第十九章抗慢性心功能不全藥ppt課件

1、1慢性心功能不全慢性心功能不全( (充血性心力衰竭充血性心力衰竭) )“CHFCHF 是多種病因所致心臟泵血功能降低，不是多種病因所致心臟泵血功能降低，不能排出足夠的血液以滿足全身組織代謝需能排出足夠的血液以滿足全身組織代謝需求的一種臨床綜合征。又是一種超負(fù)荷心求的一種臨床綜合征。又是一種超負(fù)荷心肌病。表現(xiàn)為呼吸急促，疲憊，外周水腫肌病。表現(xiàn)為呼吸急促，疲憊，外周水腫或肺水腫等?；蚍嗡[等。2一、一、CHF的根本病理生理學(xué)的根本病理生理學(xué)一一CHF時(shí)心肌功能和構(gòu)造變化時(shí)心肌功能和構(gòu)造變化1. 心縮舒功能妨礙心縮舒功能妨礙-前負(fù)荷、后負(fù)荷前負(fù)荷、后負(fù)荷2. 心肌細(xì)胞凋亡心肌細(xì)胞凋亡3. 心肌肥厚

2、與重構(gòu)心肌肥厚與重構(gòu)3二二CHF時(shí)神經(jīng)、內(nèi)分泌變化時(shí)神經(jīng)、內(nèi)分泌變化1. 交感神經(jīng)系統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 2. RAAS激活激活(腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活醛固酮系統(tǒng)激活)：早期代償，后期小早期代償，后期小A收縮、水鈉潴留，促生長，收縮、水鈉潴留，促生長，心肥厚，心室重構(gòu)。心肥厚，心室重構(gòu)。3. 精氨酸加壓素精氨酸加壓素AVP和內(nèi)皮素和內(nèi)皮素ET增多，增多，使血管收縮。使血管收縮。4. 腫瘤壞死因子增多腫瘤壞死因子增多 使心衰惡化。使心衰惡化。5. 內(nèi)皮細(xì)胞松弛因子內(nèi)皮細(xì)胞松弛因子NO釋出減少，擴(kuò)血管釋出減少，擴(kuò)血管 。4二、常用抗二、常用抗CHF藥物藥物1. 強(qiáng)心苷類：

3、地高辛、洋地黃毒苷、毛花苷強(qiáng)心苷類：地高辛、洋地黃毒苷、毛花苷C西地蘭、毒毛花苷西地蘭、毒毛花苷K毒毛旋花子苷毒毛旋花子苷K、毒毒K2. R-A-A-S腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)系統(tǒng)抑制藥：系統(tǒng)抑制藥：ACEI血管緊張素血管緊張素I抑制藥抑制藥)：卡托普利、依：卡托普利、依那普利那普利血管緊張素血管緊張素II受體阻斷藥：氯沙坦、厄貝沙受體阻斷藥：氯沙坦、厄貝沙坦坦醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯53. 利尿藥：氫氯噻嗪見利尿藥利尿藥：氫氯噻嗪見利尿藥4. 受體激動(dòng)藥和阻斷藥：多巴酚受體激動(dòng)藥和阻斷藥：多巴酚丁胺和卡維地洛、美托洛爾丁胺和卡維地洛、美托洛爾5.其

4、他其他血管舒張藥：硝普鈉、哌唑嗪、血管舒張藥：硝普鈉、哌唑嗪、硝酸異山梨醇酯等硝酸異山梨醇酯等鈣拮抗藥：氨氯地平鈣拮抗藥：氨氯地平非苷類正性肌力藥：氨力農(nóng)、米非苷類正性肌力藥：氨力農(nóng)、米力農(nóng)、維司力農(nóng)力農(nóng)、維司力農(nóng)61. 1. 定義：是具有強(qiáng)心作用，選擇性作用定義：是具有強(qiáng)心作用，選擇性作用于心肌，加強(qiáng)心肌收縮力的苷類化合物。于心肌，加強(qiáng)心肌收縮力的苷類化合物。 來源：來源： 從植物中提取，如洋地黃毒甙，地從植物中提取，如洋地黃毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，來源于植高辛，去乙酰毛花甙丙等，來源于植物紫花洋地黃和毛花洋地黃等物紫花洋地黃和毛花洋地黃等P204； 動(dòng)物，蟾酥。動(dòng)物，蟾酥。7 化學(xué)

5、構(gòu)造化學(xué)構(gòu)造 由糖與甙元兩部分組成由糖與甙元兩部分組成3.3.構(gòu)構(gòu)造造苷類苷類甙元甙元糖糖 加強(qiáng)甙元的作用，延伸作用時(shí)間。加強(qiáng)甙元的作用，延伸作用時(shí)間。甾體甾體不飽和內(nèi)酯環(huán)不飽和內(nèi)酯環(huán)強(qiáng)心活性基團(tuán)強(qiáng)心活性基團(tuán)P2058分類分類 慢效慢效 中效中效 短效短效 藥物藥物 洋地黃毒苷洋地黃毒苷 地高辛地高辛 毒毒-K -K POPO吸收率吸收率% 90-100 50-90 3-30 % 90-100 50-90 3-30 蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率% 97 25 % 97 25 少少肝腸循環(huán)肝腸循環(huán)% 26 7 % 26 7 少少消除方式消除方式 肝代謝肝代謝 腎排泄腎排泄 腎排泄腎排泄 t1/2 5-7

6、d 33-36h 21ht1/2 5-7d 33-36h 21h91. 1. 對心臟作用對心臟作用1 1加強(qiáng)心肌收縮力正性肌力作用加強(qiáng)心肌收縮力正性肌力作用特點(diǎn)：特點(diǎn)：加強(qiáng)心肌收縮力；加強(qiáng)心肌收縮力；降低衰竭心臟的心肌耗氧量；降低衰竭心臟的心肌耗氧量；添加衰竭心臟的心輸出量。添加衰竭心臟的心輸出量。 藥理作用藥理作用 10影響心肌耗氧量的要素：影響心肌耗氧量的要素： 衰竭心臟衰竭心臟 用強(qiáng)心苷后用強(qiáng)心苷后 收縮力收縮力 心率心率 心室壁張力心室壁張力 總耗氧量總耗氧量 112 2減慢心率負(fù)性頻率作用減慢心率負(fù)性頻率作用間接間接 心輸出量心輸出量敏化竇弓壓力感受器敏化竇弓壓力感受器反反射性興奮迷

7、走神經(jīng)射性興奮迷走神經(jīng)心率心率；3 3對心肌電生理的影響：直接作用和間接對心肌電生理的影響：直接作用和間接經(jīng)過迷走神經(jīng)的反射作用。經(jīng)過迷走神經(jīng)的反射作用。 興奮迷走神經(jīng)：降低竇房結(jié)的自律性；興奮迷走神經(jīng)：降低竇房結(jié)的自律性；縮短心房肌的有效不應(yīng)期縮短心房肌的有效不應(yīng)期ERPERP；減慢房室；減慢房室傳導(dǎo)，用阿托品可對抗。傳導(dǎo)，用阿托品可對抗。 大劑量直接抑制房室傳導(dǎo)，用阿托品不能大劑量直接抑制房室傳導(dǎo)，用阿托品不能對抗。對抗。12提高浦肯野氏纖維的自律性，有效不提高浦肯野氏纖維的自律性，有效不應(yīng)期應(yīng)期ERPERP縮短，易誘發(fā)心律失常?？s短，易誘發(fā)心律失常。 (4) (4) 對心電圖的影響：對心

8、電圖的影響：P207P207下下 T T 波幅度變小、低平甚至倒置波幅度變小、低平甚至倒置( (早期早期) )；S-T S-T 段降低呈魚鉤狀動(dòng)作電位復(fù)極化段降低呈魚鉤狀動(dòng)作電位復(fù)極化2 2相相縮短；縮短；Q-T Q-T 間期縮短心室動(dòng)作電位時(shí)程間期縮短心室動(dòng)作電位時(shí)程縮短；縮短； P-R P-R 間期延伸間期延伸A-RA-R傳導(dǎo)減慢；傳導(dǎo)減慢； P-P P-P 間期延伸心率減慢。間期延伸心率減慢。13VVV142. 2. 利尿作用利尿作用經(jīng)過正性肌力作用，心排出量經(jīng)過正性肌力作用，心排出量，腎血流量腎血流量利尿。利尿。抑制腎小管抑制腎小管Na+Na+、K+-ATPK+-ATP酶，抑制酶，抑制

9、腎小管對腎小管對Na+Na+的重吸收，排的重吸收，排Na+Na+利尿。利尿。153. 對神經(jīng)系統(tǒng)的作用對神經(jīng)系統(tǒng)的作用 興奮迷走神經(jīng)中樞、敏化興奮迷走神經(jīng)中樞、敏化“弓壓力感弓壓力感受器，減慢心率和房室傳導(dǎo)。受器，減慢心率和房室傳導(dǎo)。中毒量可興奮中毒量可興奮CTZ而引起嘔吐。而引起嘔吐。4. RAAS：降低血漿腎素活性，抑制：降低血漿腎素活性，抑制RAAS構(gòu)成，而維護(hù)心臟。構(gòu)成，而維護(hù)心臟。16 強(qiáng)心苷強(qiáng)心作用與抑制心肌細(xì)強(qiáng)心苷強(qiáng)心作用與抑制心肌細(xì)胞膜上胞膜上Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶，使心肌酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)Ca2+Ca2+濃度添加有關(guān)。濃度添加有關(guān)。 抑制抑制Na+ -

10、K+ - ATP酶，胞內(nèi)酶，胞內(nèi)Na+ ，促進(jìn)，促進(jìn)Na+ - Ca2+ 交換機(jī)制，使交換機(jī)制，使Ca2+內(nèi)流內(nèi)流，導(dǎo)致胞內(nèi)，導(dǎo)致胞內(nèi)Ca2+濃度添濃度添加及肌漿網(wǎng)攝加及肌漿網(wǎng)攝Ca2+增多而產(chǎn)生強(qiáng)增多而產(chǎn)生強(qiáng)心作用。心作用。17 中毒量那么加強(qiáng)交感神經(jīng)活性，中毒量那么加強(qiáng)交感神經(jīng)活性，同時(shí)重度抑制同時(shí)重度抑制Na+-K+-ATP酶，使酶，使胞內(nèi)胞內(nèi)Na+、Ca2+大量添加，大量添加，K+減減少而致各種心律失常。少而致各種心律失常。181. 慢性心功能不全充血性心力衰竭，慢性心功能不全充血性心力衰竭，CHF：2. 某些心律失常：某些心律失常：1心房顫抖心房顫抖 ：350-600次次/分，不規(guī)那

11、么。分，不規(guī)那么。2心房撲動(dòng)：心房撲動(dòng)：250-300次次/分，規(guī)那么分，規(guī)那么 CG經(jīng)過抑制房室傳導(dǎo)，使較多的心房經(jīng)過抑制房室傳導(dǎo)，使較多的心房激動(dòng)不能下傳到心室，從而減慢心室率，激動(dòng)不能下傳到心室，從而減慢心室率，添加心輸出量，改善循環(huán)妨礙。添加心輸出量，改善循環(huán)妨礙。3陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 CG可縮短心房的有效不應(yīng)期及折返激動(dòng)可縮短心房的有效不應(yīng)期及折返激動(dòng) ，使撲，使撲動(dòng)變成顫抖，進(jìn)而經(jīng)過治療房顫的機(jī)制產(chǎn)生療效。動(dòng)變成顫抖，進(jìn)而經(jīng)過治療房顫的機(jī)制產(chǎn)生療效。(1)(1)對心房顫抖、高血壓、心瓣膜病、先對心房顫抖、高血壓、心瓣膜病、先天性心臟病等所引起天性心臟病等所引起

12、CHFCHF療效較好。療效較好。(2)(2)對繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲亢及維生素對繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲亢及維生素B1B1缺乏癥的缺乏癥的CHFCHF療效較差。治療宜根除病由療效較差。治療宜根除病由于主。易出現(xiàn)中毒。于主。易出現(xiàn)中毒。(3)(3)對機(jī)械要素所致者，如縮窄性心包炎、對機(jī)械要素所致者，如縮窄性心包炎、嚴(yán)重二尖瓣狹窄等，無效。嚴(yán)重二尖瓣狹窄等，無效。19心收縮力心收縮力心輸出量心輸出量心排空才干心排空才干左心瘀血左心瘀血 肺循環(huán)瘀血肺循環(huán)瘀血 回心血量回心血量靜脈壓靜脈壓腎血流量腎血流量尿量尿量醛固酮分泌醛固酮分泌水鈉潴留水鈉潴留水鈉潴留水鈉潴留咳嗽、咳血、咳嗽、咳血、 呼吸困難呼吸困難右心瘀

13、血右心瘀血 體循環(huán)瘀血體循環(huán)瘀血 靜脈怒張、肝脾腫大、靜脈怒張、肝脾腫大、 下肢水腫、腹水下肢水腫、腹水心衰強(qiáng)心苷心衰強(qiáng)心苷CHFCHF及強(qiáng)心苷的作用及強(qiáng)心苷的作用201. 1. 中毒病癥中毒病癥1 1心臟毒性各型心律失常：心臟毒性各型心律失常：是是CGCG中毒最嚴(yán)重的反響。中毒最嚴(yán)重的反響?？焖傩托穆墒СＨ缡倚栽绮环靠焖傩托穆墒СＨ缡倚栽绮?；房室傳導(dǎo)阻滯；竇性心動(dòng)過緩等。室傳導(dǎo)阻滯；竇性心動(dòng)過緩等。2 2胃腸道反響：惡心、嘔吐、腹胃腸道反響：惡心、嘔吐、腹瀉瀉是是CGCG早期中毒表現(xiàn)。早期中毒表現(xiàn)。3 3CNSCNS反響：頭痛、失眠、乏力、反響：頭痛、失眠、乏力、眩暈。眩暈。 視覺妨礙：黃

14、色、綠色視、視物視覺妨礙：黃色、綠色視、視物模糊模糊是是CGCG中毒的重要標(biāo)志。中毒的重要標(biāo)志。212. 中毒預(yù)防：中毒預(yù)防：1防止誘發(fā)中毒要素；用藥期間，防止誘發(fā)中毒要素；用藥期間，應(yīng)禁鈣補(bǔ)鉀；應(yīng)禁鈣補(bǔ)鉀； 2察看中毒先兆和心電圖變化察看中毒先兆和心電圖變化 ；3監(jiān)測血藥濃度，劑量個(gè)體化。監(jiān)測血藥濃度，劑量個(gè)體化。223. 3. 中毒治療：中毒治療： 1 1一旦中毒立刻停用強(qiáng)心苷及排鉀利一旦中毒立刻停用強(qiáng)心苷及排鉀利尿藥；尿藥； 2 2快速型心律失常，除補(bǔ)鉀外，并可快速型心律失常，除補(bǔ)鉀外，并可選用苯妥英鈉、利多卡因治療；選用苯妥英鈉、利多卡因治療； (3)(3)緩慢型心律失常，可選用阿托緩

15、慢型心律失常，可選用阿托品或異丙腎上腺素治療。品或異丙腎上腺素治療。(4)(4)極嚴(yán)重者地高辛抗體極嚴(yán)重者地高辛抗體FabFab片段片段i.vi.v，能結(jié)合并中和地高辛。，能結(jié)合并中和地高辛。231. 1. 全效量法洋地黃化：指在短時(shí)間全效量法洋地黃化：指在短時(shí)間內(nèi)給病人足夠的藥量，以到達(dá)有效血藥濃內(nèi)給病人足夠的藥量，以到達(dá)有效血藥濃度。然后逐日補(bǔ)充體內(nèi)消除的藥量，也就度。然后逐日補(bǔ)充體內(nèi)消除的藥量，也就是維持量。是維持量。 1 1速給法：速給法：24h24h內(nèi)到達(dá)全效量，適內(nèi)到達(dá)全效量，適用于病情危急，用于病情危急，2W2W內(nèi)沒用過內(nèi)沒用過CGCG者。者。2 2緩給法：緩給法：3-4d3-4

16、d到達(dá)全效量，適用到達(dá)全效量，適用于輕癥，于輕癥，2W2W內(nèi)用過內(nèi)用過CGCG者。者。2 2每日維持量法：地高辛逐日恒量給每日維持量法：地高辛逐日恒量給藥法藥法: :根據(jù)根據(jù)t1/2(36h) t1/2(36h) 給藥，經(jīng)給藥，經(jīng)67 67 天天可獲治療效果?？色@治療效果。24 藥物相互作用藥物相互作用 1. 1. 奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、鈣拮抗藥、奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、鈣拮抗藥、 普羅帕酮均能提高地高辛的血藥濃度。置換普羅帕酮均能提高地高辛的血藥濃度。置換組織中的地高辛組織中的地高辛 2. 2. 苯妥英鈉那么可降低。苯妥英鈉那么可降低。3. 3. 擬擬AdrAdr藥和排鉀利尿藥可誘發(fā)強(qiáng)

17、心苷毒性。藥和排鉀利尿藥可誘發(fā)強(qiáng)心苷毒性。4. 4. 與與受體阻滯藥和利舍平合用，可導(dǎo)致房受體阻滯藥和利舍平合用，可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯。室傳導(dǎo)阻滯。 25第二節(jié)第二節(jié) 血管緊張素血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥轉(zhuǎn)化酶抑制藥 (ACEI) P212 ACEI和和AT1 血管緊張素血管緊張素II受體拮抗藥受體拮抗藥: 經(jīng)過降低代償性升高的經(jīng)過降低代償性升高的RAAS的活性，擴(kuò)張的活性，擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)。血管，減輕心臟負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)。抑制抑制CHF時(shí)的心肌重構(gòu)，改善心肌的順應(yīng)性時(shí)的心肌重構(gòu)，改善心肌的順應(yīng)性和舒張功能，緩解或消除病癥。和舒張功能，緩解或消除病癥。 血管緊張素血管緊張

18、素轉(zhuǎn)化酶抑制藥轉(zhuǎn)化酶抑制藥 ACEI ACEI常用的有：卡托普利常用的有：卡托普利captoprilcaptopril、依那普、依那普利利enalaprilenalapril、雷米普利、雷米普利ramiprilramipril等。等。26【藥理作用】【藥理作用】1 1抑制抑制ACEIACEI的活性：降低的活性：降低AngAng血管緊張素血管緊張素IIII含量；減少緩激肽的降解，提高緩激肽在血含量；減少緩激肽的降解，提高緩激肽在血中的含量，進(jìn)而促進(jìn)中的含量，進(jìn)而促進(jìn)NONO內(nèi)皮舒張因子、內(nèi)皮舒張因子、PGI2(PGI2(緩激肽緩激肽) )的生成。的生成。2 2改善血流動(dòng)力學(xué)：改善血流動(dòng)力學(xué)： 降

19、低血管阻力，添加心降低血管阻力，添加心排出量；降低腎血管阻力，添加腎血流量。排出量；降低腎血管阻力，添加腎血流量。3抑制心室重構(gòu)及血管壁增生，抑制心室重構(gòu)及血管壁增生， 提高心肌及提高心肌及血管的順應(yīng)性。血管的順應(yīng)性。 4 4抗糖尿病作用：添加對胰島素的敏感性抗糖尿病作用：添加對胰島素的敏感性經(jīng)過添加緩激肽在血中的含量。經(jīng)過添加緩激肽在血中的含量。27【臨床運(yùn)用】 1充血性心力衰竭：充血性心力衰竭： 抑制抑制Ang的構(gòu)成，干的構(gòu)成，干涉交感神經(jīng)和涉交感神經(jīng)和RAAS，阻止心肌重構(gòu)。還可經(jīng)，阻止心肌重構(gòu)。還可經(jīng)過抑制緩激肽的降解而改善左室重塑。過抑制緩激肽的降解而改善左室重塑。2高血壓和糖尿病腎

20、病：高血壓和糖尿病腎?。?ACEI是治療高血是治療高血壓的首選藥物之一。對于糖尿病，無論有無壓的首選藥物之一。對于糖尿病，無論有無高血壓均能阻止腎功能惡化。高血壓均能阻止腎功能惡化。 緩激肽緩激肽(bradykinin,BK): 是一種具有心臟維護(hù)作用的是一種具有心臟維護(hù)作用的9肽物肽物質(zhì)，它可以減少急性缺血再灌注心質(zhì)，它可以減少急性缺血再灌注心肌的梗死面積，醫(yī)學(xué)證明肌的梗死面積，醫(yī)學(xué)證明BK還對缺還對缺血再灌注心肌具有延遲性維護(hù)作用。血再灌注心肌具有延遲性維護(hù)作用。 28受體阻滯藥受體阻滯藥 美托洛爾美托洛爾metoprololmetoprolol 【藥理作用】【藥理作用】 1 1逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)：逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)： 長期運(yùn)用阻斷長期運(yùn)用阻斷受受體可防止心臟病的開展，逆轉(zhuǎn)慢性