無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用

1、瑞思邁通氣解決方案瑞思邁通氣解決方案創(chuàng)造更高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造更高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科2014-10-282014-10-281 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September2Ventilator Training: Introduction ResMed 2010無創(chuàng)機械通氣（Noninvasive Ventilation）:2 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September3Ventilator Training: Introduction ResMed 2010與有創(chuàng)通氣的區(qū)別

2、、聯(lián)系無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣4Ventilator Training: Introduction ResMed 2010氣管插管鼻罩面罩氣管切開5Ventilator Training: Introduction ResMed 2010無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的關(guān)系：無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的關(guān)系：并非替代，而是相互補充并非替代，而是相互補充1 1、插管前的嘗試；、插管前的嘗試；2 2、脫機后的序貫；、脫機后的序貫；3 3、某些疾病的首選治療、某些疾病的首選治療6Ventilator Training: Introduction ResMed 2010無創(chuàng)通氣明顯益處無創(chuàng)通氣明顯益處 非創(chuàng)傷性 感染率低，幾乎沒

3、有VAP（呼吸機相關(guān)肺炎）發(fā)生 保留患者的正常功能（說話、進(jìn)食、咳嗽） 提早使用，將明顯減少患者插管幾率 治療時痛苦小，患者及家屬易于接受 使用方便，可以隨時上機，隨時撤機 輔助呼吸機依賴患者脫機訓(xùn)練，縮短插管時間7Ventilator Training: Introduction ResMed 2010現(xiàn)代無創(chuàng)正壓通氣的發(fā)展1981年瑞思邁公司創(chuàng)始人之一，世界著名呼吸病學(xué)家科林.沙利文教授發(fā)明了現(xiàn)代無創(chuàng)正壓呼吸機，成為無創(chuàng)通氣發(fā)展史上的里程碑1989年研制出Bipap呼吸機（雙水平氣道正壓通氣）1989年Meudri應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療急性呼吸衰竭我國的無創(chuàng)通氣技術(shù)從90年代末逐步發(fā)展起來Col

4、lin Sullivan8Ventilator Training: Introduction ResMed 2010 無創(chuàng)呼吸機的分類無創(chuàng)呼吸機的分類：單水平無創(chuàng)呼吸機：單水平無創(chuàng)呼吸機：CPAP呼吸機呼吸機/睡眠呼吸機睡眠呼吸機（ Continous Positive Airway Pressure ）雙水平無創(chuàng)呼吸機：雙水平無創(chuàng)呼吸機：Bipap呼吸機呼吸機/醫(yī)用無創(chuàng)呼吸機醫(yī)用無創(chuàng)呼吸機（Bilevel Positive Airway Pressure）9Ventilator Training: Introduction ResMed 2010無創(chuàng)通氣的適用疾病無創(chuàng)通氣的適用疾病 COPD

5、急性加重（AECOPD) 急性心源性肺水腫 胸廓、脊柱疾病、肺纖維化 神經(jīng)-肌肉疾病 有創(chuàng)通氣輔助脫機 低氧呼吸衰竭、ARDS早期 手術(shù)后呼吸衰竭 慢性終末期疾病伴呼吸衰竭 哮喘急性發(fā)作參見無創(chuàng)通氣專家共識New Version10Ventilator Training: Introduction ResMed 2010成人呼吸窘迫綜合征（成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）為代表吸氣受限性）為代表吸氣受限性 胸壁限制性疾?。ㄈ缂怪鶄?cè)彎、外科胸壁成形術(shù)后等）； 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病 胸廓畸形、肺葉切除、結(jié)核后遺癥 高度肥胖（肥胖低通氣綜合癥）11Ventilator Training: Introduc

6、tion ResMed 201011 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September以以COPD慢性阻塞性肺病為代表的呼氣受限性慢性阻塞性肺病為代表的呼氣受限性 慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)是以不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。 氣流受限通常是漸進(jìn)性的，并且伴有肺部對有毒顆?；驓怏w的異常的炎癥反應(yīng),可引起全身性損害。 是全球?qū)е侣园l(fā)病及慢性死亡的主要病因，估計在未來的幾十年中其發(fā)病率及死亡率將會繼續(xù)增加。機械通氣挽救不少COPD患者的生命或延長COPD患者生命。12Ventilator Train

7、ing: Introduction ResMed 201012 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September哪些情況不能用（絕對禁忌癥的患者）哪些情況不能用（絕對禁忌癥的患者） 拒絕插管 氣道分泌物多選擇性使用選擇性使用 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 誤吸可能性高 合并其他器官功能衰竭 面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形 不合作13Ventilator Training: Introduction ResMed 2010無創(chuàng)通氣的模式與參數(shù)無創(chuàng)通氣的模式與參數(shù)14Ventilator Training: Introduction ResMed 2010常見的通氣模式常見

8、的通氣模式 S：自主呼吸模式 T：時間控制模式（機控模式） ST：帶后備通氣頻率的自主呼吸模式 CPAP:持續(xù)氣道正壓通氣模式（單水平通氣）病人病人呼吸機呼吸機S模式、模式、CPAP模式模式ST模式模式T模式模式15Ventilator Training: Introduction ResMed 2010S(S(自主呼吸模式自主呼吸模式):):壓力壓力時間時間患者吸氣觸發(fā)患者吸氣觸發(fā)S模式模式S模式模式16Ventilator Training: Introduction ResMed 2010T(T(時間控制通氣時間控制通氣) )： 到達(dá)機器設(shè)定的時間由機器來切換 使用的幾率很小TT17Ve

9、ntilator Training: Introduction ResMed 2010ST(ST(帶后備通氣頻率的自主模式帶后備通氣頻率的自主模式) ) 該模式是以病人自主觸發(fā)呼吸為主，后備時間控制為輔。 醫(yī)院中最為常用的無創(chuàng)模式，也成為安全模式STT患者吸氣觸發(fā)患者吸氣觸發(fā)患者呼氣觸發(fā)患者呼氣觸發(fā)取決于呼吸頻率取決于呼吸頻率18Ventilator Training: Introduction ResMed 2010CPAP:CPAP:持續(xù)氣道正壓通氣模式持續(xù)氣道正壓通氣模式 CPAP 有創(chuàng)呼吸機的PEEP 整個通氣過程按照設(shè)定的目標(biāo)壓力水平工作 主要應(yīng)用：睡眠呼吸暫停、肺水腫恒定目標(biāo)治療壓

10、力恒定目標(biāo)治療壓力病人吸氣病人吸氣19Ventilator Training: Introduction ResMed 2010 IPAP IPAP 吸氣壓吸氣壓（高壓）（高壓） 作用：大小和潮氣量相關(guān)，合適潮氣量的作用：大小和潮氣量相關(guān)，合適潮氣量的最小壓力最小壓力 初始初始8-12cmH2O，5-20分鐘后增加至目標(biāo)壓力（評估目標(biāo)壓力），分鐘后增加至目標(biāo)壓力（評估目標(biāo)壓力），一般不超過一般不超過25cmH2OTTIPAP大小大小20Ventilator Training: Introduction ResMed 2010EPAP 呼氣壓呼氣壓（低壓）（低壓） 作用：作用：EPAP相當(dāng)于相當(dāng)

11、于PEEP。具有增加功能殘氣量、復(fù)張肺泡、改。具有增加功能殘氣量、復(fù)張肺泡、改善善V/Q失調(diào)，增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，失調(diào)，增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，型呼衰）；型呼衰）； 恰當(dāng)?shù)那‘?dāng)?shù)腅PAP可正確影響血液動力學(xué)（急性心源性肺水腫）或過高可正確影響血液動力學(xué)（急性心源性肺水腫）或過高的的EPAP抑制心血管系統(tǒng)（心率加快，血壓下降）；采用抑制心血管系統(tǒng)（心率加快，血壓下降）；采用PEEPi的的80%值的值的EPAP可以對抗內(nèi)源性可以對抗內(nèi)源性PEEP(COPD和哮喘患者）。和哮喘患者）。 初始初始 4-8cmH2o，型呼衰時可適當(dāng)上調(diào)至型呼衰時可適當(dāng)上調(diào)至8-12cmH2OTTEP

12、AP大小大小21Ventilator Training: Introduction ResMed 201021 VPAP III Enhanced ResMed 2005 SeptemberResp Rate后備通氣頻率后備通氣頻率 在病人自主呼吸停止時，按設(shè)定頻率給病人送氣，防止窒息 常用10-20次（淺快呼吸患者的調(diào)整與修改、夜間入睡后的調(diào)整） 后備通氣的起始時間計算節(jié)點：從吸氣觸發(fā)開始計算22Ventilator Training: Introduction ResMed 201022 VPAP III Enhanced ResMed 2005 SeptemberRise Time壓力上

13、升時間壓力上升時間 常用100-400ms 數(shù)值越低，送氣氣流越快，數(shù)值越高，送氣氣流越緩和（氣流沖不沖） 100ms從EPAP上升到IPAP 400ms從EPAP上升到IPAP23Ventilator Training: Introduction ResMed 201023 XXXXXXX ResMed YR MONTH正常人Ti0.8-1.2S，COPD患者適當(dāng)限時Ti無創(chuàng)通氣主流吸氣時間設(shè)定Ti min（最小吸氣時間）：0.5STi max（最大吸氣時間）：1.6S，（COPD設(shè)定1.0S）0.5-1.6S范圍內(nèi)自由呼吸，時間長短由病人決定，同步性好（高速公路限速60-120km/h）T

14、i 吸氣時間吸氣時間24Ventilator Training: Introduction ResMed 2010Trigger（吸氣觸發(fā)靈敏度）（吸氣觸發(fā)靈敏度） 原則：原則：在不要出現(xiàn)誤觸發(fā)的前提下，在不要出現(xiàn)誤觸發(fā)的前提下，吸氣觸發(fā)吸氣觸發(fā) 敏感度敏感度(TRIGGER)越高越好，患者的觸發(fā)越高越好，患者的觸發(fā)功做功少、同步性好功做功少、同步性好High:Very sensitiveMed:DefaultLow:Less sensitiveHigh:2.5 L/minMed:4.5 L/minLow:7.5 L/min (0.5 L/min)注意：設(shè)定時應(yīng)考慮到是否連接使用了氧氣輸入注意

15、：設(shè)定時應(yīng)考慮到是否連接使用了氧氣輸入LowMediumHigh25Ventilator Training: Introduction ResMed 201025 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September吸氣靈敏度調(diào)整不合適導(dǎo)致的問題吸氣靈敏度調(diào)整不合適導(dǎo)致的問題無法觸發(fā)，增加患者做功雙觸發(fā)自動觸發(fā)，送氣頻率加快26Ventilator Training: Introduction ResMed 2010Cycle（呼氣觸發(fā)靈敏度）（呼氣觸發(fā)靈敏度） COPD患者需要設(shè)定高的呼氣靈敏度患者需要設(shè)定高的呼氣靈敏度HIGH； 正常肺力學(xué)（順應(yīng)性、阻力差異）的患

16、者設(shè)定為中等值正常肺力學(xué)（順應(yīng)性、阻力差異）的患者設(shè)定為中等值MED; ARDS/肺纖維化患者需要較低的呼氣靈敏度肺纖維化患者需要較低的呼氣靈敏度LOW。High: 33% of peak inspiratory flowMed: 25%Low: 18%LowMediumHigh27Ventilator Training: Introduction ResMed 2010面罩?jǐn)?shù)據(jù)庫、管路數(shù)據(jù)庫等配件的選擇面罩?jǐn)?shù)據(jù)庫、管路數(shù)據(jù)庫等配件的選擇 不同型號的面罩或即使同一面罩，在不同壓力狀態(tài)下的漏氣量也是不同的。 選擇相應(yīng)的面罩類型后，呼吸機自動調(diào)用面罩漏氣基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行自動調(diào)節(jié) 選擇瑞思邁品牌面罩，排

17、二氧化碳能力是其它面罩的20倍28Ventilator Training: Introduction ResMed 201028 VPAP III Enhanced ResMed 2005 September上機步驟上機步驟患者溝通（緊急情況處理、停機情況處理、不配合）調(diào)參數(shù)選擇配件（鼻罩、面罩），處理面部（假牙、鼻貼）接氧管（氧管接法），調(diào)氧流量，佩戴面罩、管路送氣監(jiān)測（潮氣量、血氧、呼吸頻率、主觀指證）調(diào)整、再觀察（重度患者的嚴(yán)密監(jiān)測）停止送氣、撤機無創(chuàng)通氣是個輕松活無創(chuàng)通氣是個輕松活29Ventilator Training: Introduction ResMed 201029 VPA

18、P III Enhanced ResMed 2005 September不良反應(yīng)不良反應(yīng)脹氣（壓力、說話）口干不配合，不堅持（家屬工作）30Ventilator Training: Introduction ResMed 2010S9 VPAP ST物超所值的雙水平無創(chuàng)呼吸機物超所值的雙水平無創(chuàng)呼吸機31Ventilator Training: Introduction ResMed 2010XXXXXXX ResMed YR MONTH31齊全的模式與參數(shù)齊全的模式與參數(shù)模式：S、T、ST、CPAP參數(shù)：IPAP：2-25cmH2O； EPAP：4-20cmH2O； Resp Rate：5-

19、50BPM； Ti max：0.2-4.0s; Ti min：0.1-Ti max； Triger：5級可調(diào)； Cycle： 5級可調(diào)； 峰流速：200L/Min。32Ventilator Training: Introduction ResMed 2010最簡單的操作最簡單的操作p一鍵操作p中文顯示界面33Ventilator Training: Introduction ResMed 2010完善的監(jiān)測完善的監(jiān)測呼氣壓呼氣壓吸氣壓吸氣壓34Ventilator Training: Introduction ResMed 2010使用情況管理使用情況管理 信息菜單查看睡眠質(zhì)量、睡眠報告 SD卡可在電腦上讀取、分析病人一年數(shù)據(jù)睡眠質(zhì)量睡眠質(zhì)量睡眠報告睡眠報告SD卡讀取信息卡讀取信息35Ventilator Training: Introduction ResMed 2010Stellar100/150 在所有科室表現(xiàn)出色的在所有科室表現(xiàn)出色的高端無創(chuàng)呼吸機高端無創(chuàng)呼吸機 36Ventilator Training: Introduction ResMed 2010ResMed 2014 I在在ICU（CCU）36以無創(chuàng)為主、兼做有創(chuàng)以無創(chuàng)為主、兼做有創(chuàng)流量氧流量最