溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

1、編輯ppt溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程編輯ppt再灌注治療wST 段抬高型心肌梗死溶栓再灌注治療。溶栓再灌注治療具有嚴(yán)格的時(shí)效性，溶栓越 早，效果越好，再通率越高。因此，溶栓治療應(yīng)于FMC后30 分鐘內(nèi)進(jìn)行。w值得注意的是，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。若有條件時(shí)可在救護(hù)車上、首診診所甚至家庭內(nèi)即開始溶栓治療。w為使臨床急診心血管醫(yī)師熟知STEMI 溶栓適應(yīng)證和禁忌證可對(duì)照溶栓篩查表迅速作出判斷 編輯ppt溶栓流程圖編輯ppt篩查表編輯ppt溶栓推薦意見編輯ppt溶栓適應(yīng)證w(1)起病時(shí)間 12 小時(shí)，年齡 75 歲者確立STEMI 診斷后，無(wú)禁忌證者應(yīng)立即予以溶栓治療。 w(2)患者年齡 75 歲，

2、經(jīng)慎重權(quán)衡缺血或出血利弊后考慮減量或半量溶栓治療。 w(3)發(fā)病時(shí)間已達(dá)12 24 小時(shí)，如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，ST 段持續(xù)抬高者也可考慮溶栓治療。編輯ppt絕對(duì)禁忌證w1) 既往任何時(shí)間腦出血病史;w2) 腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形);w3) 顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移);w4) 3 個(gè)月內(nèi)缺血性 腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic att- ack，TIA)史;w5) 可疑或確診主動(dòng)脈夾層;w6) 活動(dòng)性出血或出血性素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮);w7) 3 個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。 編輯ppt相對(duì)禁忌證w1) 慢性、嚴(yán)重、未得 到良好

3、控制的高血壓(收縮壓 180 mmHg 或舒 張壓 110 mmHg)，需在控制血壓的基礎(chǔ)上(收 縮壓 10 分鐘或有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇操 作(肋骨骨折、心包積血);w3) 癡呆或已知其他顱 內(nèi)病變;w4) 3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā) 生過內(nèi)臟出血;w5) 2周內(nèi)進(jìn)行不能壓迫止血部位的 大血管穿刺 ;w6) 感染性心內(nèi)膜炎 ;編輯pptw7) 妊娠;w8) 活動(dòng)性消化性潰瘍 ;w9) 終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾病 ;w10) 正在使用抗凝藥物，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大 編輯ppt禁忌證編輯ppt溶栓劑選擇編輯p

4、pt不同溶栓藥物特征的比較編輯ppt療效評(píng)估編輯ppt療效評(píng)估：w溶栓開始后應(yīng)評(píng)估胸痛程度，動(dòng)態(tài)觀察心電圖ST-T、心率和節(jié)律變化，并測(cè)定心肌壞死標(biāo)志物以評(píng)價(jià)再通效果。溶栓再通成功的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)包括 : w(1)溶栓后 60 90 分鐘內(nèi)抬高的ST 段至少回落50%。 w(2)cTn 峰值提前至發(fā)病12 小時(shí)內(nèi)，CK-MB 酶峰值提前至 14 小時(shí)內(nèi)。 w(3)溶栓后 2 小時(shí)內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。 w(4)溶栓后 2 3 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。 編輯ppt療

5、效評(píng)估w上述指標(biāo)均為判斷溶栓再通效果的間接指標(biāo)，需要與STEMI 患者心電圖ST 段自然回落和癥狀自然緩解過程相鑒別，通常上述多項(xiàng)臨床癥狀和指標(biāo)同時(shí)或先后出現(xiàn)者，溶栓再通可能性較大。w但確切評(píng)價(jià)溶栓后再通效果及心肌再灌注水平還需依靠冠狀動(dòng)脈造影檢查。 編輯ppt療效評(píng)估：w冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：TIMI 2或3級(jí)血流表示再通，TIMI 3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI 0-l級(jí))。編輯pptSTEMI溶栓出血并發(fā)癥及其處理 w溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血 (0.9% 1.0%)和內(nèi)臟器官出血(如消化道出血)，一旦發(fā)生可明顯增加死亡率，預(yù)后差。w因此，對(duì)于S

6、TEMI患者，應(yīng)首先評(píng)價(jià)其是否具有出血的高危因素，可以應(yīng)用CRUSADE 評(píng)分（下表），決定是否接受溶栓治療及抗栓抗凝強(qiáng)度。編輯ppt編輯pptw高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素。w此外，與橈動(dòng)脈路徑相比，股動(dòng)脈路徑明顯增加了路徑相關(guān)的出血并發(fā)癥。聯(lián)合應(yīng)用糖蛋白II b/ III a 受體拮抗劑可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。 編輯pptw對(duì)出血高?；颊?，應(yīng)避免連續(xù)、同時(shí)、同步、重疊且非減量應(yīng)用抗栓抗凝藥。對(duì)于高齡、低體重及腎功能不全等 STEMI 患者應(yīng)適當(dāng)減量應(yīng)用抗凝、 抗栓及溶栓藥物；應(yīng)用肝素時(shí)規(guī)范監(jiān)測(cè)APTT 或ACT，選用橈動(dòng)脈路徑，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑(p

7、roton pump inhibitors，PPI)治療等都可降低出血風(fēng)險(xiǎn)w對(duì)于消化道出血高?；颊呓ㄗh使用對(duì)CYP2C19 抑制作用弱的PPI 泮托拉唑，與氯吡格雷聯(lián)用不增加再次發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。 w 編輯pptw一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓、抗栓、抗凝治療;應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓；4小時(shí)內(nèi)使用過普通肝素的患者，推薦使用魚精蛋白中和(1mg魚精蛋白可中和100 U普通肝素)；并立即聯(lián)系上級(jí)PCI 醫(yī)院轉(zhuǎn)院。對(duì)于其他臟器出血，應(yīng)減量或停用抗凝、抗栓藥物，進(jìn)行輸血等必要對(duì)癥治療，盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院。 編輯pptSTEMI溶栓后轉(zhuǎn)診w溶栓是再灌注治療的開始而不是結(jié)束wSTEMI 患者溶栓治療后，

8、3 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)轉(zhuǎn)至上級(jí) PCI 醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查；溶栓后再通指標(biāo)不明確者或溶栓失敗者更應(yīng)盡早轉(zhuǎn)至上級(jí)PCI 醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查和(或)PCI。當(dāng)出現(xiàn)各種并發(fā)癥(如頻發(fā)惡性室性心律失常室性心動(dòng)過速/ 心室顫動(dòng)/ 交感風(fēng)暴、心力衰竭、心源性休克、機(jī)械性并發(fā)癥 等)時(shí)，應(yīng)迅速聯(lián)系上級(jí)PCI 醫(yī)院，采取相應(yīng)措施，將患者盡早盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)PCI 醫(yī)院以便進(jìn)一步處理。 編輯ppt轉(zhuǎn)運(yùn)原則w w轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)本著快速、安全、平穩(wěn)的 原則，轉(zhuǎn)運(yùn)過程應(yīng)盡量接近病房的救治條件。轉(zhuǎn)運(yùn) 前應(yīng)評(píng)估患者的生命體征、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)患者 的耐受時(shí)間 編輯ppt轉(zhuǎn)運(yùn)要點(diǎn) w1.建立信息銜接共享機(jī)制，根據(jù)交通情況、地理位

9、置、PCI 資質(zhì)醫(yī)院分級(jí)列表并結(jié)合患者意愿，優(yōu)先選擇距離最近、具有急診PCI 資質(zhì)的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn);w2.利用STEMI 微信公眾平臺(tái)、網(wǎng) 絡(luò)等多種形式傳輸心電圖及必要資料至目標(biāo)醫(yī)院，實(shí)施實(shí)時(shí)雙向會(huì)診，指導(dǎo)救治;w3.聯(lián)系院前急救系 統(tǒng)或使用醫(yī)院具備搶救條件的救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)患者;w4 根據(jù)目標(biāo)醫(yī)院準(zhǔn)備情況及患者病情，直接送至導(dǎo)管室或重癥監(jiān)護(hù)室。 編輯ppt轉(zhuǎn)運(yùn)PCI：w高危STEMI患者就診于無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無(wú)溶栓禁忌證但已發(fā)病3 h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI的醫(yī)院(II a，B)。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，也可盡快請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI硬件條件的醫(yī)院行直接PCI(II b，C)。編輯ppt溶栓后PCI：編輯ppt溶栓后緊急PCI：wI類推薦：w接受溶栓治療的患者具備以下任何一項(xiàng)，推薦其接受冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療：(1)年齡24 h)PCI：在對(duì)此類患者詳細(xì)臨床評(píng)估后，擇期PCI的推薦指征為：w病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死表現(xiàn) (I，C)；w病變適宜PCI且有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn) (I，B)；w病變適宜PCI且有心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 (I，B)；w左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)O40)，也應(yīng)考慮行PCI治療 (II a，C)；w對(duì)