各種常見導(dǎo)管護(hù)理

1、各種常見導(dǎo)管護(hù)理各種常見導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)性分類 一類導(dǎo)管：（口/鼻）氣管插管、氣管切開套管、腦室外引流管、胸腔引流管、動(dòng)脈留置針、跨越吻合口的管道。 二類導(dǎo)管：T管、三腔二囊管、各類造漏、引流管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管。三類導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管、輸液管。非計(jì)劃拔管定義：是病人自行拔管或在護(hù)理過 程和搬運(yùn)病人及其非病人因素的意外脫管。非計(jì)劃拔管的對策： 有效的溝通、宣教 妥善固定 定時(shí)檢查 合理約束 交班記錄導(dǎo)管安全管理措施 目的：確保管道護(hù)理安全，快速識(shí)別各種管道，為患者提供高效、安全的護(hù)理措施，為觀察病情和治療以及判斷預(yù)后提供依據(jù)。 （一）導(dǎo)管滑脫預(yù)防 （二）預(yù)防措施 （三）導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)

2、評估、監(jiān)控 （四）防止導(dǎo)管滑脫管理流程（一）導(dǎo)管滑脫預(yù)防 1、應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評估是否存在管路滑脫危險(xiǎn)因素。 2、如存在危險(xiǎn)因素，要及時(shí)制定防范計(jì)劃與措施，并做好交接班 3、對患者及家屬及時(shí)進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要意義 4、加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況并記好護(hù)理記錄，對存在管路滑脫危險(xiǎn)因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴并告知。 5、護(hù)士要熟練掌握導(dǎo)管滑脫的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者管路滑脫時(shí)，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。（一）導(dǎo)管滑脫預(yù)防 6、當(dāng)事人要立即向護(hù)士長匯報(bào)，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果按規(guī)定填寫報(bào)護(hù)

3、理部。 7、護(hù)士長要組織科室工作人員認(rèn)真討論，提高認(rèn)識(shí)，不斷改進(jìn)工作 8、發(fā)生管路滑脫的單位或個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理 9、護(hù)理部及護(hù)理安全指導(dǎo)小組定期組織有關(guān)人員進(jìn)行分析，制定防范措施，不斷完善護(hù)理管理制度（二）預(yù)防措施 1、確定導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)性分類及標(biāo)識(shí) 2、風(fēng)險(xiǎn)評估項(xiàng)目 導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)性分類、病人拔管史、病人意識(shí)、病人配合程度及接受教育后效果、病人年齡。 3、評估時(shí)間： 按風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目評分，分值超過5分（高危值）者即采取護(hù)理防范措施，并啟用導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評估、監(jiān)控表，采取護(hù)理措施并每天進(jìn)行跟蹤檢查監(jiān)控至安全值，有情況隨時(shí)評估。 4、記錄要求：評估內(nèi)容應(yīng)按要求記錄；發(fā)生導(dǎo)管滑脫、拔除各類導(dǎo)管必須及

4、時(shí)記錄，填寫護(hù)理安全報(bào)表2，按要求上報(bào)護(hù)理部。 5、上報(bào)要求：高危、中危導(dǎo)管發(fā)生滑脫者，2448小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部（三）導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評估與監(jiān)控 有脫/拔管史 意識(shí):譫妄、煩躁、氧合障礙昏迷 不配合且說服無效 其它：幼兒、不配合 護(hù)理措施: 雙固定， 保持引流通暢有效 定時(shí)巡視，做好交接班 使用保護(hù)具、約束帶 各導(dǎo)管標(biāo)識(shí)鮮明 患者、陪護(hù)安全教育告知 患者導(dǎo)管保護(hù)重要性 護(hù)士長跟蹤檢查 :導(dǎo)管固定、在位情況措施落實(shí)情況防止導(dǎo)管滑脫管理流程評估導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)分值及導(dǎo)管分級二類導(dǎo)管一類導(dǎo)管一類導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評分5分1、標(biāo)識(shí)2、重點(diǎn)防范、加強(qiáng)巡視3、對患者進(jìn)行宣教4、按要求記錄評估內(nèi)容1、啟用導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評估、監(jiān)控表2、重點(diǎn)

5、防范、加強(qiáng)巡視3、對患者進(jìn)行宣教4、按要求記錄評估內(nèi)容、記錄 發(fā)生滑脫者，按導(dǎo)管滑脫管理流程導(dǎo)管滑脫處理流程 發(fā) 生 導(dǎo) 管 滑 脫一類導(dǎo)管三類導(dǎo)管二類導(dǎo)管1、檢查、處理患者2 、 必 要時(shí)通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行處理和記錄通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行處理和記錄通知護(hù)士長科室內(nèi)部處理通過信息系統(tǒng)上報(bào)護(hù)理部進(jìn)行要因分析進(jìn)行要因分析提出預(yù)防、整改措施責(zé)任認(rèn)定，護(hù)理部備案 留置引流管的護(hù)理原則 1 遵循無菌技術(shù),標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則. 2 告知放置引流的目的,放置位置,需停留的時(shí)間,引流期間的注意事項(xiàng)及自我觀察技巧,取得患者配合. 3 妥善固定,防止脫出.妥善固定引流管,保持適宜的長度,翻身活動(dòng)時(shí)避免脫出,對躁

6、動(dòng)不安的應(yīng)專人守護(hù)適當(dāng)約束,一旦脫出及時(shí)通知醫(yī)生做相應(yīng)的處理.留置引流管的護(hù)理原則 4 保持有效引流.引流管不可受壓,扭曲,折疊,經(jīng)常予離心方向擠捏, 按引流目的,位置予不同體位,保持引流通暢有效,負(fù)壓引流者,要保持適宜負(fù)壓. 5 做好病情觀察及記錄.觀察及記錄引流液的量,色,性質(zhì),流速,切口敷料滲血滲液情況,患者的生命征.判斷有無并發(fā)癥(感染,出血,吻合口瘺等)發(fā)生,有無引流造成水電解質(zhì),酸堿平衡紊亂的表現(xiàn),引流效果等.留置引流管的護(hù)理原則 6 及時(shí)發(fā)現(xiàn)及預(yù)防處理與引流有關(guān)的并發(fā)癥. (1) 感染 預(yù)防處理:防止引流液發(fā)生逆流,定期在無菌操作下更換引流裝置. (2) 引流不暢 預(yù)防處理:引流

7、管不可受壓,扭曲,折疊,定期以離心方向擠捏,若有阻力可用注射器適當(dāng)回抽,但禁止擅自沖洗. (3) 水電解質(zhì),酸堿平衡紊亂 預(yù)防處理:準(zhǔn)確記錄出入量,觀察患者神志,皮膚黏膜,尿量等. 7 標(biāo)識(shí)清晰 有兩根或以上引流管應(yīng)標(biāo)志清晰,擺放整齊. 8 掌握好拔管時(shí)間及指征. 9做好拔管后護(hù)理 拔管后要嚴(yán)密觀察病情變化,并做好引流管口周圍皮膚及傷口的護(hù)理. 10 根據(jù)病情及引流管,引流裝置的性質(zhì),定期更換引流管或裝置. 11妥善處理用過的引流管和裝置.導(dǎo)尿管 1.導(dǎo)尿管的用途 2 導(dǎo)尿管的分型 3 留置導(dǎo)尿管的時(shí)間 4 護(hù)理 5 健康教育 6脫管的預(yù)防及處理點(diǎn)出返回點(diǎn)出返回導(dǎo)尿管的用途 1.適用施行盆腔器

8、官手術(shù)時(shí)，留置尿管使膀胱空虛，以免手術(shù)時(shí)誤傷膀胱。 2.搶救某些危重或休克病人時(shí)留置尿管，以利準(zhǔn)確記錄尿量。 3.解除和防止尿潴留或昏迷,尿失禁,外陰傷口要保持局部干燥清潔，需留置尿管有利傷口愈合。 4.還可用于泌尿系疾患的協(xié)助診斷。點(diǎn)出返回點(diǎn)出返回導(dǎo)尿管的分型 1.普通導(dǎo)尿管 臨床最常見.雙腔氣囊導(dǎo)尿管具有雙腔，其中一腔引流尿液，另一腔終端為一球囊距離導(dǎo)尿管前端約3.54cm，此球囊內(nèi)可注入無菌生理鹽水，使其卡在尿道內(nèi)口達(dá)到固定的作用。 2.福賴式導(dǎo)尿管 常用于需長時(shí)間留置導(dǎo)尿者。 3.菌狀導(dǎo)尿管 常用于膀胱恥骨上造瘺、腎造瘺等手術(shù)，也可用于其他空腔臟器造瘺。 4.傘型導(dǎo)尿管 常用于腎造瘺、

9、腸造瘺可以起支架作用。點(diǎn)出返回點(diǎn)出返回留置導(dǎo)尿管的時(shí)間 每1-2周更換導(dǎo)尿管 每日更換引流袋護(hù)理措施 1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染 更換導(dǎo)尿管必須按無菌操作進(jìn)行。插管技術(shù)要熟練，動(dòng)作要輕柔，切忌反復(fù)拔插。 每天清洗外陰及消毒尿道口，更換引流袋 . 盡可能減少導(dǎo)尿管與儲(chǔ)尿袋接口的安裝次數(shù)。 點(diǎn)出返回點(diǎn)出返回護(hù)理措施 2.保持導(dǎo)尿管通暢 操作前一定要向病人解釋目的和注意事項(xiàng)，導(dǎo)尿的意義，取得配合。 防止尿液潴留、逆流，及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管扭曲阻塞等異常情況。放置儲(chǔ)尿袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合水平。搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)夾住導(dǎo)尿管。 (3) 定期更換導(dǎo)尿管，觀察尿液情況。 (4)經(jīng)尿道持續(xù)導(dǎo)尿引流管不暢的處理：可沖洗

10、導(dǎo)尿管，抽吸時(shí)不能用力過大，否則可將膀胱粘膜吸在導(dǎo)尿管上引起阻塞，適合的吸引負(fù)壓是-1520cmH2O。護(hù)理小技巧 3 常見并發(fā)癥及預(yù)防措施 尿路感染 常見原因 a 導(dǎo)尿操作是尿路感染的直接因素. b 留置尿管是尿路感染的危險(xiǎn)因素. c 集尿袋和尿管連接不嚴(yán)、更換頻繁。 護(hù)理措施 預(yù)防要點(diǎn) a 選擇尿管要合適，以減少對尿道口的刺激。 b一般情況下每1-2周更換1次。進(jìn)行導(dǎo)尿時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每天用0.05碘伏消毒外陰及尿道口周圍2次. c 盡量避免膀胱沖洗，必須膀胱沖洗時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程. d 根據(jù)病情盡量縮短留置尿管時(shí)間，各種銜接要緊密,保持引流通暢。 護(hù)理措施 拔管后尿潴留 常

11、見原因 a 留置尿管持續(xù)引流 b 尿潴留不及時(shí)處理 預(yù)防要點(diǎn) a早期采取護(hù)理措施，盡量縮短留置尿管時(shí)間. b留置尿管期間使用個(gè)體化放尿方法，保護(hù)或訓(xùn)練膀胱的貯尿功能和排尿反射. c掌握拔管時(shí)機(jī):一般主張行膀胱沖洗后或膀胱充盈尿道口有漏尿時(shí)拔除尿管。 護(hù)理措施 尿道損傷 常見原因 a 留置尿管時(shí)，按普通尿管的插入深度予氣囊內(nèi)注入生理鹽水，造成氣囊破裂致尿道黏膜損傷，出現(xiàn)血尿； b 拔除氣囊導(dǎo)管時(shí)，因不了解其結(jié)構(gòu)和性能，未抽出氣囊內(nèi)的生理鹽水而強(qiáng)行拔管，造成尿道黏膜損傷而出現(xiàn)血尿。 c 煩躁明顯的患者，因護(hù)理不當(dāng)造成自行拔管。護(hù)理措施 預(yù)防要點(diǎn): a 了解患者有無尿道畸形狹窄， 導(dǎo)尿管難以插入時(shí)不

12、要勉強(qiáng)。 b 若有溢尿不要盲目更換粗導(dǎo)尿管。 c 插管時(shí)須見尿后再插入4cm6cm將氣囊完全送入膀胱，再注液；充盈氣囊時(shí)注意壓力的變化及患者的主訴. 一般氣囊注液不超過20ml, d 選擇合適導(dǎo)尿管，必須檢查氣囊質(zhì)量. e 保留尿管期間，患者翻身不要牽拉過緊；昏迷、躁動(dòng)明顯的患者，防止患者強(qiáng)行拉拖導(dǎo)尿管。護(hù)理措施 拔管困難 常見原因 a 導(dǎo)尿前未認(rèn)真檢查尿管氣囊的注、排氣情況。 b 昏迷患者留置尿管時(shí)間過長，尿垢積在膀胱、橡膠老化造成氣囊腔的阻塞或尿道黏膜炎癥刺激。 c 氣囊內(nèi)注入了生理鹽水等晶體溶液，留置時(shí)間較長時(shí)可析出結(jié)晶導(dǎo)致排空的氣囊凹凸不平，造成拔管時(shí)氣囊內(nèi)液體抽不出、氣囊回縮不良、體

13、積增大而形成拔管困難。 護(hù)理措施 預(yù)防要點(diǎn) a 插管前先用注射器檢查氣囊有無漏氣及抽吸不暢等問題，遇氣囊不通或阻力大時(shí)要及時(shí)更換。 b 采用小劑量氣囊固定，短時(shí)間留置尿管，可避免氣囊回縮不良及液體抽不出。 c 避免使用晶體液注入氣囊內(nèi)。健康教育 1 長期留置導(dǎo)尿管可使膀胱收縮機(jī)能下降，引發(fā)膀胱功能性萎縮及容量減少。應(yīng)及早指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱肌恢復(fù)性訓(xùn)練,定時(shí)放尿. 2 在病情允許情況下，適當(dāng)多飲水，以稀釋尿液。 3 做好個(gè)人衛(wèi)生，注意會(huì)陰部清潔，若有污染要及時(shí)清洗. 4 每次放尿不超過1000ml,以免引起虛脫,膀胱充血發(fā)生血尿. 5 床上翻身時(shí)，注意導(dǎo)管勿受壓、扭曲、牽拉，妥善固定引流袋于床沿邊

14、。離床活動(dòng)時(shí)，放出袋內(nèi)尿液，引流袋用別針固定于患服上，位置低于恥骨聯(lián)合水平。 導(dǎo)尿管脫落防護(hù)措施1 1妥善固定：防移位和滑出，集尿袋的位置必需低于膀胱位置，防過長扭曲、打折，或過度牽拉引起尿道損傷。 2 2做好交接：每班交接引流效果，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)查找原因并做好交接。 3 3病人管理：集尿袋的位置低于膀胱位，勿牽拉管道，不配合者，雙上肢予必要約束。 導(dǎo)尿管脫管的處置： （1 1）安慰患者。 （2 2）通知醫(yī)師。 （3 3）依病情協(xié)助/ /獨(dú)立做好重新置管的準(zhǔn)備。 （4 4）做好相應(yīng)記錄。 分析原因，填寫管道脫落登記表，完善防范措施。 胃管 胃管是腹部外科極為常用的引流管，也是為不能進(jìn)食者供給

15、流質(zhì)飲食,保證病人的營養(yǎng)和治療的需要. 點(diǎn)出返回點(diǎn)出返回 1胃管的分型 2插入胃管的長度 3胃管的留置時(shí)間 4胃管的護(hù)理小技巧 5健康教育 上一頁上一頁胃管的分型1 .橡膠胃管：臨床上基本不用。 2 .一次性硅膠胃管：臨床上鼻飼多采用硅膠胃管留置。 插入胃管的長度 鼻尖至耳垂再至劍突或前額發(fā)際至劍突距離,成人約4555 cm。 胃管的留置時(shí)間長期留置胃管每周更換胃管1次護(hù)理小技巧 留置胃管用于胃腸減壓的護(hù)理 用途 (1 )解除或緩解機(jī)械性腸梗阻所致急性胃腸道擴(kuò)張的癥狀. (2) 緩解腸麻痹或腸痙攣所致的腸梗阻. (3) 消化道及腹部較大的手術(shù)作術(shù)前準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣增加手術(shù)安全. (4 )術(shù)

16、后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，降低壓力減輕腹脹，減少縫線張力和切口疼痛，促進(jìn)切口愈合，并改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)消化道功能恢復(fù)。 (5) 可抽取胃液作胃液分析以協(xié)助診斷疾病. (6 )進(jìn)食毒物時(shí)作洗胃用。 護(hù)理小技巧.留置胃管用于胃腸減壓的護(hù)理 胃腸減壓原理 胃腸減壓是應(yīng)用物理負(fù)壓裝置。胃腸減壓一般負(fù)壓為1215cmH2O。護(hù)理小技巧護(hù)理要點(diǎn): （1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物。如需胃內(nèi)注藥，則注藥后應(yīng)夾管并暫停減壓0.51小時(shí)。 （2）妥善固定：外科手術(shù)后胃腸減壓，胃管一般置于胃腸吻合的遠(yuǎn)端，一旦胃管脫出應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，切勿再次下管。因下管時(shí)可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。 （3）

17、觀察引流液顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時(shí)引流液總量。胃腸手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引出100-300毫升暗紅色或咖啡色胃液屬正?，F(xiàn)象,23天后逐漸減少。如引出鮮紅血液，每小時(shí)100毫升以上，屬活動(dòng)性出血。 護(hù)理小技巧（4）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓，每隔24小時(shí)用生理鹽水35ml沖洗胃管一次。（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染。（6）觀察胃腸減壓后的腸功能恢復(fù)情況,胃管通常在術(shù)后4872小時(shí)，腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣后可拔除胃管。護(hù)理小技巧 3 留置胃管用于鼻飼： A. 鼻飼前應(yīng)先確定胃管在胃內(nèi)，且沒有腹?jié)q、胃儲(chǔ)留之癥狀后。 B. 鼻飼量每次不超過200ml。 C. 鼻飼溫度適宜以38-40左右為

18、宜。D.鼻飼開始時(shí)量易少，待病人適應(yīng)后逐漸加量并準(zhǔn)確記錄鼻飼量。 護(hù)理小技巧 鼻飼最常見并發(fā)癥:誤吸 常見原因 嘔吐 護(hù)理要點(diǎn): 1 鼻飼時(shí)應(yīng)抬高床頭30度,病情允許時(shí)可采用半臥位，注意鼻飼管及輸注速度，輸注完畢后維持體位30min. 2 密切監(jiān)測胃潴留量，當(dāng)100ml時(shí)，應(yīng)暫停輸入2h。 3 胃管出口作一標(biāo)記，吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量減少刺激。4 如發(fā)生誤吸，應(yīng)立即停止鼻飼,頭部放低偏向一惻，吸除氣道內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止進(jìn)一步返流，造成嚴(yán)重后果。鼻飼管脫落防護(hù)措施 1 1妥善固定：保持固定的有效性，防移位和滑出。 2 2做好交接：每班交接管道位置及引流效果，發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)查找原因，

19、并做好交接。 3 3病人管理：意識(shí)清楚者，說明置管的目的及注意事項(xiàng)，取得病人的配合；置管后勿劇烈活動(dòng)及彎腰頭低位，防導(dǎo)管脫落。健康教育 1.留置胃管的病人口腔清潔由為重要。鼓勵(lì)病人刷牙漱口，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。生活不能自理的病人或昏迷的病人給予口腔護(hù)理。 2 說明置管的目的和意義,取得病人配合. 3 置管后勿劇烈活動(dòng)及彎腰頭低位,防止導(dǎo)管脫落,妥善固定胃管.腦室引流的護(hù)理 經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側(cè)腦室放置引流管將腦脊液引流至體外。 （1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。更換引流袋時(shí)，應(yīng)先夾閉引流管以免管內(nèi)及脊液逆流入腦室，注意保持整個(gè)裝置無菌，必要時(shí)作常規(guī)或細(xì)菌培養(yǎng)。 （2）引流管的位置：引流管開口需高于側(cè)腦

20、室平面10-15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。 （3）搬時(shí)應(yīng)將引流管暫時(shí)夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。腦室引流的護(hù)理 （4）引流速度及量：術(shù)后早期尤應(yīng)注意控制引流速度，若引流過快過多，可引起顱內(nèi)壓驟然降低，導(dǎo)致意外發(fā)生。可通過抬高引流袋的位置，以減慢流速。每日引流量不超過500ml（正常腦脊液每日分泌400-500ml），但顱內(nèi)感染病人因腦脊液分泌增多，引流量可適當(dāng)增加，同時(shí)注意補(bǔ)液，防止水電失衡。腦室引流的護(hù)理 （5）保持引流通暢：引流管內(nèi)不斷有腦脊液流出，管內(nèi)的液面隨病人的呼吸、脈搏等上下波動(dòng)表明引流管通暢。防受壓、扭曲、成角、折疊、脫出。適當(dāng)限制病人頭部活動(dòng)范圍，活動(dòng)和翻身時(shí)避免牽拉引流

21、管。腦室引流的護(hù)理引流管內(nèi)無引流液流出原因： 1）顱內(nèi)壓低于1.18-1.47KPa（120-150 mmH2O），證實(shí)的方法是將引流瓶降低再觀察有無腦脊液流出。 2）引流管放入腦室過深過長，在腦室盤曲成角，請醫(yī)師對照X片。 3）管口吸附于腦室壁，可將引留管輕輕旋轉(zhuǎn)。 4）若懷疑引流管被小凝血塊或挫碎的腦組織阻塞，可在嚴(yán)格消毒管口后，用無菌注射器輕輕向外抽吸，切不可注入生理鹽水沖洗，以免管內(nèi)阻塞物被沖至腦室系統(tǒng)狹窄處，引起日后腦脊液循環(huán)受阻。 5）必要時(shí)更換引流管。腦室引流的護(hù)理 （6）拔管：開顱術(shù)后腦室引流管一般放置3-4日，此時(shí)腦水腫期已過，顱內(nèi)壓開始逐漸降低。拔管前一天應(yīng)試行抬高引流瓶或

22、夾閉引流管24小時(shí)，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內(nèi)壓再次升高的表現(xiàn)。若病人出現(xiàn)頭痛，嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)立即放流瓶或開放夾閉引流管，并告知醫(yī)生。拔管時(shí)應(yīng)先夾閉引流管，以免管內(nèi)液體逆流入腦室引起感染。拔管后切口處若有腦脊液漏出，也應(yīng)告知醫(yī)生妥善處理，以免引起顱內(nèi)感染。腦室引流管脫落防護(hù)措施 1 1做好標(biāo)記，防止移位和滑出。保持通暢，切不可將其折曲或壓于患者頭下。 2 2做好交接：每班應(yīng)檢查管道的位置，并做好交接。 3 3病人管理：意識(shí)清醒者做好解釋工作，以取得患者的配合。對意識(shí)不清、躁動(dòng)者應(yīng)以肢體約束或遵囑予鎮(zhèn)靜藥。腦室引流管脫管的處置： （1 1）安慰患者，妥善做好局部保護(hù)。 （2 2

23、）迅速通知醫(yī)師。 （3 3）做好創(chuàng)新置管的各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。 （4 4）做好監(jiān)護(hù)及記錄。 （5 5）分析原因，填寫管道脫落登記表，完善防范措施。中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理 中心靜脈導(dǎo)管頭位于上腔靜脈、下腔靜脈或右心房。常用的為頸部靜脈穿刺。一、特點(diǎn) 1、液體易輸注，可快速輸液輸血。 2、刺激性藥液對血管壁不造成損害， 避免反復(fù)穿刺的痛苦。 3、可監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），及時(shí)調(diào)節(jié)輸液量和速度，了解心臟功能。二、護(hù)理（一）預(yù)防局部感染 美國疾病控制中心（CPC）將中心靜脈導(dǎo)管的局部感染定義為導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、流膿、面積在2平方cm內(nèi)。 1、插管部位用透氣性好的棉質(zhì)敷料或紗布覆蓋，不能涂抗生素軟膏。 2、

24、一般每周更換敷料2次，如敷料潮濕、松動(dòng)被污染時(shí)應(yīng)立即更換，出汗多的患者要勤更換。 3、嚴(yán)格消毒穿刺部位周圍皮膚，范圍直徑7-8cm，消毒后自然曬干，撕下舊的敷貼方向應(yīng)逆管。 4、防管脫落，換藥時(shí)注意局部皮膚及縫線情況。 5、肝素帽每周至少更換1次，輸液器、測壓管每日更換1次。 6、 如患者穿刺部位有炎癥或患者有原因不明的發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 護(hù)理方法（二）.保持導(dǎo)管通暢 在輸注酸性、堿性藥物之間應(yīng)用生理鹽水沖管； 先輸乳劑，后輸非乳劑； 輸注刺激性藥物及黏附性強(qiáng)的藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管； 使用三通管時(shí)必須熟悉操作，以免血液回流引起導(dǎo)管阻塞； 患者如能起床，要注意抬高輸液瓶，防止回血阻塞導(dǎo)管

25、； 每次測量中心靜脈壓的時(shí)間不宜過長； 一般不通過導(dǎo)管進(jìn)行抽血，以免影響化驗(yàn)數(shù)據(jù)正確性和引起導(dǎo)管阻塞，抽血后必須用肝素鹽水立即沖洗導(dǎo)管。（三）.加強(qiáng)巡視，輸液速度應(yīng)在控制中，銜接牢固，及時(shí)換瓶，每天輸液后用肝素鹽水正壓封管。（四）.脫管護(hù)理：按壓局部防血腫，安慰患者，通知醫(yī)生。（五）拔管護(hù)理：無須輸液、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管敗血癥時(shí)拔管。方法為消毒局部皮膚、拆線，然后拔管，按壓時(shí)間35分鐘，固定好敷貼。 （六）健康教育：1、導(dǎo)管名稱和置管的目的。2、防止導(dǎo)管脫落、折斷、堵塞的方法及敷料情況等注意事項(xiàng)。3、帶管回家的患者，每2天肝素鹽水沖管和更換敷貼一次。（七）并發(fā)癥及護(hù)理 1、感染 嚴(yán)格無菌技術(shù)進(jìn)行換藥，觀察穿刺點(diǎn)皮膚情況及體溫。如出現(xiàn)不明原因發(fā)熱達(dá)39以上，懷疑導(dǎo)管敗血癥應(yīng)在無菌技術(shù)下拔管并留取末段1-3cm作細(xì)菌培養(yǎng)。 2、誤傷動(dòng)脈 一旦發(fā)生應(yīng)按壓止血，不急于再穿刺，如病情嚴(yán)重緊急搶救。 3、氣胸 觀察呼吸情況，氧飽和度。必要時(shí)給氧氣吸入，報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。中心靜脈導(dǎo)管脫落防護(hù)措施及脫管處置 1妥善固定：使用無菌敷貼妥善固定，防移位和滑出，三通接頭使用螺旋