手術(shù)醫(yī)師資格認定與授權(quán)管理辦法

1、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度為確保手術(shù)技術(shù)操作安全和質(zhì)量， 加強各級醫(yī)師手術(shù)管理， 根據(jù) 醫(yī)療機構(gòu)管理條例和醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我中心實際，制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度， 現(xiàn)予印發(fā)， 請科室負責人根據(jù)通知要求， 積 極組織、認真落實。一、組織管理1、中心成立醫(yī)療技術(shù)管理委員會，由中心主任、業(yè)務副主任及有關(guān)職能科室、 臨床科室主任組成， 負責全中心手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)工作。 醫(yī)務科負責日常監(jiān)督工作。2、相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負責本科室手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)考核工作。二、審批程序1、未授予手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師填寫“手術(shù)資格準入申請表”（附件 1）。2、已授予手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師填寫“手術(shù)醫(yī)師

2、定期能力評價與再授權(quán)申請表”（附件 2）。3、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對符合申請條件者進行考核。手術(shù)科室按“外科醫(yī)師手術(shù)技能評分標準” （附件 3） 考核， 非手術(shù)科室按 “有創(chuàng)操作考核評審表”（附件4）考核，考核分80為合格。特殊手術(shù)（重大、高風險手術(shù)等）的準入，由科室根據(jù)實際情況決定是否需現(xiàn)場考核。4、醫(yī)療技術(shù)管理委員會根據(jù)科室考核情況，結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風、患者投訴和糾紛發(fā)生情況復核認定后，方可授予相應手術(shù)級別。5、 由醫(yī)務科負責將審定后的手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)表下發(fā)至相關(guān)手術(shù)科室及手術(shù)室、麻醉科，醫(yī)務科備案手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度為確保手術(shù)技術(shù)操作安全和質(zhì)量， 加強各級醫(yī)師手術(shù)管理， 根據(jù) 醫(yī)療機構(gòu)管理

3、條例和醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我中心實際，特制定本制度。一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱為手術(shù)） ，主要根據(jù)技術(shù)難度、復雜性和風險度，將手術(shù)分為三級：（ 一 ） 三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復雜、風險度較大的各種手術(shù)。（ 二 ） 二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險度中等的各種手術(shù)。（ 三 ） 一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。擇期手術(shù)患者，需要全身麻醉（含基礎麻醉）或者需要輸血時，其手術(shù)級別相應提升一級。凡麻醉前評估（ASAm級以上，且需要全身麻醉支持的手術(shù)， 我院不能實施。二、各級醫(yī)師

4、手術(shù)范圍手術(shù)醫(yī)師指主刀人員。 所有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格， 且執(zhí)業(yè)地點在本院。 根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應受聘職務， 規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。（一）低年資住院醫(yī)師（從事住院醫(yī)師崗位工作3 年以內(nèi)）：在上級醫(yī)師臨場指導下，可主持一級手術(shù)。（ 二 ） 高年資住院醫(yī)師（從事住院醫(yī)師崗位工作3 年以上）：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可主持二級手術(shù)。（3） 低年資主治醫(yī)師 （從事主治醫(yī)師崗位工作3 年以內(nèi)） ： 在熟練掌握二級手術(shù)的基礎上， 在上級醫(yī)師臨場指導下， 可主持三級手術(shù)。 并指導住院醫(yī)生行二級手術(shù)。（4） 高年資主治醫(yī)師 （從事主治醫(yī)師崗位工作3 年以上） ：

5、可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。（五）副主任醫(yī)師（取得副主任醫(yī)師資格） ：主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。（6） 考慮到我院人才梯隊建設和后備力量培養(yǎng)問題， 外院進修后回院骨干，根其實際能力，經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組及醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會討論同意，可主持與其職稱對應的高一級手術(shù)（僅限進修專業(yè)） 。（7） 資格準入手術(shù)， 除必須符合上述規(guī)定外， 手術(shù)主持人還必須是已獲得相應專項手術(shù)的準入資格者。（八）任何級別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出我院的手術(shù)權(quán)限。三、手術(shù)審批權(quán)限（一）常規(guī)手術(shù)：科主任審批并簽發(fā)手術(shù)通知單。（二）特殊手術(shù)：須經(jīng)科內(nèi)認真進行

6、術(shù)前討論，填寫“重大（特殊）手術(shù)審批表” ，科主任簽字同意后報醫(yī)教科，由醫(yī)教科負責人審批或提交業(yè)務副院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任或副主任及以上職稱醫(yī)師負責簽發(fā)手術(shù)通知單。凡屬于下列之一的科視作特殊手術(shù)：1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；2、被手術(shù)者系特殊保健對象、著名專家學者、知名人士及各黨派負責人；3、 75 歲以上高齡病人行三級手術(shù)；4、器官摘除手術(shù)；5、可能導致毀容或致殘的；6、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；7、同意患者24 小時內(nèi)需再次手術(shù)的；8、重大、高風險手術(shù)（手術(shù)科室認定的重大、特殊手術(shù)）；9、新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)；10、外院醫(yī)師來院參加手術(shù)的，必須按

7、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 和醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（三）急診手術(shù)擬做手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時， 可施行手術(shù)。 若屬高風險手術(shù)或擬作手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時， 應緊急報告二線值班， 必要時向科主任上報。 但在需緊急搶救生命而上級醫(yī)師又暫時不能到場的情況下， 值班醫(yī)生有權(quán)也必須按具體情況主持其以為合理的搶救，不得延誤搶救時機。四、手術(shù)醫(yī)師資格準入與授權(quán)審批程序（一）手術(shù)員資格準入每年認定一次（二）申請條件：1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師根據(jù)個人技術(shù)職稱及工作能力提出申請。2、執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨進行各級別手術(shù)前，需擔任10 例以上該級手術(shù)的一助，和在上級醫(yī)師或具有該項手術(shù)資格醫(yī)師的指導下作為術(shù)

8、者成功完成該級手術(shù)5例經(jīng)歷，手術(shù)操作規(guī)范，器械及設備使用熟練，方可提出準入申請。（三）審批程序1、手術(shù)醫(yī)師提出申請，填寫手術(shù)資格準入申請單 （見附件 1） ，包括擬申請的手術(shù)級別、個人能力、開展的手術(shù)級別及手術(shù)例次。2 、 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組根據(jù)外科手術(shù)醫(yī)師或有創(chuàng)操作考核評審表對其進行考核，合格分為 80 分。同時結(jié)合申請者基本情況、圍手術(shù)期管理、醫(yī)德醫(yī)風、患者投訴和糾紛發(fā)生情況等，初步認定其手術(shù)級別，由科室主任簽字確認。3、科主任同意后報醫(yī)教科審核備案，并由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會復核，復核認定后，方可授予相應手術(shù)級別。五、手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)程序（一）手術(shù)醫(yī)師資格實行動態(tài)管理，評價

9、周期為每兩年一次。再授權(quán)必須依照醫(yī)師實際能力提升而變動，不能僅隨職稱晉升而變動。（二）評價標準1. 對本級別手術(shù)種類完成80%以上，且未發(fā)生醫(yī)療過錯或事故者， 可授予同級別手術(shù)權(quán)限；2. 預申請晉升高一級別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師， 除達到完成本級別手術(shù)80%以上條件外，尚同時具備以下條件：（ 1）獲得相應手術(shù)級別的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格任職年限；（ 2）承擔本級別手術(shù)時間滿兩年度；（ 3）承擔本級別手術(shù)期間無醫(yī)療過錯或事故發(fā)生；（ 4）在參與高一級別手術(shù)中，需擔任10 例以上該級手術(shù)的一助，和在上級醫(yī)師或具有該項手術(shù)資格醫(yī)師的指導下作為主刀成功完成該級手術(shù)5例；（ 5）手術(shù)技能考核合格。（ . 當出現(xiàn)下列情

10、況之一者，取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限：（ 1）達不到操作許可必需條件的；（ 2 ）對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者；（ 3）在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程；（ 4）承擔本級別手術(shù)期間發(fā)生兩次或兩次以上醫(yī)療事故或過錯的；（ 5 ）在實施本級別手術(shù)期間，存在兩次因醫(yī)源性原因致非計劃再次手術(shù)記錄的， 當年度手術(shù)醫(yī)師能力評價視為不合格， 本年度不得晉升上一級別手術(shù)資質(zhì)；（ 6）在實施本級別手術(shù)期間，若發(fā)現(xiàn)有非特殊情況越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例者， 當年度手術(shù)醫(yī)師能力評價視為不合格， 本年度不得晉升上一級別手術(shù)資質(zhì)。（三）評價程序1、具備各級手

11、術(shù)權(quán)限資格的醫(yī)師填寫手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)審批表 （見附件2） ， 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組根據(jù)外科手術(shù)醫(yī)師或有創(chuàng)操作考核評審表對其進行考核，合格分為 80 分。同時結(jié)合申請者基本情況、圍手術(shù)期管理、醫(yī)德醫(yī)風、患者投訴和糾紛發(fā)生情況等，給予初步意見，由科室主任簽字確認。2、科主任同意后報醫(yī)教科審核備案，并由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會復核，復核認定后， 給予授予同級別或高一級別手術(shù)權(quán)限； 取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限。3. 對取消或降低其手術(shù)操作權(quán)限的醫(yī)師，在其降級期滿后，同時在上級醫(yī)師指導下作為術(shù)者完成原級別手術(shù)5例，手術(shù)操作及治療過程中無嚴重并發(fā)癥及手術(shù)技術(shù)事故時， 可由本人申請， 科室討論上報審

12、批后， 方可獲得該級別手術(shù)資質(zhì)再次準入。六、手術(shù)醫(yī)師資格分級管理（1） 科主任安排手術(shù)時應按手術(shù)準入制度安排手術(shù)人員， 各級手術(shù)醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行此規(guī)定。（2） 手術(shù)中出現(xiàn)異常情況， 手術(shù)醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時， 應及時向上級醫(yī)師報告， 如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負責。 手術(shù)發(fā)生意外， 手術(shù)醫(yī)師應及時處理， 并立即向上級醫(yī)師和科主任報告， 上級醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴重情況應及時報告醫(yī)教科，由醫(yī)教科組織相關(guān)科室會診處理。（三）特殊情況的處理：1、急診手術(shù)需緊急搶救患者生命情況時，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持期 間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下， 可以超越被審定的手術(shù)范

13、圍， 上級醫(yī)師應在接到報告后盡快參加手術(shù)。2、外院進修后擬開展的手術(shù)，原則上應在邀請外院專家指導下進行。3、擬開展的新技術(shù)新項目，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新項目管理規(guī)定， 經(jīng)醫(yī) 院醫(yī)療技術(shù)管理委員會審批通過后方可實施。七、監(jiān)督管理（一）麻醉科負責全院手術(shù)分級管理的日常監(jiān)督工作，如發(fā)現(xiàn)有越級手術(shù)或 未按規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者， 麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)并向醫(yī)教科 匯報。（二）醫(yī)教科履行監(jiān)督、管理職責，不定期檢查執(zhí)行情況，并將檢查結(jié)果納 入醫(yī)療質(zhì)量考核。（三）一般情況下手術(shù)醫(yī)師不得超權(quán)限實施手術(shù)，對違反本規(guī)定超權(quán)限手術(shù) 的醫(yī)生，依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行考核，情節(jié)嚴重暫停手術(shù)權(quán)限3個月；對由此而 造

14、成醫(yī)療事故的，必要時依法追究相應的責任。附件1手術(shù)資格準入申請表附件2手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)審批表附件3外科醫(yī)師手術(shù)技能評分標準附件4有創(chuàng)操作考核評審表附件1:手術(shù)資格準入申請單科室：年度：姓名性 別年齡職稱取得時間聘任時間申請手術(shù) 醫(yī)師級別低年資住院醫(yī)師口 ？?？高年資住院醫(yī)師口 ？?？低年資主7a醫(yī)師口 ？?？高年資主治醫(yī)師口 ？低年資副主任醫(yī)師口 ？高年資副主任醫(yī)師口申請手術(shù)級別申請理由（職稱、參 加擬申請手 術(shù)臺數(shù)及病 案號、個人能力）科室醫(yī)療質(zhì) 量管理小組 意見（包括 醫(yī)德、投訴、 基本技能、 圍手術(shù)期管 理等）科室主任簽字：年 月日醫(yī)教科審核意見醫(yī)教科負責人簽字：年 月日醫(yī)院

15、醫(yī)療技 術(shù)管理委員 會審批意見主任委員或業(yè)務副院長簽字：年 月日注：1、各級審批時需寫清是否同意授予 X級手術(shù)；2、進修回院人員 只同意其開展部分手術(shù)的須同時注明是否同意授予 XX專業(yè)X級手術(shù)或具 體手術(shù)名稱。附件2:手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)審批表科室：年度:姓名性 別年齡職稱取得時間聘任時間申請手術(shù) 醫(yī)師級別低年資住院醫(yī)師口 ？?？高年資住院醫(yī)師口 ？?？低年資主治醫(yī)師口 ？?？高年資主治醫(yī)師口 ？低年資副主任醫(yī)師口 ？高年資副主任醫(yī)師口原手術(shù)級別擬申請手術(shù)級別近兩年完成原級別手術(shù)例數(shù)：晉升級別手術(shù)申請理由（參加擬申請手術(shù)病案號、進修經(jīng)歷、個人能力等）：有無醫(yī)療事故及糾 紛發(fā)生有無非計劃

16、再次手術(shù)病例啟無越級手術(shù)醫(yī)源性原因非醫(yī)源性原因考評結(jié)果合格不合格是否同意冉授權(quán)同 級手術(shù)是否同意晉升級別 手術(shù)是否同意冉授權(quán) 同級手術(shù)是否降級手術(shù)級別科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組意見（醫(yī)德、投訴、基本技能、圍手術(shù)期管理等 科室主任簽字：年 月日醫(yī)教科審核意見醫(yī)教科負責人簽字：年 月日醫(yī)療技術(shù)管理委員會審批意見主任委員或業(yè)務副院長簽字：年 月日注：1、各級審批時需寫清是否同意授予 X級手術(shù)；2、進修回院人員 只同意其開展部分手術(shù)的須同時注明是否同意授予 XX專業(yè)X級手術(shù)或具 體手術(shù)名稱。附件3:外科醫(yī)師手術(shù)技能考核評審表科室：姓名：職稱：得分:考核內(nèi)容評分標準扣分術(shù)前準備（10 分）手術(shù)人員未剪指甲扣1

17、2分病歷內(nèi)各項準備有遺漏扣2 4分未對病員作必要的清潔準備扣2-4分刷手、穿衣（15 分）刷手時間/、夠扣1 2分刷手順序有誤扣12分擦手巾使用有誤扣1 2分穿衣、戴手套方法/、對扣24分消毒、鋪巾 （15 分）消毒范圍有誤扣24分消毒順序有誤扣12分未注意特殊部位扣1 2分鋪巾范圍有誤扣12分鋪巾方法錯誤扣24分手術(shù)操作 （40 分）器械使用方法不當扣24分切開組織邊緣不齊、深淺不一扣 4-6分止血鉗使用不準確扣1 2分鉗夾組織過多扣24分結(jié)扎手法不熟練扣1 2分結(jié)扎不牢固扣24分深部結(jié)扎不熟練扣1 2分分離組織不準確扣1-2分縫合材料選擇有誤扣12分縫合操作/、熟練扣1 2分術(shù)中無菌觀念差扣1 2分與助手配合差扣12分應及能力 （20 分）有關(guān)的解剖及病理生理不清扣2-4分對術(shù)中病員情況掌握不清扣24分對組織器官復位、內(nèi)外固定困難以及創(chuàng)面縫合困難無有效解決方法扣2-6分對術(shù)中、術(shù)后意外情況及并發(fā)癥處理有誤扣 26分擬準入手術(shù)的級別：一級口二級口三級口擬準入手術(shù)資格的認定：同意不同意口參加評審人員：科主任確認：年 月日附件4 :有創(chuàng)操作考核評審表科室：姓名：職稱：得分:考核內(nèi)容評分標準