放射診療許可證申請表

1、申請類別: 新辦證口 換證口 設(shè)備變更口陜西省放射診療許可證申請表申請項(xiàng)目 申請單位（邈q申請日期 陜西省衛(wèi)生健康委員會(huì)制填表說明1 .申請單位需在申請表格的標(biāo)注處和提交的資料上加蓋單位公章。2 .申請表封面中“申請項(xiàng)目”填寫內(nèi)容必須與表格中相關(guān)內(nèi)容一致，如：放射 治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)、X射線影像診斷等。3 .凡文字后有者，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)項(xiàng)目后的方框中打，。4 .射線裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA和電壓（kV）、加速器 線束能量等主要性能參數(shù)。5 .非密封型放射性同位素工作場所級(jí)別按照國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級(jí)別 后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場所個(gè)數(shù)。6 .“最大等效年操作量”、“最

2、大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。7 .本表以及提交的其他資料用 A4規(guī)格紙張打（復(fù)）BP,所有資料一式兩份，裝 訂好后報(bào)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。申請單位應(yīng)提交的資料（均提交加蓋單位公章的復(fù)印件）1 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書共一頁2 .放射診療人員專業(yè)技術(shù)任職資格證書共_頁3 .屬于配置許可管理的設(shè)備，提交大型醫(yī)用設(shè)備配置證明文件共_頁4 .有效的放射診療場所防護(hù)和設(shè)備性能檢測報(bào)告共一頁5 .新建、改建、擴(kuò)建放射診療建設(shè)項(xiàng)目的，提交放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收證明 文件一頁放射診療許可申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱經(jīng)濟(jì)類型地址郵 編統(tǒng)一社會(huì)信用代碼聯(lián)系人電 話法定代表人身份證號(hào)碼機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工

3、作人員數(shù)申 請 許可項(xiàng)目放射治療口立體定向（丫刀、X刀）治療口醫(yī)用加速器治療口質(zhì)子等重粒子治療口鉆-60機(jī)治療口后裝治療口深部X射線機(jī)治療口其他放射治療項(xiàng)目口核醫(yī)學(xué)口PET影像診斷口SPECTM象診斷口丫相機(jī)影像診斷口骨密度測量口籽粒插植治療口敷貼治療口放射性藥物治療口其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目 口介入放射學(xué)口DSA介入放射診療口其他影像設(shè)備介入放射診療 口X射線影像診斷口X射線CT影像診斷口CR DR影像診斷口牙科X射線影像診斷口乳腺X射線影像診斷口普通X射線機(jī)影像診斷口其它X射線影像診斷口射線裝置裝 置 名 稱型號(hào)4生產(chǎn) 一家設(shè)備編號(hào)主要 參數(shù)所在 場所非密、封型放 射性同位素核 素 名 稱用途物理 狀態(tài)最大年操作量（Bq）最大日操作 量（Bq）操作 場所工作場所級(jí)別（個(gè)數(shù)）甲級(jí)（）乙級(jí)（）丙級(jí)（）密封型 放射性 同位素核 素 名 稱活度(Bq)活度測 量日期生產(chǎn) 廠家所在 場所含密、封 源裝置編號(hào)裝置 名稱型號(hào)生產(chǎn) 廠家放射源所在 場所核素 名稱活度(Bq)活度測 量日期注：填寫不完的可另附表格監(jiān)督 機(jī)構(gòu) 意見經(jīng)辦人（簽名）：負(fù)責(zé)人（簽名）審核機(jī)構(gòu)（蠱章）年 月 日衛(wèi)生 健康 行政 部門 審批 意見經(jīng)辦人（簽名）：負(fù)責(zé)人（簽名）衛(wèi)生健康行政部門（蓋章）年 月 日許可 證編 號(hào)有 效期編號(hào)：（后效期：年）衛(wèi)放證字第號(hào)月日至 年 月日注：許可證編號(hào)格式為“地區(qū)簡稱+衛(wèi)放證字發(fā)（換）