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農(nóng)村幸福院等級(jí)評(píng)定申請(qǐng)表申請(qǐng)單位申請(qǐng)等級(jí) 填報(bào)日期一、基本情況幸福院名稱(chēng)運(yùn)營(yíng)方名稱(chēng)地址市縣/區(qū)鎮(zhèn)/街村/居聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)電子郵箱二、運(yùn)行情況運(yùn)行方式村委會(huì)運(yùn)營(yíng) 口專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)托管運(yùn)營(yíng) 口其他投入運(yùn)行時(shí)間年 月日建筑面積2m日間照料床位張居住床位張?jiān)戮?wù)天數(shù)天日均服務(wù)人數(shù)人從業(yè)人員 管理人員人 口服務(wù)人員人 口醫(yī)務(wù)人員人 志愿服務(wù)人員人三、服務(wù)項(xiàng)目1. 文化娛樂(lè)服務(wù)棋牌類(lèi)活動(dòng)口書(shū)刊閱讀活動(dòng)口觀看影視活動(dòng)口計(jì)劃性團(tuán)體娛樂(lè)活動(dòng) 口健身活動(dòng)口其他2. 日間照料服務(wù)膳食服務(wù)口午間休息服務(wù)口其他3. 居住服務(wù)膳食服務(wù)口清潔衛(wèi)生服務(wù)口洗浴服務(wù)口其他4. 健康服務(wù)基礎(chǔ)測(cè)量（體溫、血壓、脈搏等）口保健服務(wù) 口其他5. 精神慰藉服務(wù)言語(yǔ)溝通口親情陪伴口情緒疏導(dǎo)口其他6. 其他服務(wù)

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