門診感控管理制度

1、門診感染治理制度一、門診感染治理委員會工作制度1、門診感染治理委員會在負責人或業(yè)務負責人的直接領導下開展工作.2、依據(jù)?中華人民共和國傳染病防治法?、?門診感染治理方法?等有關規(guī)定,制定全院門診感染限制規(guī)劃,治理制度并組織實施.3、認真履行責任,建立建全門診感染治理的各項規(guī)章制度：建立門診感染監(jiān)測制度,消毒 隔離制度,消毒藥械治理制度,一次性使用無菌醫(yī)療用品治理制度等.4、對門診感染治理科擬定的全院門診感染工作方案進行審定,對各項規(guī)章制度的落實進行 評價考核.5、定期召開門診感染治理工作會議,研究、協(xié)調(diào)和解決有關門診感染治理方面的重大事項,遇有緊急問題及時召開.二、門診感染治理工作制度1、增強

2、業(yè)務知識和現(xiàn)代治理知識學習,不斷提升自身業(yè)務素質(zhì)和治理水平.2、負責擬定院感工作方案,提交主管負責人審批后,組織實施；負責擬定科室門診感染工 作制度,并催促執(zhí)行.3、每月一次做好門診病例的回憶性調(diào)查,統(tǒng)計匯總?cè)焊腥韭?、漏報?4、每月對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、對全院使用中紫外線燈管強度進行監(jiān)測.5、每月對門診感染治理進行一次綜合質(zhì)量考核,考核結(jié)果與科室質(zhì)量掛鉤.6、每月不定期深入科室了解情況,協(xié)調(diào)科室間門診感染各項工作,發(fā)現(xiàn)問題及時處理、及 時解決.7、嚴格根據(jù)?中華人民共和國傳染病法?要求做好傳染病的治理,催促科室做好傳染病的 疫情報告工作.8、發(fā)生門診感染爆發(fā)流行時,及時組織人員進行

3、現(xiàn)場調(diào)查,分析原因,積極提出限制舉措,并向主管負責人請示匯報.9、有目的、有方案地開展高危人群、高危因素的目標性檢測,到達有效限制門診感染的目 的.10、對購入消毒藥械、消毒劑、 一次性使用衛(wèi)生用品等嚴把準入關,不合格產(chǎn)品嚴禁進入門診.11、定期(每月或每季度)將門診感染信息反響到科室,對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔 離等方面提出指導性意見.12、每年有方案地完成門診感染治理知識的培訓,提升醫(yī)務人員門診感染限制知識和業(yè)務水平.13、監(jiān)督、治理醫(yī)療廢物處理、燃燒,根據(jù)國家要求正確處理醫(yī)療廢物.三、門診感染監(jiān)測治理制度1、各科室應增強門診感染治理工作,嚴格執(zhí)行門診感染各項規(guī)章制度.2、各科室每月定

4、期召開監(jiān)控小組會議,研究解決本科門診感染存在問題.3、各科室要重視門診感染的預防和限制,執(zhí)行標準預防,竽衛(wèi)生制度,職業(yè)防護等在職教育培訓工作,每月培訓不少于一次,全院性培訓參加人數(shù)不少于80%.4、掌握?門診感染診斷標準?,提升門診感染診斷水平,有效預防和限制門診感染.發(fā)現(xiàn)門診感染病例應在 24小時內(nèi)報告院感科,如有流行爆發(fā)傾向及時報告.主要監(jiān)測指標：(1)門診感染發(fā)病率 W8%漏報率W10%(2)消毒滅菌效果監(jiān)測和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率?95%,無菌物品合格率 100%(3)紫外線照射強度不得低于70 uW/cm2.新進燈管90 uW/cm25、建立嚴格的科室清潔、 消毒與隔離制度,對不同傳染

5、源引起的感染采取相應的隔離舉措.6、對重點區(qū)域,重點部位的門診感染的預防和限制舉措要符合門診感染治理方法的有關要 求.7、嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、燃燒等流程的治理,8污水污物排放按國家有關規(guī)定執(zhí)行,各個治理環(huán)節(jié)應符合?醫(yī)療廢物治理條例?要求.四、門診感染病例監(jiān)測、報告制度1、臨床主管醫(yī)生要認真學習掌握?門診感染診斷標準?,并根據(jù)?門診感染診斷標準?進行門診感染病例初步診斷.2、明確診斷后,由經(jīng)治醫(yī)生于 24小時內(nèi)填寫門診感染病例報告卡,報告門診感染治理科, 同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫門診感染疾病名稱.3、科室經(jīng)治醫(yī)生認真填報門診感染病例登記表,感染治理科于每

6、月定期到各臨床科室調(diào)查 和收集院感病倒報告及漏報情況.4、確診為傳染病的門診感染病例,除向感染治理科報告外,尚需按?中華人民共和國傳染 病防治法?的有關規(guī)定進行報告.5、對疑似門診感染的診斷,主管醫(yī)生報告科主任,提交該科門診感染治理小組討論,做好記錄,6、小組討論尚不能認定的,須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報門診感染治理委員會, 由委員會組織研究、分析,最后認定或否認.7、感染治理科必須每月及時對監(jiān)測資料進行匯總、每季度寫出分析報告, 并進行效果評價,提出預防舉措.特殊情況及時匯報和反響.五、抗生素應用治理制度1、藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作2、臨床醫(yī)師應提升用藥前相關標本的

7、送檢率涂片、培養(yǎng),嚴格掌握適應證,合理選用抗菌藥物.3、護士應根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍要求,準確執(zhí)行醫(yī)囑,并觀察 患者用藥后的反響,配合醫(yī)師準確留取各種標本及時送檢.4、藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權(quán)提出暫停使用的建議.六、無菌技術操作制度1、在執(zhí)行無菌操作時,必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū).2、執(zhí)行無菌操作前,先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干,注意空氣和環(huán)境清潔.3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗.4、進行無菌操作時、凡未經(jīng)消毒的手、臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物.操作者應與無菌區(qū)保持一定的距離、以免污染無菌區(qū).5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)、

8、不可暴露在空氣過久.無菌物品與非無菌物品應分別放置.無菌包一經(jīng)翻開、即不能視為絕對無菌、應盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回無菌容器內(nèi),超過24小時后必須重新滅菌,不得繼續(xù)使用.6、無菌包應按消毒日期順序放置在固定柜櫥內(nèi)、并保持清潔枯燥,與非無菌物品分開放置,并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期,過期物品重新消毒滅菌.7、無菌溶液應根據(jù)要求避光保存或冷藏.8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次,容器內(nèi)敷料,如干棉球、紗布塊等,不可裝得過 滿.以免在取物時接觸容器外部而污染.9、消毒物品如：呼吸機管道等要有明顯的標志,要寫明消毒日期,一般消毒保存日期為3天冬季不超過5天,每周消毒兩次.滅菌

9、物品要定期1個月進行一次細菌微生物監(jiān) 測.10、治療室、要定期進行空氣消毒,有條件進行細菌微生物監(jiān)測.紫外線消毒有照射時間登 記.11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器,用后作為感染性醫(yī)療垃圾單獨收集并由后勤部回收焚化處理.12、抽血一律使用一次性注射器,做到一人一巾一帶, 抽血后病人使用的止血棉球集中回收處理,預防病人隨地亂扔或帶出院外.13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒,再清洗后滅菌.器械浸泡時要翻開關節(jié), 盒蓋上要標有消毒時間以及保存時間.七、消毒隔離制度1、醫(yī)務人員上班時衣帽整潔,離開工作場所應脫去工作服；禁止穿工作服進食堂、會議室 等非工作場所.2、診療、換藥處置工作前后均應洗手、消

10、毒.3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌,消毒液定期更換,體溫表一人一用一消毒.4、換下污衣、被服,放于指定污衣筐內(nèi),不得隨地亂丟,禁止在病房、走廊清點.各種醫(yī) 療用具,使用后均須嚴格消毒后備用.藥杯、餐具、便器必須消毒后再用.病人被褥要隨臟 隨換并送洗衣房清洗、消毒.5、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理.6、無菌物品每天檢查一次,滅菌物品棉球、紗布等一經(jīng)翻開,使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝.用過的物品與未用過的物品嚴格分開,并有明顯標簽,嚴禁用過期物品.7、各門診病區(qū)等工作場所醫(yī)務人員下班前,均應進行清潔或消毒.8、一次性醫(yī)療用品、廢棄物品按規(guī)定處理后

11、,置專用容器內(nèi)封閉運送,進行無害化處理.八、消毒藥械門診感染治理制度1、門診感染治理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督治理.2、門診感染治理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查,對存在的問題及時匯報門診 感染治理委員會并提出改良舉措.3、采購部門應根據(jù)臨床需要和門診感染治理委員會的審核意見進行采購,按國家規(guī)定查驗 所需證件,監(jiān)督進貨質(zhì)量.4、使用部門應嚴格根據(jù)消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、考前須知使用；掌握消毒、滅 菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等,發(fā)現(xiàn)問題及時報告門診 感染治理科.5、禁止使用過期、淘汰、無合格證實的消毒、滅菌藥械.九、一次性使用無菌醫(yī)療用

12、品治理制度1、門診所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購,臨床科室不得自行購入和試用.2、門診感染治理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購治理、臨床應用和回收 處理的監(jiān)督檢查責任.3、門診采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復印件應在門診感染治理辦公室備案,即?醫(yī)療 器械生產(chǎn)許可證?、?醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證?醫(yī)療器械經(jīng)營許可證?,建立一次性使用無菌醫(yī) 療用品的采購登記制度.4、在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時,必須進行驗收,除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致,查驗每箱包產(chǎn)品的檢驗合格證,內(nèi)外包裝應完好無損,包裝標識應符合國家標準,進口產(chǎn)品應有中文標識.5、門診設置一次

13、性使用無菌醫(yī)療用品庫房,建立出入庫登記制度,按失效期的先后存放于 陰涼枯燥、通風良好的物架上,禁止與其它物品混放,不得將標識不清、包裝破損、失效、 霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用.6、臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應認真檢查,假設發(fā)現(xiàn)包裝有破損、過效期和產(chǎn)品不潔等不得使用；假設使用中發(fā)生熱原反響、 感染或其它異常情況時, 應立即停止使用,并按規(guī)定詳 細記錄現(xiàn)場情況,報告門診感染治理辦公室.7、門診發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時,應立即停止使用,并及時報告藥品監(jiān)督治理部 門,不得自行作退、換貨處理.8、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后,按醫(yī)療廢物處理規(guī)定處置.十、醫(yī)療廢物門診感染治理制度根據(jù)國務院?醫(yī)療廢物

14、治理條例?和衛(wèi)生部?醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物治理方法?等法規(guī)及相 關精神,結(jié)合我院實際情況制定本制度.1、醫(yī)療廢物分類存放,警示、標識清楚.2、醫(yī)療廢物收集、存貯專人治理,交接責任明確.3、醫(yī)療廢物不得露天存放,暫存時間不得超過2天.4、醫(yī)療廢物暫時儲存地點應遠離醫(yī)療區(qū),食品加工區(qū),工作人員活動區(qū),以及生活垃圾存 放場所.5、存放地設置明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等平安舉措.6、暫存設施、設備每天定時消毒.7、暫存處負責,轉(zhuǎn)運,燃燒.十一、門診感染治理培訓教育制度1、門診感染治理科每年年初必須依據(jù)?門診感染治理方法?和有關規(guī)定,制定該年度的培 訓學習方案2、每半年對全院醫(yī)務

15、人員、治理人員以及工勤人員進行一次有針對性的門診感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓與考核,培訓時間不少3學時.3、門診感染治理科專職人員必須增強門診感染的業(yè)務學習,經(jīng)常參加省、市以及國家級的 培訓及學術研討會,不斷進行知識更新.4、臨床科室每月必須進行門診感染知識的業(yè)務學習,時間不少于 2學時,根據(jù)各科室的門 診感染發(fā)生情況和特點,分析本科室門診感染的高危因素,提出有針對性的可行的舉措,降低本科室的門診感染發(fā)病率.5、感染治理科每年對全院門診感染知識的掌握情況進行一次檢查考核.及時發(fā)現(xiàn)問題,再 進行有針對性的培訓.6、積極開展預防門診感染的學術活動,鼓勵全院醫(yī)護人員撰寫門診感染方面的學

16、術論文踴 躍投稿,增強我院與國內(nèi)外的學術交流.十二、消毒滅菌效果及門診環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度 1、高壓鍋消毒滅菌監(jiān)測：工藝監(jiān)測每鍋進行,并有記錄.化學監(jiān)測每包進行.2、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測：含氯消毒劑進行有效濃度監(jiān)測.3、紫外線強度及日常監(jiān)測：凡使用紫外線燈的科室,1按標準按裝,2堅持日常監(jiān)測,并做好詳細記錄,3每3-6個月對照射強度監(jiān)測一次強度高于90uW/c m2, 6個月監(jiān)測一次；70 uW/c m2 -90uW/c m2 3個月監(jiān)測一次；4對合格燈管發(fā) 紫外線燈強度監(jiān)測評價卡, 不合格燈管及時更換.4、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：定期開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測,包括治療環(huán)境,空氣,物表,醫(yī)護人員手 衛(wèi)生等微

17、生物監(jiān)測,保證醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境平安.5、門診感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析和反響：院感科對門診感染監(jiān)測資料做到月匯總,季分析,年度總結(jié)評價.十三、醫(yī)務人員職業(yè)防護制度認定病人的血液、體液、 分泌物、排泄物均具有傳染性,不管是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜,接觸上述物質(zhì)者,必須采取防護舉措.1、醫(yī)務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套,操作完畢, 脫去手套后立即洗手,必要時進行手消毒.2、在診療、護理操作過程中,有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部時,醫(yī)務人員 應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時,還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙