DVT的預(yù)防與護(hù)理

1、DVT預(yù)防與護(hù)理概 念1、 DVT（深靜脈血栓形成）：指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。2、PTE（肺血栓栓塞癥）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。3、VTE（靜脈血栓栓塞）：VTE=PTE+DVT，DVT和PTE是同一種疾病（VTE）的不同發(fā)展階段。DVTPTE為何為何VTE總讓我們猝不及防總讓我們猝不及防大約大約 80% DVT臨床上是無癥狀的臨床上是無癥狀的70%的致死性的致死性 PE死后才能被發(fā)現(xiàn)死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會發(fā)生猝死的會發(fā)生猝死1 Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:8228

2、26; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203205DVT是如何發(fā)生的？是如何發(fā)生的？發(fā)病趨勢 美國每年有癥狀的DVT發(fā)生率145/100,000,肺栓塞為66/100,000，深靜脈血栓引起肺栓塞而死亡的人數(shù)每年約20萬，因DVT而喪失的勞動力每年約200萬。 在英國，每年發(fā)生這種癥狀的概率，根據(jù)年齡的不同，在千分之一到萬分之一之間 。 目前國內(nèi)還缺乏關(guān)于DVT發(fā)病率的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)資料 發(fā)病趨勢 由于存在長期臥床、制動、鎮(zhèn)靜、血管損傷和(或)血液高凝狀態(tài)等因素，ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群。 因病情、血栓預(yù)防方法和檢查手段不同，D

3、VT在ICU患者中的發(fā)生率差異很大(590)。 有研究顯示：膿毒癥患者早期(6 d)為DVT的高發(fā)期。盡管接受了抗凝藥物預(yù)防,DVT的發(fā)生率仍可達(dá)5左右。發(fā)病趨勢 由于ICU患者的DVT很多是無癥狀的，故實(shí)際發(fā)生率可能更高。 在ICU中即使進(jìn)行預(yù)防，DVT仍有較高的發(fā)生率5%。血流淤滯血流淤滯高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)血管壁損傷血管壁損傷Virchows 三要素 & 血栓形成Rudolf Virchow (1821-1902)血流瘀滯 1985年，Kakkar提出血流瘀滯可能是形成血栓形成的重要原因。他的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚，細(xì)胞破壞釋放血清素和組織胺，這些物質(zhì)均

4、可誘發(fā)血栓形成。 因手術(shù)或重病臥床，長時(shí)間行走或長時(shí)間坐船坐飛機(jī)旅行，產(chǎn)程過長均可使血流滯緩，極易導(dǎo)致下肢DVT。靜脈壁損傷 在生理?xiàng)l件下，靜脈壁內(nèi)細(xì)胞層提供最佳抗血栓表面，在內(nèi)皮細(xì)胞的覆蓋物中，含有大量的肝素，因此他具有良好的抗凝作用，并能防止血小板黏附。 內(nèi)皮細(xì)胞表面還含有一種強(qiáng)烈抗凝作用的蛋白質(zhì)C的存在 內(nèi)皮細(xì)胞中還含有核苷酸外酶，能抑制血小板凝集，本身也能合成一些抗凝物質(zhì)如前列腺素等，前列腺素具有強(qiáng)烈的抗血小板聚集和擴(kuò)血管作用。血液高凝狀態(tài) 血液高凝狀態(tài)分為先天性和后天性。100多年來，人們關(guān)注的重點(diǎn)是后天性因素，在近幾十年來才對先天性的因素給予關(guān)注和研究。后天性高凝 組織和細(xì)胞損傷-

5、休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血等 藥物所致-可見于長期使用雌激素所導(dǎo)致的血管內(nèi)溶血，肝素治療的病人有5%可產(chǎn)生肝素血小板抗體 疾病所致-見于紅細(xì)胞增多癥、糖尿病、高脂血癥、癌腫、妊娠和膿毒血癥等先天性高凝狀態(tài) 血栓抑制劑的缺乏 血纖維蛋白原異常 纖維蛋白溶解異常DVT臨床表現(xiàn)和分型 周圍型 中央型 混合型 股青腫DVTDVT的臨床表現(xiàn)血栓后綜合癥 疼痛 腫脹 水腫 破潰 淺表潰瘍 血栓脫落 肺栓塞DVT的輔助檢查1血漿D二聚體測定2彩色多普勒超聲探查3放射性核素血管掃描檢查4螺旋CT靜脈造影 靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DVT的臨床可能性評估DVT的臨床可能性評估 加強(qiáng)病情觀察：雙下

6、肢的差異，對比肢體的腫脹程度、運(yùn)動、感覺以及是否具有條索狀壓痛物，皮膚表面有無紅腫；不明原因的突發(fā)的腹痛；突發(fā)的胸悶等觀察要點(diǎn) 如何測量雙下肢：應(yīng)測量雙側(cè)下肢的周徑來評價(jià)其差別。進(jìn)行大、小腿周徑的測量點(diǎn)分別為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處。雙側(cè)相差1cm即考慮有臨床意義。觀察要點(diǎn) 對化驗(yàn)單的關(guān)注：血漿D-二聚體（D-dimer）-敏感性高特異性差 急性PTE時(shí)升高。若其含量低于500g/L，可基本除外急性PTE。觀察要點(diǎn) 心電圖 最常見的改變?yōu)楦]性心動過速。當(dāng)有肺動脈及右心壓力升高時(shí)，可出現(xiàn)V1V4的T波倒置和ST段異常、SQT征（即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）、

7、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。觀察要點(diǎn)DVT的預(yù)防 機(jī)械性預(yù)防： 壓力梯度長襪(GCS)、 間歇充氣加壓裝置(IPC) DVT機(jī)械預(yù)防方法 早期頻繁活動非常重要，但是很多ICU患者常無法進(jìn)行早期充分的活動。 機(jī)械預(yù)防方法可以增加靜脈血流和(或)減少腿部靜脈血流的淤滯。尤其對骨科、產(chǎn)科、神經(jīng)科、脊髓損傷和普外科患者有效，可以減少DVT的發(fā)生。 不增加出血的風(fēng)險(xiǎn) 下列情況禁用機(jī)械預(yù)防措施： (1)充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫. (2)下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞. (3)間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、

8、近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等. 藥物性預(yù)防： 普通肝素(UFH)、 低分子量肝素(LMWH) 維生素K拮抗劑(VKA)等。護(hù)理 請一定重視患者的主訴護(hù)理 正確的體位，一定避免小腿下墊枕，以免深靜脈回流障礙 主動運(yùn)動 文獻(xiàn)支持主動踝部運(yùn)動比被動運(yùn)動更有效果 鼓勵深呼吸，有效咳嗽咳痰，能起床的盡早鼓勵離床行走。 保持患者大便通暢護(hù)理 避免反復(fù)穿刺 對輸液靜脈準(zhǔn)確的選擇，患肢禁止輸液。 遇到輸液回血凝固時(shí)，一定規(guī)范操作。 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理 穴位貼敷治療：血海、足三里 芒硝500g、冰片1g裝入紗布袋中外敷王惠良，盧素娟等，下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞的急救

9、及護(hù)理（J）解放軍護(hù)理雜志，2006,23（1）：95-96深靜脈血栓重在預(yù)防！DVT是如何發(fā)生的？是如何發(fā)生的？血流瘀滯 1985年，Kakkar提出血流瘀滯可能是形成血栓形成的重要原因。他的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚，細(xì)胞破壞釋放血清素和組織胺，這些物質(zhì)均可誘發(fā)血栓形成。 因手術(shù)或重病臥床，長時(shí)間行走或長時(shí)間坐船坐飛機(jī)旅行，產(chǎn)程過長均可使血流滯緩，極易導(dǎo)致下肢DVT。靜脈壁損傷 在生理?xiàng)l件下，靜脈壁內(nèi)細(xì)胞層提供最佳抗血栓表面，在內(nèi)皮細(xì)胞的覆蓋物中，含有大量的肝素，因此他具有良好的抗凝作用，并能防止血小板黏附。 內(nèi)皮細(xì)胞表面還含有一種強(qiáng)烈抗凝作用的蛋白質(zhì)C的存在 內(nèi)皮細(xì)胞中還含有核苷酸外酶，能抑制血小板凝集，本身也能合成一些抗凝物質(zhì)如前列腺素等，前列腺素具有強(qiáng)烈的抗血小板聚集和擴(kuò)血管作用。DVT的臨床可能性評估 如何測量雙下肢：應(yīng)測量雙側(cè)下肢的周徑來評價(jià)其差別。進(jìn)行大、小腿周徑的測量點(diǎn)分別為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣