shí)，體內(nèi)激素的生理曲線也被壓平理曲線也被壓平1個(gè)月，如

17、果連續(xù)肌肉注射幾次，個(gè)月，如果連續(xù)肌肉注射幾次，生理曲線就成了直線，其危害可想而知。生理曲線就成了直線，其危害可想而知。 但對(duì)于寡關(guān)節(jié)受累的頑固性滑膜炎，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注但對(duì)于寡關(guān)節(jié)受累的頑固性滑膜炎，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射射12次得寶松或利美達(dá)松有利于減輕滑膜炎癥，次得寶松或利美達(dá)松有利于減輕滑膜炎癥，但不主張反復(fù)使用。但不主張反復(fù)使用。2021/8/1418激素的不良反應(yīng)激素的不良反應(yīng) 腎上腺皮質(zhì)功能的損害腎上腺皮質(zhì)功能的損害 骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折 對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和生殖功能的影響對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和生殖功能的影響 誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重感染 誘發(fā)和加重潰瘍誘發(fā)和加重潰瘍 無(wú)菌性骨壞死無(wú)菌

18、性骨壞死 行為與精神異常行為與精神異常2021/8/1419 骨質(zhì)疏松是激素治療，尤其是長(zhǎng)療程激素治療骨質(zhì)疏松是激素治療，尤其是長(zhǎng)療程激素治療的主要副作用之一。的主要副作用之一。 但常常被臨床醫(yī)生忽視，不少病人發(fā)生了骨折但常常被臨床醫(yī)生忽視，不少病人發(fā)生了骨折才被重視，但已為時(shí)過(guò)晚。才被重視，但已為時(shí)過(guò)晚。2021/8/1420 美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)建議（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)建議（2001） 糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松預(yù)防和治療原則糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松預(yù)防和治療原則2021/8/1421準(zhǔn)備接受糖皮質(zhì)激素治療準(zhǔn)備接受糖皮質(zhì)激素治療（相當(dāng)于強(qiáng)的松大于（相當(dāng)于強(qiáng)的松大于5mg/d）超過(guò)）超過(guò)3個(gè)月者個(gè)月者 改變生活

19、方式，減少危險(xiǎn)因素：戒煙、減少飲酒、改變生活方式，減少危險(xiǎn)因素：戒煙、減少飲酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 使用活性維生素使用活性維生素D并補(bǔ)充鈣劑并補(bǔ)充鈣劑 使用雙磷酸鹽（絕經(jīng)后婦女慎用）使用雙磷酸鹽（絕經(jīng)后婦女慎用）2021/8/1422長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療(相當(dāng)于強(qiáng)的松大于相當(dāng)于強(qiáng)的松大于5mg/天天) 改變生活方式，減少危險(xiǎn)因素：戒煙、減少飲酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 使用活性維生素D并補(bǔ)充鈣劑 使用性激素替代治療（如果缺乏或有臨床表現(xiàn)） 檢測(cè)腰椎和/或臀部骨密度（BMD） 如果BMD不正常（T-評(píng)分小于-1） 使用雙磷酸鹽（絕經(jīng)后婦女慎用） 如果患者禁忌使用或無(wú)法耐受雙磷酸鹽治療，降

20、鈣素可作為二線治療 如果BMD正常，每年或半年重復(fù)隨訪BMD2021/8/1423可見，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)是將可見，美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)是將“活性維生素活性維生素D補(bǔ)充鈣劑補(bǔ)充鈣劑”作為接受糖皮質(zhì)激素的患者，防治骨作為接受糖皮質(zhì)激素的患者，防治骨質(zhì)疏松的首選治療。質(zhì)疏松的首選治療。2021/8/1424 維生素維生素D制劑制劑(Cacitrio) 化學(xué)成分：化學(xué)成分： 1,25(OH)2D3 (1,25-dihydroxyvitaminD3) 商品名：商品名：羅蓋全 (0.25ug/粒, 瑞士,羅氏) 阿法骨化醇（阿法骨化醇（Alphacalcidol） 化學(xué)成分：化學(xué)成分：1a-(OH)D3(1a-h

21、ydroxyvitaminD3) 商品名：商品名：阿法D3 (0.25ug/粒, 昆明貝克諾頓） 萌格旺(0.5ug/粒,日本帝人株式會(huì)社） 霜葉紅(0.5ug/粒, 上海黃山制藥廠） 阿法維生素D制劑片(0.25、0.5ug/粒, 重慶制藥六廠）2021/8/1425維生素維生素D D制劑制劑 來(lái)源：來(lái)源：內(nèi)源性內(nèi)源性 - 皮膚（主要）皮膚（主要） 肝臟肝臟 靶器官：靶器官：骨、內(nèi)分泌腺、神經(jīng)、泌尿骨、內(nèi)分泌腺、神經(jīng)、泌尿 生殖系統(tǒng)、腸道、皮膚、肌生殖系統(tǒng)、腸道、皮膚、肌 肉、腫瘤等等。肉、腫瘤等等。 作用環(huán)節(jié)：作用環(huán)節(jié)：維生素維生素D制劑受體（制劑受體（VDR）2021/8/1426維生素

22、維生素D D制劑制劑的生理作用的生理作用 對(duì)腸道的作用：對(duì)腸道的作用： 鈣結(jié)合蛋白鈣結(jié)合蛋白(CaBP)：維生素維生素D制劑誘導(dǎo)合成，制劑誘導(dǎo)合成，結(jié)合結(jié)合2個(gè)鈣離子個(gè)鈣離子 Ca-ATP酶酶-ALP：鈣泵作用鈣泵作用 促進(jìn)小腸鈣、磷吸收促進(jìn)小腸鈣、磷吸收2021/8/1427維生素維生素D D制劑制劑的生理作用的生理作用 對(duì)腎臟的作用：對(duì)腎臟的作用：促進(jìn)鈣、磷重吸收、促進(jìn)成骨。促進(jìn)鈣、磷重吸收、促進(jìn)成骨。 近來(lái)的研究認(rèn)為：近來(lái)的研究認(rèn)為：維生素維生素D制劑直接增加腎小管制劑直接增加腎小管對(duì)鈣的重吸收，但并不直接增加腎小管對(duì)磷的重對(duì)鈣的重吸收，但并不直接增加腎小管對(duì)磷的重吸收，對(duì)磷的重吸收是通

23、過(guò)吸收，對(duì)磷的重吸收是通過(guò)PTH被抑制的間接作被抑制的間接作用而達(dá)到。用而達(dá)到。2021/8/1428維生素維生素D D制劑制劑的生理作用的生理作用 對(duì)骨骼的作用：對(duì)骨骼的作用： 維生素維生素D D制劑對(duì)骨代謝的影響是制劑對(duì)骨代謝的影響是雙向性雙向性的，既可促進(jìn)的，既可促進(jìn)骨吸收骨吸收、骨溶解、骨溶解, , 又能加又能加速速骨形成骨形成、骨礦化、骨礦化, , 同時(shí)又能調(diào)節(jié)同時(shí)又能調(diào)節(jié)骨膠骨膠原的合成原的合成2021/8/1429對(duì)內(nèi)分泌腺的作用對(duì)內(nèi)分泌腺的作用 甲狀旁腺（甲狀旁腺（PTH):維生素維生素D制劑可通過(guò)增加腸鈣制劑可通過(guò)增加腸鈣吸收及提高鈣的敏感性而間接抑制吸收及提高鈣的敏感性而間

24、接抑制PTH水平，也可水平，也可直接抑制甲狀旁腺細(xì)胞增殖直接抑制甲狀旁腺細(xì)胞增殖,抑制抑制PTH的合成與釋放的合成與釋放 垂體垂體 胰腺胰腺2021/8/1430對(duì)蛋白聚糖合成的作用對(duì)蛋白聚糖合成的作用 通過(guò)對(duì)動(dòng)物生長(zhǎng)骺板的軟骨細(xì)胞培養(yǎng)發(fā)通過(guò)對(duì)動(dòng)物生長(zhǎng)骺板的軟骨細(xì)胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)：一定濃度的維生素現(xiàn)：一定濃度的維生素D D制劑制劑可促進(jìn)軟可促進(jìn)軟骨細(xì)胞內(nèi)蛋白聚糖的合成骨細(xì)胞內(nèi)蛋白聚糖的合成2021/8/1431對(duì)免疫及細(xì)胞分化的調(diào)節(jié)對(duì)免疫及細(xì)胞分化的調(diào)節(jié) 維生素維生素D制劑有一定的免疫調(diào)節(jié)功能：制劑有一定的免疫調(diào)節(jié)功能：巨噬細(xì)巨噬細(xì)胞和激活的胞和激活的T細(xì)胞、細(xì)胞、B細(xì)胞上均有細(xì)胞上均有VDR 維生

25、素維生素D制劑能誘導(dǎo)細(xì)胞的分化，抑制某些腫制劑能誘導(dǎo)細(xì)胞的分化，抑制某些腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)（惡性黑色素、乳腺癌細(xì)胞、成（惡性黑色素、乳腺癌細(xì)胞、成骨肉瘤細(xì)胞等），并有治療白血病的可能性骨肉瘤細(xì)胞等），并有治療白血病的可能性2021/8/1432對(duì)肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)對(duì)肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié) 基因方式：肌母細(xì)胞的基因方式：肌母細(xì)胞的VDR 非基因方式：在肌細(xì)胞膜水平調(diào)控非基因方式：在肌細(xì)胞膜水平調(diào)控 誘導(dǎo)合成神經(jīng)生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)合成神經(jīng)生長(zhǎng)因子 提高肌力，緩解疼痛，增強(qiáng)神經(jīng)肌肉協(xié)提高肌力，緩解疼痛，增強(qiáng)神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，防止跌倒調(diào)性，防止跌倒。 2021/8/1433鈣、維生素鈣、維生素D D制

26、劑與骨質(zhì)疏松制劑與骨質(zhì)疏松 鈣：鈣： 人體最重要的元素人體最重要的元素 骨骼的生長(zhǎng)、發(fā)育骨骼的生長(zhǎng)、發(fā)育 神經(jīng)介質(zhì)傳遞神經(jīng)介質(zhì)傳遞 肌肉活動(dòng)肌肉活動(dòng) 細(xì)胞分泌細(xì)胞分泌 凝血功能凝血功能2021/8/1434鈣、維生素鈣、維生素D D制劑與骨質(zhì)疏松制劑與骨質(zhì)疏松 鈣元素的吸收減少是人體骨骼系統(tǒng)退變的一個(gè)鈣元素的吸收減少是人體骨骼系統(tǒng)退變的一個(gè)因素。因素。 但就大多數(shù)骨骼代謝性疾病而言，如骨質(zhì)疏松，但就大多數(shù)骨骼代謝性疾病而言，如骨質(zhì)疏松，其根本的發(fā)病原因是其根本的發(fā)病原因是由于體內(nèi)激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊由于體內(nèi)激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂而導(dǎo)致的內(nèi)分泌代謝異常，這種代謝異常使亂而導(dǎo)致的內(nèi)分泌代謝異常，這種代謝異常使

27、得骨骼對(duì)鈣元素的攝取、吸收和利用能力下降得骨骼對(duì)鈣元素的攝取、吸收和利用能力下降而出現(xiàn)病變而出現(xiàn)病變2021/8/1435鈣、維生素鈣、維生素D D制劑與骨質(zhì)疏松制劑與骨質(zhì)疏松 更令人吃驚的是美國(guó)、瑞士等更令人吃驚的是美國(guó)、瑞士等6 6國(guó)老人院經(jīng)國(guó)老人院經(jīng)5 5年年多的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：多的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：補(bǔ)鈣不僅不能降低骨補(bǔ)鈣不僅不能降低骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生率，相反骨質(zhì)疏松患者高鈣質(zhì)疏松骨折的發(fā)生率，相反骨質(zhì)疏松患者高鈣補(bǔ)充后髖部骨折的發(fā)生率上升了補(bǔ)充后髖部骨折的發(fā)生率上升了50%50%，髖部骨髖部骨折發(fā)生率隨鈣劑的高量攝入而明顯增加折發(fā)生率隨鈣劑的高量攝入而明顯增加2021/8/1436鈣

28、與維生素鈣與維生素D D制劑的聯(lián)合制劑的聯(lián)合 適量的鈣與維生素適量的鈣與維生素D制劑的聯(lián)合應(yīng)用，是骨質(zhì)制劑的聯(lián)合應(yīng)用，是骨質(zhì)疏松治療的重要手段疏松治療的重要手段 機(jī)制：機(jī)制： 腸鈣吸收增加腸鈣吸收增加 PTH分泌減少分泌減少 促進(jìn)不全鈣化骨的完全鈣化促進(jìn)不全鈣化骨的完全鈣化2021/8/1437維生素維生素D D制劑應(yīng)用可消除制劑應(yīng)用可消除 高鈣所致的副作用高鈣所致的副作用 人體內(nèi)鈣的平衡可通過(guò)低劑量的維生素人體內(nèi)鈣的平衡可通過(guò)低劑量的維生素D D制劑補(bǔ)充而保持，制劑補(bǔ)充而保持，骨質(zhì)疏松時(shí)維生素骨質(zhì)疏松時(shí)維生素D D制制劑的缺乏比鈣的不足更為重要。劑的缺乏比鈣的不足更為重要。鈣劑只有鈣劑只有在

29、維生素在維生素D D制劑的作用下方可被骨骼有效制劑的作用下方可被骨骼有效的利用。的利用。2021/8/1438鈣與維生素鈣與維生素D D制劑的聯(lián)合制劑的聯(lián)合 目前的研究證明：目前的研究證明：適量的鈣與維生素適量的鈣與維生素D D制制劑的補(bǔ)充不僅可確實(shí)提高骨量，還可有效劑的補(bǔ)充不僅可確實(shí)提高骨量，還可有效地改善骨骼生物力學(xué)性能，減少骨質(zhì)疏松地改善骨骼生物力學(xué)性能，減少骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生骨折的發(fā)生2021/8/1439維生素維生素D D制劑與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松制劑與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 輔助治療的重要手段，輔助治療的重要手段，主要通過(guò)對(duì)腸、甲狀旁主要通過(guò)對(duì)腸、甲狀旁腺、腎及骨骼的作用腺、腎及骨骼的作用 免疫

30、系統(tǒng)疾病：免疫功能的調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)疾?。好庖吖δ艿恼{(diào)節(jié) 腫瘤腫瘤 ：細(xì)胞分化的調(diào)節(jié)：細(xì)胞分化的調(diào)節(jié) 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松治療的前提：繼發(fā)性骨質(zhì)疏松治療的前提：原發(fā)疾病原發(fā)疾病的控制和治療的控制和治療2021/8/1440激素的不良反應(yīng)激素的不良反應(yīng) 腎上腺皮質(zhì)功能的損害腎上腺皮質(zhì)功能的損害 骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折 對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和生殖功能的影響對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和生殖功能的影響 誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重感染 誘發(fā)和加重潰瘍誘發(fā)和加重潰瘍 無(wú)菌性骨壞死無(wú)菌性骨壞死 行為與精神異常行為與精神異常2021/8/1441Still病的治療病的治療 傳統(tǒng)治療Still病的方案是首選糖皮質(zhì)激素。在激

31、素減量的過(guò)程中，常常出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，大部分需要長(zhǎng)期使用較大劑量的激素治療。 長(zhǎng)期使用較大劑量的激素治療，導(dǎo)致激素明顯的副作用，尤其是生長(zhǎng)發(fā)育障礙。2021/8/1442最近目前的研究顯示： 尼美舒利和甲氨蝶呤聯(lián)合治療成人Still病，可獲得到比傳統(tǒng)大劑量激素更好的療效和更少的副作用。 經(jīng)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，國(guó)際上至今未見有取代激素治療成人Still病的治療方案。2021/8/1443尼美舒利與尼美舒利與MTX聯(lián)合治療成人聯(lián)合治療成人Still病用藥方法：病用藥方法：口服尼美舒利100mg，每12小時(shí)1次，對(duì)于體溫超過(guò)39 oC的高熱者，為防止體溫聚降過(guò)低，尼美舒利首劑為50mg。生理鹽水40

32、ml + MTX 10mg，靜脈注射，每周1次，4次后改為口服MTX 10mg，每周1次。尼美舒利和MTX聯(lián)合治療2周，體溫仍不下降者，加口服潑尼松，每日10mg。聯(lián)合治療持續(xù)至癥狀好轉(zhuǎn)（包括體溫正常、多汗現(xiàn)象消失、關(guān)節(jié)疼痛消失）2周后先停用尼美舒利。血沉、C反應(yīng)蛋白、血白血胞、血清鐵蛋白均恢復(fù)正常后8周，且癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均無(wú)反復(fù)，則MTX劑量減半，4周后仍病情穩(wěn)定，癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)反復(fù)則停用MTX。2021/8/1444 目前已運(yùn)用這種方法治療了多例兒童的目前已運(yùn)用這種方法治療了多例兒童的Still病，病，同樣獲得成功。同樣獲得成功。2021/8/1445兒童SLE：不少臨床醫(yī)生采用一種

33、“樸素的臨床思維”治療兒童風(fēng)濕病。認(rèn)為兒童卵巢非常嬌嫩，經(jīng)不起環(huán)磷酰胺“摧殘”，因此對(duì)重癥的兒童紅斑狼瘡，不忍心給予環(huán)磷酰胺治療，而是長(zhǎng)期靠激素維持，反而導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育障礙?？茖W(xué)的臨床思維是，環(huán)磷酰胺主要作用于活躍期的細(xì)胞（骨髓和生殖細(xì)胞），而對(duì)靜止期的細(xì)胞并不敏感。兒童卵巢尚未發(fā)育排卵，仍處在靜止期，因此對(duì)環(huán)磷酰胺的耐受性更佳。臨床上幾乎見不到因?yàn)閮和谑褂眠^(guò)環(huán)磷酰胺，導(dǎo)致終身無(wú)月經(jīng)的女性紅斑狼瘡患者。相反，目前每年均會(huì)遇見多例由于長(zhǎng)期依靠激素治療，導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育障礙的兒童紅斑狼瘡。這種現(xiàn)象值得我們深思。最近一份兒童紅斑狼瘡預(yù)后研究顯示，延長(zhǎng)激素治療是危險(xiǎn)因素，而免疫抑制藥治療是保護(hù)性因素。因此

34、我們呼吁，為了生長(zhǎng)發(fā)育和控制病情，治療兒童風(fēng)濕病時(shí)，免疫抑制劑的應(yīng)用指征放寬一點(diǎn)，而激素的劑量和療程限緊一點(diǎn)。 2021/8/1446 目前對(duì)多例1014歲的SLE，長(zhǎng)期用激素影響發(fā)育的病孩，運(yùn)用下列方案，既控制了病情，又?jǐn)[脫了激素對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響。 激素較快速減量，至停藥 MMF治療 如果療效不夠理想，加用MTX 羅鈣全 葡萄碳酸鈣2021/8/1447激素的不良反應(yīng)激素的不良反應(yīng) 腎上腺皮質(zhì)功能的損害腎上腺皮質(zhì)功能的損害 骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折 對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和生殖功能的影響對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和生殖功能的影響 誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重感染 誘發(fā)和加重潰瘍誘發(fā)和加重潰瘍 無(wú)菌性

35、骨壞死無(wú)菌性骨壞死 行為與精神異常行為與精神異常2021/8/1448抗炎與免疫抑制的治療由溫和至強(qiáng)烈，對(duì)感染的抗炎與免疫抑制的治療由溫和至強(qiáng)烈，對(duì)感染的威脅由小到大依次是威脅由小到大依次是： 非甾體抗炎藥：非甾體抗炎藥： 低劑量激素：低劑量激素：Prednisone 10mg qd 雷公藤制劑雷公藤制劑 甲氨蝶呤：甲氨蝶呤：1015mg/wk 中中大劑量激素：大劑量激素： Prednisone 0.51mg/kg 環(huán)磷酰胺、激素沖擊治療環(huán)磷酰胺、激素沖擊治療2021/8/1449Prednisone 10mg/d 對(duì)感染威脅不大Prednisone 15mg/d 可使結(jié)核菌素試驗(yàn)出現(xiàn)“假陰性

36、”。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)要求，對(duì)于激素劑量Prednisone15mg/d者，如果 結(jié)核菌素試驗(yàn)（），需要用異煙肼治療1年。靜脈使用免疫球蛋白，可以增強(qiáng)病人非特異性的抗感染能力。2021/8/1450 MP沖擊治療沖擊治療 一般來(lái)說(shuō)，由于一般來(lái)說(shuō)，由于MP沖擊治療導(dǎo)致免疫功能下降而繼發(fā)的沖擊治療導(dǎo)致免疫功能下降而繼發(fā)的感染，多在沖擊治療后的感染，多在沖擊治療后的12周才出現(xiàn)。周才出現(xiàn)。 不論如何，不論如何，MP沖擊治療的病人，一旦出現(xiàn)發(fā)熱，必須立沖擊治療的病人，一旦出現(xiàn)發(fā)熱，必須立即做血培養(yǎng)，然后給予廣譜抗生素。即做血培養(yǎng)，然后給予廣譜抗生素。2021/8/1451但對(duì)于沒(méi)有感染跡象的病人，不要預(yù)防性使用抗生素，因?yàn)榭股珜?duì)于沒(méi)有感染跡象的病人，不要預(yù)防性使用抗生素，因?yàn)榭股夭荒茴A(yù)防免疫抑制者的感染。素不能預(yù)防免疫抑制者的感染。按照我們的經(jīng)驗(yàn)，預(yù)防性地使用抗生素，尤其是預(yù)防性使用二線按照我們的經(jīng)驗(yàn)，預(yù)防性地使用抗生素，尤其是預(yù)防性使用二線或三線抗生素的狼瘡危象者，最終多死于感染?；蛉€抗生素的狼瘡危象者，最終多死于感染。在沒(méi)有預(yù)防性使用抗生素的情況下，所感染的菌株多是大腸桿菌、在沒(méi)有預(yù)防性使用抗生素的情況下，所感染的菌株多是大腸桿菌、葡萄球菌、綠膿桿菌等，此時(shí)抗生