醫(yī)院院感管理工作手冊

1、醫(yī)院感染管理工作手冊 年度科室* 醫(yī)院院感科編印?醫(yī)院感染管理手冊? 使用說明 根據(jù)?醫(yī) 院感染管理方法?的有關(guān)規(guī)定， 為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理， 有 效預(yù)防和控 制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療平安， 使臨床各科室的 醫(yī)院感染 管理標(biāo)準(zhǔn)化，我們特制定了? * 醫(yī)院感染管理手冊?。 要求每一位 醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理方法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、 科室感染管理小組名 單、本年度科室院感工作方案和開展工作記錄、 科室感染病例登記表、 多 重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測記錄空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、 使 用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露銳器 傷

2、記錄等。要求各科室做到：1、? 本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)， 各項內(nèi)容必須如 實 填寫，字跡清楚。2、? 本手冊應(yīng)由監(jiān)控小組長科主任或護(hù)士長妥善保管，不得讓無 關(guān)人員隨意翻閱3、？院感科工作人員將定期對科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進(jìn)行考核標(biāo) 準(zhǔn)附后，考核結(jié)果與績效工資掛鉤，對于存在問題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會議上有記錄，并提出整改措施。4、？如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、？本手冊按年度編印，每 冊。每科室 冊，每年初更換新冊， 年時交回舊冊，有院感科集中保管備查。目錄臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)5頁醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)6頁醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)7頁醫(yī)務(wù)人員在

3、醫(yī)院感染管理中的職頁頁責(zé)科室醫(yī)院感染管理小組成員89科醫(yī)院感染管理小組年度工作計頁劃劃月份監(jiān)測登記表1011頁1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄12頁2月份監(jiān)測登記表13頁2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄14頁3月份監(jiān)測登記表15頁3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄16頁一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄17頁一季度醫(yī)院感染管理活動記錄18頁19頁一季度醫(yī)院感染病例登記表20頁一季度抗生素使用登記表21頁一季度職業(yè)暴露登記表22頁4月份監(jiān)測登記表23頁4月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄24頁5月份監(jiān)測登記表25頁5月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄26頁6月份監(jiān)測登記表27頁6月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄28頁二季度醫(yī)院感染

4、培訓(xùn)記錄29頁二季度醫(yī)院感染管理活動記錄30頁31頁二季度醫(yī)院感染病例登記表32頁二季度抗生素使用登記表33頁二季度職業(yè)暴露登記表34頁7月份監(jiān)測登記表35頁7月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記r36頁錄月份監(jiān)測登記表37頁8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記38頁錄月份監(jiān)測登記表39頁9月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記40頁錄季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄41頁三季度醫(yī)院感染管理活動記錄42頁43頁三季度醫(yī)院感染病例登記表44頁三季度抗生素使用登記表45頁三季度職業(yè)暴露登記表46頁10月份監(jiān)測登記表47頁10月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記48頁錄月份監(jiān)測登記表49頁11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記50頁錄12月份監(jiān)測登記表51頁

5、12月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記52頁四季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄53頁四季度醫(yī)院感染管理活動記錄54頁55頁四季度醫(yī)院感染病例登記表56頁四季度抗生素使用登記表57頁四季度職業(yè)暴露登記表58頁上半年紫外燈管監(jiān)測記錄59頁下半年紫外燈管監(jiān)測記錄60頁本年度醫(yī)院感染病例匯總表61頁多重耐藥菌感染病例登記表62頁醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié)63頁監(jiān)測報告單粘貼處： 64、 65、66 頁醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn) 67 、 68 頁臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點，制定管理 制度，并組織實施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低

6、本科室醫(yī)院感染發(fā) 病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。五、催促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護(hù)，并 按 要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。六、做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。七、有針對性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、配合院感科對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生 學(xué) 監(jiān)測，做好登記。九、按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會議。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項工作， 保證醫(yī)院感染預(yù)

7、防和控制制度貫徹落實。二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個 人 防護(hù)。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院 感 染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時催促主管醫(yī)生填報登記卡，在24 小時內(nèi)上報 醫(yī)院感染管理科，同時催促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助 調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極進(jìn)行落實。七、負(fù)責(zé)組織對本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)

8、病原學(xué)檢驗及藥敏試驗結(jié)果對 感 染病人合理用藥醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹 落實。二、負(fù)責(zé)催促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。四、催促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個人防護(hù)及醫(yī)療廢物平安管理等項 工作。五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作， 不合格者予以 反應(yīng)。六、對住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識的指導(dǎo)和宣教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1. 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2. 掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)

9、用原那么，做到合理使用。3. 掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4. 參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。5. 掌握自我防護(hù)知識正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。6. 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑， 控 制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感 染管 理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按?傳染病防治法?的規(guī)定報告預(yù)防保健 科。本科室醫(yī)院感染管理小組成員組長：副組長：監(jiān)控醫(yī)生：監(jiān)控護(hù)士 ：科醫(yī)院感染管理小組年度工作方案科主任:1月份監(jiān)測登記表監(jiān)測 內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢空氣消毒效 果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人 員手的 監(jiān)測物品環(huán) 境外表 消

10、毒效 果監(jiān)測消毒 液、無 菌物品 滅菌效 果監(jiān)測說明：川類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣W 500cfu/m3,物體外表W 10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手W10cfu/cm2。使用中消毒液W100cfu/ml,無菌器 械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W 200cfu/g,致病菌不得檢出。1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄扣分得分存在問題:科主任；護(hù)士長:2月份監(jiān)測登記表監(jiān)測 內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢空氣消 毒效果 監(jiān)測醫(yī)護(hù)人 員手的監(jiān)測物品 環(huán)境 外表 消毒 效果 監(jiān)測消毒 液、無 菌物品

11、 滅菌效 果監(jiān)測說明：川類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空 氣W 500cfu/m3,物體外表W 10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手W 10cfu/cm2。使用中消毒液W 100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜w 20cfu/g、接觸皮膚V 200cfu/g, 致病菌不得檢出。2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題：院感科簽名日期 整改措施及落實情況：科主任；護(hù)士長：3月份監(jiān)測登記表監(jiān)測 內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢空氣消 毒效果 監(jiān)測醫(yī)護(hù)人 員手的監(jiān)測物品環(huán) 境外表 消毒效 果監(jiān)測消毒 液、無

12、 菌物品滅菌效 果監(jiān)測說明：川類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病 房等空 氣w 500cfu/m3,物體外表W 10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手W 10cfu/cm2 。 使用中消毒液W 100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W 200cfu/g,致病菌不得檢出。3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題：整改措施及落實情況：院感科簽名日期科主任；護(hù)士長:一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：一季度醫(yī)院感染管理活動記錄時間：地點：主持人：記錄人參會人簽名：會議主題

13、:會議內(nèi)容:一季度醫(yī)院感染病例登記表編 號住院號姓名入院日 期感染日 期入院診斷感染部 位病原體是否報 告123456789101112131415161718本月出院人數(shù)感染率：(V 10)本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率： (1.5 )一季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均一季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告本季度合計例4月份監(jiān)測登記表監(jiān)測 內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢空氣消毒效 果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人 員手的監(jiān)測物品環(huán) 境外表 消毒效 果監(jiān)測消毒 液、無 菌物品 火菌效 果監(jiān)測說明：川類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、

14、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣w 500cfu/m3,物體外表W 10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手W 10cfu/cm2 。 使用中消毒液W 100cfu/ml,無 菌器 械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚w 200cfu/g,致病菌不得檢出。4月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題:院感科簽名日期整改措施及落實情況:科主任：護(hù)士長:5月份監(jiān)測登記表監(jiān)測 內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢空氣 消毒 效果 監(jiān)測醫(yī)護(hù) 人員 手的 監(jiān)測物品 環(huán)境 外表 消毒 效果 監(jiān)測消毒 液、無 菌物品 滅菌效 果監(jiān)測說明:川類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)

15、科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空 氣w 500cfu/m3,物體外表W 10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手W 10cfu/cm2。使用中消毒液W 100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W 20cfu/g、接觸皮膚W 200cfu/g, 致病菌不得檢出。5月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題：整改措施及落實情況：院感科簽名日期科主任：護(hù)士長:6月份監(jiān)測登記表監(jiān)測 內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢空氣消 毒效果 監(jiān)測醫(yī)護(hù)人 員手的監(jiān)測物品環(huán) 境外表 消毒效 果監(jiān)測消毒 液、無 菌物品 滅菌效 果監(jiān)測說明:川類環(huán)境：兒科病房

16、、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病 房等空 氣w 500cfu/m3,物體外表W 10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手W 10cfu/cm2 。 使用中消毒液W 100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚W 200cfu/g,致病菌不得檢出。6月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題：整改措施及落實情況：院感科簽名日期科主任：護(hù)士長：二季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：二季度醫(yī)院感染管理活動記錄時間：地點：主持人：記錄人參會人簽名：會議主題：會議內(nèi)容:二季度醫(yī)院感染病例登記表編號住院號

17、姓名入院日 期感染日 期入院診斷感染部 位病原體是否報 告123456789101112131415161718本月出院人數(shù)感染率：(v 10)本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率： (1.5 )季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告本季平均二季度職業(yè)暴露登記本季度合計例7月份監(jiān)測登記表監(jiān)測 內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢空氣消 毒效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人 員手的監(jiān)測物品環(huán) 境外表消毒 效果 監(jiān)測消毒 液、無 菌物品 滅菌效 果監(jiān)測說明：川類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病氣w 500cfu

18、/m3,物體外表W 10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手W 10cfu/cm2 。 使用中消毒液W 100cfu/ml,無 菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜w20cfu/g、接觸皮膚w 200cfu/g,致病菌不得檢出。7月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扌口分存在問題：院感科簽名日期整改措施及落實情況：科主任：護(hù)士長:8月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi) 容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢空氣消 毒效果 監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手 的監(jiān)測物品環(huán) 境外表 消毒效 果監(jiān)測消毒 液、無 菌物品 滅菌效 果監(jiān)測說明：川類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病氣w 500cf

19、u/m3,物體外表W 10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手W 10cfu/cm2 。 使用中消毒液W 100cfu/ml,無 菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜w20cfu/g、接觸皮膚w 200cfu/g,致病菌不得檢出。8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題：整改措施及落實情況：院感科簽名日期科主任；9月份監(jiān)測登記表護(hù)士長：監(jiān)測 內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢空氣消 毒效果 監(jiān)測醫(yī)護(hù)人 員手的監(jiān)測物品環(huán) 境外表 消毒效 果監(jiān)測消毒 液、無 菌物品 滅菌效 果監(jiān)測說明:川類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣w 50

20、0cfu/m3,物體外表W 10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手W 10cfu/cm2 。 使用中消毒液W100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜w20cfu/g、接觸皮膚w 200cfu/g,致病菌9月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核 記錄存在問題:科主任；護(hù)士長：三季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點：主講人:參加者:培訓(xùn)內(nèi)容：季度醫(yī)院感染管理活動記錄時間：地點：主持人：記錄人參會人簽名：會議主題: 會議內(nèi)容:三季度醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓名入院日 期感染日 期入院診斷感染部 位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院人數(shù)感染率：

21、(v 10)本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率： (1.5 )三季度抗生素使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率7月8月9月本季平均三季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告本季度合計例10月份監(jiān)測登記表監(jiān)測 內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢空氣消 毒效果 監(jiān)測醫(yī)護(hù)人 員手的 監(jiān)測物品環(huán) 境外表 消毒效果監(jiān) 測消毒 液、無 菌物品 滅菌效 果監(jiān)測說明:川類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病氣w 500cfu/m3,物體外表W 10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手W 10cfu/cm2 。 使用中消毒液W 100cfu/ml,無 菌器

22、械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W20cfu/g、接觸皮膚w 200cfu/g,致病菌不得檢出。10月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題：院感科簽名日期 整改措施及落實情況:科主任；護(hù)士長：11月份監(jiān)測登記表監(jiān)測 內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢空氣消 毒效果 監(jiān)測醫(yī)護(hù)人 員手的監(jiān)測物品環(huán) 境外表 消毒效 果監(jiān)測消毒 液、無 菌物品 滅菌效 果監(jiān)測說明:川類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病氣W 500cfu/m3,物體外表W 10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手W 10cfu/cm2。使用中消毒液W 100cfu/ml,無 菌

23、器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜W 20cfu/g、接觸皮膚W 200cfu/g, 致病菌不得檢出。11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分扣分存在問題：院感科簽名日期整改措施及落實情況：科主任；護(hù)士長：12月份監(jiān)測登記表監(jiān)測 內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù)檢空氣消毒效 果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人 員手的 監(jiān)測物品環(huán) 境外表 消毒效 果監(jiān)測消毒 液、無 菌物品 滅菌效 果監(jiān)測說明：川類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣w 500cfu/m3,物體外表W 10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人員手W10cfu/cm2 。使用中消毒液W100cfu/ml

24、,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜w20cfu/g、接觸皮膚w 200cfu/g,致病菌不得檢出。12月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄存在問題：院感科簽名日期 整改措施及落實情況: 科主任；護(hù)士長：四季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期：地點：主講人：參加者：培訓(xùn)內(nèi)容：四季度醫(yī)院感染管理活動記錄時間：地點：主持人：記錄人參會人簽名：會議主題：會議內(nèi)容：四季度醫(yī)院感染病例登記表編號住院號姓名入院日 期感染日 期入院診斷感染部 位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院人數(shù)感染率：(V 10)本月無菌手術(shù)數(shù)：無菌手術(shù)感染率： (1.5 )四季度抗生素

25、使用登記表月份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率10月11月12月本季平均四季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告本季度合計例上半年紫外燈管監(jiān)測記錄日期科室燈管編號監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測人紫外線燈管照射強(qiáng)度70uW / cm2每半年檢測一次，低于者應(yīng)隨時更換。下半年紫外燈管監(jiān)測記錄日期科室燈管編號監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測人紫外線燈管照射強(qiáng)度70uW / cm2每半年檢測一次，低于者應(yīng)隨時更換本年度醫(yī)院感染病例匯總表月份感染 人數(shù)出院人 數(shù)感染 率細(xì)菌培 養(yǎng)率無菌手 術(shù)感染 率月份感染人 數(shù)出院人 數(shù)感染率細(xì)菌培 養(yǎng)率無菌 手 術(shù)感染 率172839410511612多重耐藥菌感染病例登記表編號姓名

26、住院號臨床診斷檢出 標(biāo)本病原體抗生素耐藥 情況主治醫(yī) 師備注：多重耐藥菌包括： MRSA、VRE、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯、 ESBLs MDRABPDRAB及耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié)科主任：監(jiān)測報告單粘貼處：監(jiān)測報告單粘貼處：監(jiān)測報告單粘貼處：臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)科室時間：總分：100分得分：工程檢查標(biāo)準(zhǔn)分值考核細(xì)那么扣 分1.組織與制度建設(shè)：1.1科室醫(yī)院感染管理小組1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)5分查看資料組織、制度、職責(zé)不健全每項扣1分，一1.3科室醫(yī)院感染管理制度少一人次扣1分，制1.4參加院感知識培訓(xùn)人數(shù)2/3未答復(fù)扣1分，

27、不度1.5醫(yī)院感染控制根本知識掌握情況完整0.5分建2.建立完善的科室院感管理文檔：未建文檔本不得設(shè)52.1醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件、分分，文件、報告等10分2.2消毒效果檢測報告整潔、齊全資料不全扣3分，2.3疋期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改良措施，缺一項扣1分有記錄未完成扣3分2.4醫(yī)院感染手冊完成情況嚴(yán)格執(zhí)行無菌原那么與操作規(guī)程：20實地查看1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非 無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識清楚， 無菌包枯燥、外觀清潔，標(biāo)識清楚，分類放置，無過期分一項不合要求扣 2分二2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)翻開在24小時內(nèi)使用，無在容器外注明開啟時間，消毒

28、液現(xiàn)用現(xiàn)配菌3.無菌持物鉗及容器枯燥使用，每4小時更換一次，注原那么明開啟時間4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過 2小20時；分無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間5.酒精、碘酒碘伏等消毒劑嚴(yán)格注明開啟時間，瓶 蓋嚴(yán)密6.進(jìn)入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療室處理 無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩7. 進(jìn)行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套8. 火菌器械及物品由消毒供給中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗火菌9. 一次性物品不得重復(fù)使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng) 一購入，科室不得自行購入10. 一次性火菌物品存放在清潔枯燥的區(qū)域，已去除外 包裝的火菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中三消毒隔 離20分嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：1. 治療室、換藥室等每日紫外線消毒 1次，記錄標(biāo)準(zhǔn)； 紫外線燈管清潔，每兩周用酒精擦拭并記錄2. 各消毒液濃度符合要求，按時監(jiān)測有記錄3. 治療室的治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人 一針一管一帶一洗手4. 查房、換藥一病人一洗手雙手無可見污染時用速干 手消毒劑5. 連續(xù)使用呼吸機(jī)時，濕化液用無菌蒸餾水每日更換， 其螺紋管、濕化槽等每周更 2換、消毒2次6. 呼吸機(jī)螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、 氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、