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醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表體檢醫(yī)院名稱:體檢日期：年 月曰姓名性別出生日期小二寸免冠近照體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家族史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四:肢肛門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶乙肝外表抗原化驗(yàn)員簽字：五官科眼視力右矯正 視力右其它 眼疾醫(yī)師簽字：左左X聽力右左耳疾鼻及鼻 竇疾病咽喉其它、亠檢結(jié)甲 丿果以下局部請?jiān)诜系墓こ躺嫌谩?表示結(jié)果：1、健康良好2、一般或較弱3、有慢性病如有慢性病請繼續(xù)在以下符合的工程上用“2表示1.心血管病6 .結(jié)核病2 .腦血管病7 .糖尿病3 慢性呼吸系統(tǒng)病8 神經(jīng)或精神疾病4 慢性消化系統(tǒng)病9 其它慢性病具體：5 慢性腎炎體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字： 填寫日期：年 月曰注 冊 機(jī) 關(guān)意 見注冊機(jī)關(guān)蓋章填報(bào)日期：年 月曰注： 1表中內(nèi)容請?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。 2體檢后此表交注冊機(jī)關(guān)。3X 線、心電圖、肝功能報(bào)告單請貼在反面。【此文檔局部內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請告知?jiǎng)h除，本文檔可自行編輯和修改內(nèi)容，感謝您的支持！ 】

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