PDCA案例模板---護(hù)理部應(yīng)用PDCA降低給藥錯誤發(fā)生率

1、、立項(xiàng)背景“查對制度”是保證醫(yī)療安全，防止差錯事故的一項(xiàng)核心制度。為了提高醫(yī)療技術(shù)工作質(zhì)量，確保病人安全，防止醫(yī)療事故、差錯的發(fā)生，所以工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對 制度并落實(shí)，在三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中更是一項(xiàng)核心條款。2016年第二季度我院各臨床科室共計發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件 203例，給藥類不良事件53例，占比26%用藥錯誤發(fā)生率高說明我院在核心制度的落實(shí)和監(jiān)管存在問題，護(hù)理安全存在風(fēng)險，應(yīng)引起高度的重視。如何提高查對制度的落實(shí)？如何降低給藥錯誤的發(fā)生 率？圍繞這些問題，護(hù)理部啟動“降低給藥錯誤發(fā)生率”的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。二、計劃階段（一）現(xiàn)狀調(diào)查1.我院2016年第二季度全院各臨床科室共

2、上報給藥類不良事件53例，其中遺漏差錯10例，占%身份識別錯誤 9例，占%液體滲漏9例，占%配制差錯7例，占%未遵醫(yī) 囑用藥6例，占%給藥劑量差錯4例，占%給藥速率差錯2例，占%處方差錯2例，占% 給藥途徑差錯2例，占%抄寫差錯1例，占具體分析見下圖：2016年4月2016年5月2016年6月2016年第一季度指給藥錯誤發(fā)標(biāo)名稱給藥錯誤住院總床日數(shù)給藥錯誤發(fā)生率（為給藥錯誤住院總床日數(shù)給藥錯誤發(fā)生率（為給藥錯誤住院總床日數(shù)給藥錯誤發(fā)生率（為給藥錯誤住院總床日數(shù)生例數(shù)例數(shù)例例率(%)給藥錯誤18565631652754195016053159477發(fā)生率給藥錯誤科室分布普外科胃病內(nèi)神經(jīng)內(nèi)心內(nèi)科腫

3、瘤科神經(jīng)內(nèi)心內(nèi)科ICU兒科B內(nèi)分泌胃能室 科 科息。加液科 工科B MCU科室給藥錯誤例數(shù)普外科5呼吸科5兒科門診4腎病內(nèi)科3消化科B2皮膚科2神經(jīng)內(nèi)科A2婦科2產(chǎn)科B2心內(nèi)科C2疼痛科2腫瘤科血液A2腫瘤科血液B2神經(jīng)內(nèi)科C1神經(jīng)內(nèi)科B1神經(jīng)內(nèi)科NCU1神經(jīng)外科1產(chǎn)科A1心內(nèi)科A1心內(nèi)科B1心胸外科1ICU11兒科A1兒科B1兒科ICU1消化科A1內(nèi)分泌科1眼科1綜合內(nèi)科1胃鏡室1結(jié)論：由上圖可以看出，給藥錯誤發(fā)生的時間大多是在白天治療集中時或中夜間護(hù)理人員較少時；給藥錯誤發(fā)生率高的科室為普通外科、呼吸科、兒科門診。2 .根據(jù)各科給藥錯誤發(fā)生的時間、科室進(jìn)行分析，查找導(dǎo)致發(fā)生給藥錯誤的環(huán)節(jié)。

4、具體見下圖:3 .根據(jù)查檢表，繪制出柏拉圖，找出主要問題，見下圖:Chart Title邃掘差錯身份識另腋慘港箱?制差錯未謨展射懂差崎1章爰錯處方差4觸僵差惜杪寫差錯 錯誤用藥例數(shù)一累計百分比4 .針對主要問題進(jìn)行原因分析，見下圖醫(yī)護(hù)溝通不到位識別系統(tǒng)風(fēng)險意識不強(qiáng)慣性思維f、5.要因確定法系列1系列1總結(jié)：由此圖可以看出：制度流程執(zhí)行不到位，培訓(xùn)帶教未落實(shí)、信息系統(tǒng)不完善為主要因素。（二）目標(biāo)值設(shè)定給藥錯誤發(fā)生率下降至%（三）計劃1. 制度全院統(tǒng)一規(guī)范住院患者與門診患者身份識別的兩種方式和方法。制定識別患者身份查檢表。全院統(tǒng)一規(guī)范各病區(qū)藥品標(biāo)簽。2. 培訓(xùn)各科室加強(qiáng)培訓(xùn)與考核， 提高醫(yī)護(hù)人員對

5、患者身份識別重要性的認(rèn)識， 使其掌握患者身份識別的正確方法。護(hù)理部組織對全院護(hù)士進(jìn)行核心制度及法律法規(guī)的培訓(xùn)，強(qiáng)化安全意思。3. 質(zhì)量管理護(hù)理部組織各片區(qū)召開不良事件分析討論會， 加強(qiáng)對重點(diǎn)科室的督導(dǎo)， 要求高發(fā)科室： 普外科、呼吸科、兒科門診在科內(nèi)進(jìn)行給藥錯誤不良事件的持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室的督導(dǎo)。護(hù)理部每月抽查整改情況并作分析。三、實(shí)施階段1. 進(jìn)行全院護(hù)士進(jìn)行法律、法規(guī)及核心制度的培訓(xùn)，提高安全意識。圖片2. 制度查檢表對，全院各病區(qū)進(jìn)行識別患者身份落實(shí)情況的專項(xiàng)督導(dǎo)。3. 全院統(tǒng)一規(guī)范各病區(qū)藥品標(biāo)簽，對藥品實(shí)施基數(shù)管理，確保制度的落實(shí)。4. 依托信息化，優(yōu)化給藥流程?？诜幦?/p>

6、工配藥智能化擺藥機(jī)配藥5 .依托信息化，優(yōu)化環(huán)節(jié)控制。在HIS系統(tǒng)對未核處理的醫(yī)囑進(jìn)行提醒，避免遺漏。6 .加強(qiáng)對重點(diǎn)科室的督導(dǎo)，護(hù)理部組織各片區(qū)召開護(hù)理不良事件討論會，提高護(hù)士長的關(guān)注度；要求普外科、呼吸科、兒科門診完成給要錯誤的案例。四、效果檢查及成效分析指2016 年 7月2016年8月2016 年9月2016年第二季度給給給給標(biāo)給藥給藥給藥給藥住院藥住院L：住院藥錯誤藥錯誤藥錯誤約住院總 錯誤名總床總床總床錯發(fā)生上什發(fā)生錯,加土錯,發(fā)生錯床日數(shù) 發(fā)生日數(shù)日數(shù)日數(shù)稱率（為率（衿率（%率（。裕誤誤誤誤例數(shù)例數(shù)例例發(fā)生188493610 51560125164540188141率1.我院20

7、16年第三季度全院各臨床科室共上報給藥類不良事件40例，具體分布科室及給藥錯誤發(fā)生率見下圖：給藥錯誤發(fā)生率2016年7月2016年8月2016年9月2016年第二季度給給給給指藥藥藥藥標(biāo)給藥給藥給藥給藥錯住院錯誤錯住院錯誤錯住院錯誤錯住院總錯誤名總床總床總床稱誤日數(shù)發(fā)生誤日數(shù)發(fā)生誤日數(shù)發(fā)生誤床日數(shù)發(fā)生例數(shù)率（為例數(shù)率（衿例率（為例率（為發(fā)生率18849361051560125164540188141給藥錯誤科室分布科室給藥神經(jīng)內(nèi)科A4整形外科4產(chǎn)科B3心內(nèi)科A2眼科2疼痛科2腫瘤科血液B2神經(jīng)內(nèi)科B2普外科1肛腸科1神經(jīng)外科1診科1消化科B1神經(jīng)內(nèi)科C1兒科ICU1耳鼻喉科1心內(nèi)科C1心內(nèi)科B1兒科B1兒科門診1兒科A1兒科C1內(nèi)分泌科1綜合內(nèi)科1婦科1f一給藥2.檢查前后對比見下圖:二季度與三季度給藥錯誤率對比0.35030.25020.15010.050給藥錯誤至軍治二季度455三季度101五、效果評價與改進(jìn)從前期數(shù)據(jù)對比可以看出目前我院采取的減低給藥錯誤發(fā)生率的措施是有效的。 通過一系列的整改措施， 我院給藥錯誤發(fā)生率正逐步下降， 本季度高發(fā)科室的給藥錯誤不良事件也逐步下降， 但在第四季度中又有部分科室給藥錯誤不良事件有上升趨勢， 離預(yù)期目標(biāo)值還有一定差距。為了鞏固改進(jìn)效果